Об утверждении административного регламента администрации Нельканского сельского поселения Аяно-Майского муниципального района Хабаровского края по предоставлению муниципальной услуги «Предоставлен...



АДМИНИСТРАЦИЯ

НЕЛЬКАНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ АЯНО-МАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

29.10.2020 № 38

с. Нелькан

Об утверждении административного регламента администрации Нельканского сельского поселения Аяно-Майского муниципального района Хабаровского края по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление мест захоронения (подзахоронения) на муниципальном кладбище»

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», администрация Нельканского сельского поселения Аяно-Майского муниципального района Хабаровского края

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление мест захоронения (подзахоронения) на муниципальном кладбище».

2. Опубликовать настоящее постановление в Информационном сборнике муниципальных правовых актов Нельканского сельского поселения и разместить на официальном сайте администрации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава Нельканского

сельского поселения

Н.В. Петухова

УТВЕРЖДЁН

постановлением администрации

Нельканского сельского поселения

Аяно-Майского муниципального района

Хабаровского края

от 29.10.2020 №38

Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Предоставление мест захоронения (подзахоронения) на муниципальном кладбище»

1. Общие положения

1.1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Предоставление мест захоронения на муниципальном кладбище» (далее-административный регламент) разработан в целях повышения качества исполнения и доступности результата предоставления муниципальной услуги, создания комфортных условий для потребителей муниципальной услуги, определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных процедур) при оказании муниципальной услуги.

Основные понятия, используемые в административном регламенте:

- муниципальная услуга - предоставляемая органом местного самоуправления сельского поселения деятельность по реализации функций органа местного самоуправления, которая осуществляется по запросам заявителей в пределах полномочий органа, предоставляющего муниципальные услуги, по решению вопросов местного значения, установленных в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

- специалист администрации сельского поселения - муниципальный служащий, исполняющий административные действия при предоставлении муниципальной услуги;

- заявитель - физическое или юридическое лицо (за исключением государственных органов и их территориальных органов, органов государственных внебюджетных фондов и их территориальных органов, органов местного самоуправления) либо их уполномоченные представители, обратившиеся в администрацию поселения с запросом о предоставлении муниципальной услуги, выраженным в устной, письменной или электронной форме;

- административная процедура - установленная административным регламентом последовательность действий органов администрации сельского поселения, должностных лиц при предоставлении муниципальной услуги;

- административное действие - предусмотренное административной процедурой конкретное действие администрации сельского поселения, должностного лица при предоставлении муниципальной услуги;

1.2. Право на получение муниципальной услуги имеют граждане, принявшие на себя обязательства по захоронению, при условии, что:

- умерший на момент смерти был постоянно зарегистрирован на территории сельского поселения;

- родственники умершего гражданина уже захоронены на кладбище сельского поселения.

1.3. Порядок информирования о муниципальной услуге

1.3.1. Сведения о месте нахождения, графике работы администрации сельского поселения:

Место нахождения администрации Нельканского сельского поселения Аяно-Майского муниципального района Хабаровского края:

Хабаровский край, Аяно-Майский район, село Нелькан, ул. Советская, 9 «а».

Почтовый адрес: 682573, Хабаровский край, Аяно-Майский район, село Нелькан, ул. Советская, 9 «а».

Адрес электронной почты: admsekretar@mail.ru

Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: https://nelkanamr.khabkrai.ru/ (далее – сайт администрации).

График работы: Понедельник - четверг с 09.00 до 17.15, пятница – с 9.00 до 17.00, перерыв с 13.00 до 14.00, выходные – суббота, воскресенье.

Справочные телефоны: 8(42147)22480; 8(42147)22151

В случае изменения режима работы администрации сельского поселения, может быть установлен иной режим приёма граждан.

2. Стандарт предоставления муниципальной услуги

2.1. Наименование муниципальной услуги:

- Предоставление мест захоронения (подзахоронения) на муниципальном кладбище.

2.2. Муниципальную услугу предоставляет администрация сельского поселения.

2.3. Результатом предоставления муниципальной услуги является получение разрешения на захоронение или мотивированный отказ.

2.4. Срок предоставления муниципальной услуги.

Муниципальная услуга предоставляется в день обращения заявителя - физического лица, принявшего на себя обязательства по захоронению умершего.

2.5. Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии с:

- Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

- Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

- Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»;

- Указом Президента Российской Федерации от 29.06.1996 № 1001 «О гарантиях прав граждан на предоставление услуг по погребению умерших»;

- Санитарными правилами и нормами 2.1.1279-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству и содержанию кладбищ, зданий и сооружений похоронного назначения», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.04.2003;

- Санитарными правилами и нормами 42-128-4690-88 «Санитарные правила содержания территории населённых мест»;

- Уставом Нельканского сельского поселения Аяно-Майского муниципального района Хабаровского края.

2.6. Основанием для предоставления муниципальной услуги является поступившее в администрацию обращение гражданина, либо его представителя, с надлежащим образом оформленной доверенностью, а также письменное или устное обращение гражданина, либо его представителя с просьбой о личном приёме.

2.6.1. Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявитель должен при себе иметь подлинник такого документа для сверки);

- медицинское заключение о смерти или свидетельство о смерти, выданное органами ЗАГС (копия и подлинник для сверки);

- копии документов, подтверждающих наличие родственных или супружеских отношений между умершим и ранее умершим, захороненным на родственном захоронении (с приложением подлинника для сверки);

- письменное согласие лица, на которого зарегистрировано родственное захоронение, в случае, если лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего, не является лицом, на которое зарегистрировано данное родственное захоронение.

2.7. Перечень оснований для отказа в приёме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:

Основания для отказа в приёме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, отсутствуют.

2.8. Перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги:

- заявитель является недееспособным лицом;

- в предоставленных заявителем документах обнаружены недостоверные данные;

- заявитель не представил документы, указанные в пункте 2.6 настоящего Регламента;

- в обращении заявителя не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

- в обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи (обращение остаётся без ответа по существу поставленных в нём вопросов, при этом гражданину, направившему обращение, сообщается о недопустимости злоупотребления правом);

- текст обращения не поддаётся прочтению (ответ на обращение не даётся, оно не подлежит направлению на рассмотрение, о чём сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению);

2.9. Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении услуги - 30 мин.

2.11. Максимальный срок ожидания в очереди при получении результата предоставления муниципальной услуги - 30 мин.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга.

Помещения, в которых предоставляется муниципальная услуга, должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, быть оборудованы противопожарной системой. Помещения обозначаются соответствующими табличками с указанием номера кабинета.

Для ожидания приёма заявителям отводятся места, оснащенные стульями и столами для оформления документов.

Места информирования, предназначенные для ознакомления заявителей с информационными материалами, оборудуются:

- информационными стендами, на которых размещается визуальная и текстовая информация;

- стульями и столами для оформления документов.

К информационным стендам должна быть обеспечена возможность свободного доступа граждан.

На информационных стендах, а также на официальном сайте в сети Интернет размещается следующая обязательная информация:

- блок-схема предоставления муниципальной услуги (приложение № 1 к настоящему регламенту);

- перечень документов, необходимых для получения муниципальной услуги;

- образцы оформления заявления, необходимые для предоставления муниципальной услуги и требования к ним.

2.13. Информирование заявителей о порядке предоставления муниципальной услуги проводится в форме:

- индивидуального устного информирования;

- письменного информирования;

- публичного информирования.

Индивидуальное устное информирование о порядке предоставления муниципальной услуги обеспечивается специалистами администрации сельского поселения, осуществляющими предоставление муниципальной услуги лично либо по телефону.

Заявитель имеет право на получение сведений о стадии прохождения его обращения.

При информировании заявителя о порядке предоставления муниципальной услуги специалист администрации сельского поселения сообщает информацию по следующим вопросам:

- категории заявителей, имеющих право на получение муниципальной услуги;

- перечень документов, требуемых от заявителя, необходимых для получения муниципальной услуги;

- требования к заверению документов и сведений;

- входящие номера, под которыми зарегистрированы в системе делопроизводства заявления и прилагающиеся к ним материалы;

- необходимость предоставления дополнительных документов и сведений.

Специалист администрации сельского поселения, осуществляющий индивидуальное устное информирование о порядке предоставления муниципальной услуги, должен принять все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы.

Индивидуальное письменное информирование о порядке предоставления муниципальной услуги при письменном обращении гражданина в администрацию сельского поселения, осуществляется путем направления ответов почтовым отправлением и (или) электронной почтой.

При индивидуальном письменном информировании ответ направляется заявителю в течение 30 дней со дня регистрации обращения.

2.14. Получателями муниципальной услуги являются физические лица.

2.15. Иные требования и особенности предоставления муниципальных услуг.

При ответах на обращения специалисты администрации сельского поселения подробно и в вежливой (корректной) форме информируют заявителей по интересующим их вопросам. Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании органа местного самоуправления, в который позвонил гражданин, фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности специалиста администрации сельского поселения, принявшего телефонный звонок.

Специалисты администрации сельского поселения осуществляют информирование по телефону обратившихся граждан не более десяти минут с начала разговора.

При невозможности специалистом администрации сельского поселения, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы, телефонный звонок должен быть переадресован специалисту администрации сельского поселения, обладающему информацией по поставленному вопросу, или обратившемуся гражданину должен быть сообщен номер телефона, по которому можно получить необходимую информацию.

Информирование о ходе предоставления муниципальной услуги осуществляется специалистами администрации сельского поселения посредством использования почтовой и телефонной связи по адресу, указанному в заявлении.

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме

3.1. Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие действия:

- приём и регистрация заявлений о предоставлении места для захоронений (далее-заявлений) и требуемых документов от заявителей;

- подготовка и выдача заявителям разрешений на захоронение, родственное захоронение;

- подготовка и выдача заявителем разрешений на подзахоронение;

- регистрация захоронений в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом);

- выдача справок о производственных захоронениях - или об их отсутствии на кладбищах Нельканского сельского поселения.

3.3. Приём и регистрация заявлений.

Обращение осуществляется в форме заявления установленной формы (приложения № 2,3,4). К заявлению, в обязательном порядке, прилагаются копии необходимых документов, указанных в настоящем Регламенте (с приложением подлинников для сверки).

Основанием для начала административного действия по приёму и регистрации заявления является предоставление в администрацию заявления лично заявителем или его представителем.

Ответственным за приём и регистрацию заявления в администрации поступившего лично от заявителей, а также по почте, по электронной почте, является специалист администрации, ответственный за приём и регистрацию документов.

Специалист администрации, ответственный за приём и регистрацию документов:

- принимает и регистрирует заявление с прилагаемыми документами с проставлением на заявлении номера и даты входящего документа;

- на втором экземпляре заявления ставит отметку о входящем номере и дате приёма документов и передаёт заявителю;

- направляет зарегистрированное обращение главе Нельканского сельского поселения для определения ответственного специалиста администрации.

Результатом исполнения административного действия является регистрация заявления с приложенными документами.

3.4. Подготовка и выдача заявителем решений о предоставлении мест для захоронений.

3.4.1. Основанием для начала процедуры подготовки решений о предоставлении мест для захоронений является получение ответственным специалистом администрации пакета принятых документов. Специалист администрации, ответственный за подготовку решений о предоставлении места для захоронения, справок о захоронениях устанавливает предмет заявления, личность заявителя и проверяет его полномочия, проверяет наличие всех необходимых документов (при отсутствии полного перечня пакета документов предлагает заявителю его дополнить). Далее специалист администрации оформляет решение о предоставлении места для захоронения либо мотивированный отказ.

3.4.2. Глава Нельканского сельского поселения рассматривает поступившие документы и подписывает решение о предоставлении места для захоронения, справку, либо мотивированный отказ.

3.4.3. Решение о предоставлении места для захоронения (кроме случаев предоставления мест для семейного (родового) захоронения под будущее погребение) выдаётся заявителю на руки на личном приёме в день обращения заявителя (при этом заявитель расписывается в получении ответа и приложенных документов на втором экземпляре).

3.5. Регистрация захоронений в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом).

3.5.1. Ответственный специалист администрации регистрирует каждое захоронение, произведённое на территории муниципальных кладбищ в Книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом) в установленном законодательством порядке.

3.6. Посдледовательность административных процедур при предоставлении муниципальной услуги (приложение № 1 к настоящему административному регламенту, блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении муниципальной услуги).

4. Формы контроля за исполнением административного регламента

4.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением положений настоящего регламента, а также за принятием решений специалиста администрации сельского поселения осуществляется главой сельского поселения.

4.2. Контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги осуществляется путём проведения плановых и внеплановых проверок.

4.3. Плановые проверки полноты и качества предоставления муниципальной услуги осуществляется путём проведения анализа годовых отчётов. Периодичность проведения плановых проверок - один раз в год.

4.4. Внеплановые проверки за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги осуществляется по результатам текущего контроля за предоставлением муниципальной услуги.

Основанием проведения внеплановой проверки являются жалобы и предложения, поступающие в администрацию сельского поселения.

4.5. Результаты проверок оформляются справкой, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

4.6. Должностное лицо администрации сельского поселения несёт ответственность за соблюдение требований настоящего регламента, за осуществляемые действия (бездействия) и принимает решения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) должностного лица, муниципального служащего, предоставляющих муниципальную услугу

5.1. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования действий (бездействия) должностного лица, а также принимаемого им решения при предоставлении муниципальной услуги.

5.2. Предметом досудебного обжалования действий (бездействия) должностного лица администрации сельского поселения могут являться нарушения положений настоящего регламента.

5.3. Заявители имеют право обжаловать действия (бездействия) должностного лица, муниципального служащего и принятые ими в ходе предоставления муниципальной услуги решения.

5.4. Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является направление заявителем письменной жалобы на действия (бездействия) должностного лица, муниципального служащего главе сельского поселения.

5.5. Заявитель в своей письменной жалобе в обязательном порядке указывает:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

контактный телефон и почтовый адрес для направления ответа на жалобу;

изложение сути жалобы;

личную подпись и дату.

В случае необходимости заявитель, в подтверждение своих доводов, прилагает к письменной жалобе документы и материалы либо их копии.

Заявитель может получить в администрации сельского поселения информацию и документы, необходимые для обоснования письменной жалобы.

5.6. Ответ на жалобу подписывается главой сельского поселения.

5.7. Ответ на жалобу, поступившую в администрацию сельского поселения, направляется по почтовому адресу, указанному в обращении.

5.8. Письменная жалоба, поступившая в администрацию сельского поселения, рассматривается в течение 15 дней со дня регистрации жалобы.

5.9. Ответ на жалобу не даётся в случае, если в письменной жалобе не указаны фамилия инициатора жалобы и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ.

5.10. Если текст жалобы не поддаётся прочтению, а фамилия и почтовый адрес заявителя поддаются прочтению, то об этом сообщается направившему жалобу заявителю.

5.11.В случае, если в жалобе содержаться нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы имуществу, жизни, здоровью должностных лиц, а также членов их семей, администрация сельского поселения вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нём вопросов и сообщить заявителю о недопустимости злоупотребления правом.

5.12. Если в жалобе заявителя содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу ранее направляемой в администрацию сельского поселения жалобы, и при этом в повторной жалобе не приводятся новые доводы и обстоятельства, то глава сельского поселения вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу. Заявитель, направивший обращение, уведомляется о принятом решении.

5.13. Результатом досудебного (внесудебного) обжалования является рассмотрение всех поставленных в жалобе вопросов, принятие мер и направление письменных ответов по существу поставленных в жалобах вопросов.

Приложение № 1

к административному регламенту

Блок- схема

предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на захоронение на кладбище сельского поселения»

1. Приём документов на выдачу разрешения на захоронение умершего

2. Регистрация заявления с приложением документов

3. Рассмотрение предоставленных документов на предмет полноты и достоверности сведений о заявителе

«При отрицательном ответе, происходит возвращение документов заявителю для пополнения, исправления, правильности заполнения и т.п.»

«При положительном ответе», следующее:

4. Подготовка разрешения на захоронение умершего

5. Выдача разрешения на захоронение умершего

- С помощью средств почтовой связи (при наличии соответствующего указания заявителя)

- Либо – лично заявителю по его обращению.

Приложение № 2

к административному регламенту

В администрацию Нельканского сельского поселения

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ОДИНОЧНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ

От кого____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), реквизиты документа удостоверяющего личность, место жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона, наименование специализированной службы в сфере погребения и похоронного

____________________________________________________________________________

дела, место нахождения, телефон.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего____________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения_________________ Дата смерти_____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать куда, на какое кладбище)

____________________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку, исполнение и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

«______»_____________20___г. Подпись______________

_______________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее при наличии)

____________________

Приложение № 3

к административному регламенту

В администрацию Нельканского сельского поселения

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ЗАХОРОНЕНИЯ

От кого____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), реквизиты документа удостоверяющего личность, место жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона, наименование специализированной службы в сфере погребения и похоронного

__________________________________________________________________________

дела, место нахождения, телефон.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения_________________ Дата смерти_____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать куда, на какое кладбище)

____________________________________________________________________________

где ранее захоронен мой умерший родственник в ____________году__________________

____________________________________________________________________________

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

в___________________ на участке № ____________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование кладбища)

На могиле имеется ___________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью___________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество (при наличии)

За правильность сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку, исполнение и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

«______»_____________20___г. Подпись______________

_______________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее при наличии)

Приложение № 4

к административному регламенту

В администрацию Нельканского сельского поселения

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ПОДЗАХОРОНЕНИЯ

От кого____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), реквизиты документа удостоверяющего личность, место жительства,

___________________________________________________________________________

номер телефона, наименование специализированной службы в сфере погребения и похоронного

____________________________________________________________________________

дела, место нахождения, телефон.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу предоставить место для родственного под захоронения умершего____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения_________________ Дата смерти___________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать куда, на какое кладбище)

____________________________________________________________________________

где ранее захоронен мой умерший родственник в ____________году__________________

____________________________________________________________________________

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

в___________________ на участке № ___________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование кладбища)

На могиле имеется ___________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью__________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За правильность сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку, исполнение и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

«______»_____________20___г. Подпись______________

_______________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее при наличии)

Приложение № 5

к административному регламенту

Форма разрешения на захоронение, родственное захоронение, родственное под- захоронение

РАЗРЕШЕНИЕ

НА ЗАХОРОНЕНИЕ, РОДСТВЕННОЕ ЗАХОРОНЕНИЕ, РОДСТВЕННОЕ ПОДЗАХОРОНЕНИЕ

Разрешить захоронение (новое захоронение), родственное захоронение, родственное подзахоронение умершего___________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________________

Дата смерти__________________________ на кладбище______________________________

в квартале № ____________, сектор № ______, на участке № ________________________

____________________________________________________________________________

(дата и время захоронения)

Ф.И.О. (последнее при наличии лица, ответственного за захоронение_________________

____________________________________________________________________________

«______»_____________20___г. Подпись______________

_______________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее при наличии)