ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ

27 декабря 2016 № 706

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в редакции приказов Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 декабря 2017 года № 561; от 29 августа 2018 года № 263, от 30 июля 2020 года № 324)

В соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых в процессе лицензирования отдельных видов деятельности:

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение 1);

1.2. опись документов (сведений) для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение 2);

1.3. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение 3);

1.4. опись документов (сведений) для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение 4);

1.5. заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5);

1.6. опись документов (сведений) для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 6);

1.7. заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 7);

1.8. опись документов (сведений) для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 8);

1.9. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 9);

1.10. опись документов (сведений) для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 10);

1.11. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 11);

1.12. опись документов (сведений) для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 12);

1.13. выписку из реестра лицензий на осуществление соответствующего вида деятельности о конкретном лицензиате (приложение 13);

1.14. заявление о прекращении действия лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности (приложение 14);

1.15. заявление о предоставлении дубликата (или копии) лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности (приложение 15);

1.16. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии (лицензиатом) на осуществление соответствующего вида деятельности (приложение 16);

1.17. уведомление о возврате заявления о предоставлении (или о переоформлении) лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение 17);

1.18. уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности (приложение 18);

1.19. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление соответствующего вида деятельности (приложение 19).

2. Начальнику отдела лицензирования Минздрава Алтайского края (Лазарев В.С.) организовать работу в соответствии с настоящим приказом.

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 декабря 2017 года № 561)

3. Признать утратившими силу следующие приказы Главного управления:

от 19.11.2012 № 1023 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности»;

от 18.11.2014 № 835 «О внесении изменений в приказ Главного управления от 19.11.2012 № 1023» (в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 декабря 2017 года № 561);

от 20.08.2015 № 554 «О внесении изменений в приказ Главного управления от 19.11.2012 № 1023» (в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 декабря 2017 года № 561);

от 17.10.2016 № 596 «О внесении изменений в приказ Главного управления от 19.11.2012 № 1023» (в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 20 декабря 2017 года № 561).

4. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2017.

5. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник Главного управления И.В.ДОЛГОВА

Приложение 1

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________________ от________________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

______________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: ________________________

Номер записи аккредитации: _____________

Дата аккредитации: _________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

____________________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _________________

Адрес: _______________________________

_____________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ________________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

___________________________________

Дата государственной регистрации права:

_________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: ________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _________________

Номер ________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется),
в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ____________________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20___ г. ________________

подпись

МП (в случае, если имеется)

ПРИЛОЖЕНИЕ

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности*

№ п/п

Наименование медицинского изделия
(оборудования, аппарата, прибора, инструмента)
(перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

*на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г. ________________

подпись

МП (в случае, если имеется)

(приложение 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 июля 2020 года № 324)

Приложение 2

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________,

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о предоставлении лицензии

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

6

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)

Документы сдал соискатель лицензии

(представитель соискателя лицензии по доверенности от «____» ________ 20____г. №____):

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

_________________________

(подпись)

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудника отдела лицензирования)

_____________________

(подпись)

Дата приема «____» ________ 20____г.

МП

Копию описи получил:

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

______________________

(подпись)

Дата получения «____» ________ 20____г.

(приложение 2 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 июля 2020 года № 324)

Приложение 3

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от ______________

                (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

регистрационный N ______________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                                                          (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица или  имени, фамилии и (в случае, если  имеется) отчества индивидуального предпринимателя

__ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__ с   изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__ с   прекращением    деятельности  по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением  выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

__ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

__ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии

__ с истечением  срока действия лицензии по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________________

Перечень работ (услуг): ______________________

6

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________

Перечень работ (услуг): ______________________

7

Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________________

Перечень работ (услуг): ______________________

Дата прекращения деятельности: ____________

8

ОГРН

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: __________________

10

ИНН

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ______________

12

ГРН

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

13

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

Выдан: __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: __________________

14

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности. но не указанные в лицензии)

Сведения представлены в лицензионном деле

15

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

(заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному а лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Выдан: __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: ________________

Дата государственной регистрации права: ______________

16

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Выдан: ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________

Номер: _____________________

17

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

См. приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

18

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата: ______________

Номер: _____________

19

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: _______________________

Адрес электронной почты: __________________

20

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления)

__ в форме электронного документа

К    заявлению   прилагаются документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

  имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_____________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

  имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20____                           _______________

                                                         подпись

                                 МП (в случае, если имеется)

* на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица

(приложение 3 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 4

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________, (наименование лицензиата) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о переоформлении лицензии

3

Оригинал действующей лицензии

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, Сооружениях и (или) помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемой вид деятельности, но не указанные в лицензии)!

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)^ необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

6

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)I

7

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но неуказанные в лицензии)

8

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии), копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения Заявленных работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Документы сдал лицензиат (представитель лицензиата по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)

(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

Копию описи получил:

Дата приема: "__" ______ 20___ г

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

МП

__________________________

(подпись)

Дата получения: "__" ______ 20___ г

(приложение 4 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 5

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________________ от_____________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

_____________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________

Номер записи аккредитации: ____________

Дата аккредитации: ________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_____________________________________

Вид объекта: __________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ________________

Адрес: _______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _______________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________________

Дата государственной регистрации права: _________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _______________________

Номер: ________________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер: ___________________

Дата: _____________________

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ______________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

__________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г. ___________________

подпись

МП (в случае, если имеется)

(приложение 5 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 июля 2020 года № 324)

Приложение 6

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________, (наименование соискателя лицензии) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о предоставлении лицензии

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключение." медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

5

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

6

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

7

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании:а части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

8

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Документы сдал соискатель лицензии (представитель соискателя лицензии по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)

(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

Копию описи получил:

Дата приема: "__" ______ 20___ г

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

МП

__________________________

(подпись)

Дата получения: "__" ______ 20___ г

(приложение 6 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 7

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-02-___________________ от _____________

                                                                            (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N _____________________ от "__" ____________ 20__ г.

предоставленной ____________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с изменением наименования юридического  лица или имени, фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

__ с изменением   реквизитов   документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

__ с   изменением    места    нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением  выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид

деятельности

__ с намерением     лицензиата     осуществлять    лицензируемый вид

деятельности по адресу места  его осуществления, не   указанному   в

лицензии

__ с намерением   лицензиата   выполнять   работы, оказывать услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в

лицензии

__ с истечением срока   действия лицензии по основаниям, указанным в

части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, неуказанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________

Вид объекта: ___________________________

Перечень работ (услуг): ___________________

6

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________

Перечень работ (услуг): _______________________________________

7

Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________________

Перечень работ (услуг): _______________________________________

Дата прекращения деятельности:__________

8

ОГРН

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: _______________________________

Дата внесения сведений: __________________

10

ИНН

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: _________________________________

(наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет:

12

ГРН

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя: изменении реквизитов документа. удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

13

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени. фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

Выдан: ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________________

14

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления. не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Сведения представлены в лицензионном деле

15

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления. зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________________

Дата государственной регистрации права: ____________________________________

16

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан:______________________________

(наименование органа, выдавшего документ) Дата: _______________________________

Номер: _________________________

17

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата: _______________________________

Номер: _________________________

18

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: __________________________

Адрес электронной почты: ________________

19

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления)

__ в форме электронного документа

К   заявлению   прилагаются  документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица или индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20___ г.                           ________________

                                                       подпись

                   МП (в случае, если имеется)

(приложение 7 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 8

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________________, (наименование лицензиата) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о переоформлении лицензии

3

Оригинал действующей лицензии

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве Собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования, соответствующих установленным требованиям (если оборудование, предназначено для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) - сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

6

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, либо для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

7

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в) части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, неуказанному в лицензии - для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

8

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии; копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, либо для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Документы сдал лицензиат (представитель лицензиата по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)

(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

Копию описи получил:

Дата приема: "__" ______ 20___ г

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

МП

__________________________

(подпись)

Дата получения: "__" ______ 20___ г

(приложение 8 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 9

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-03-______________________ от_____________

(заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

_____________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________

Номер записи аккредитации: ____________

Дата аккредитации: ________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_____________________________________

Вид объекта: __________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ________________

Адрес: _______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _______________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________________

Дата государственной регистрации права: _________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _______________________

Номер: ________________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер: ___________________

Дата: _____________________

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ______________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

__________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г. ___________________

подпись

МП (в случае, если имеется)

(приложение 9 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 30 июля 2020 года № 324)

Приложение 10

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________, (наименование соискателе лицензии) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о предоставлении лицензии

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация

6

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров

7

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставит^ по собственной инициативе копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии; копии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации; о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал соискатель лицензии (представитель соискателя лицензии по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)

(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

Копию описи получил:

Дата приема: "__" ______ 20___ г

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

МП

__________________________

(подпись)

Дата получения: "__" ______ 20___ г

(приложение 10 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 11

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Регистрационный номер: ЛО-22-03-________________ от ________________

                                                                           (заполняется Минздравом Алтайского края)

                      В Министерство здравоохранения Алтайского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N ___________ лицензии от "__" ___________ 20 __ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с изменением наименования юридического лица

__ с изменением места нахождения юридического лица

__ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

__ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ,  оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

__ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый  вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

__ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии

__ с истечением срока действия лицензии по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________

Перечень работ (услуг): _____________________________________

6

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________

Перечень работ (услуг): _____________________________________

7

Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _____________________________________

Перечень работ (услуг): _____________________________________

Дата прекращения деятельности: _____________________________________

8

ОГРН

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан: _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _____________________________________

10

ИНН

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ________________

12

ГРН

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)

13

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице В ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица)

Выдан: _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ______________________________

14

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Сведения представлены в лицензионном деле

15

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Выдан: _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _____________________________________

Дата государственной регистрации права: ____________________________________

16

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Выдан: _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: __________

Номер: _____________

17

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата: __________

Номер: ____________

18

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: ____________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

19

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п.4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению   прилагаются    документы согласно описи. Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О.. должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

           право действовать от имени этого юридического лица)

"___"  ________ 20__ г.                           ____________

                                                    подпись

                    МП (в случае, если имеется)

(приложение 11 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 12

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________, (наименование лицензиата) представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о переоформлении лицензии:

3

Оригинал действующей лицензии!

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления; деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

б

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

7

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

8

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

копию заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал лицензиат (представитель лицензиата по доверенности от "__" ______ 20___ г. N _______):

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудник отдела лицензирования)

(Ф.И.О.. должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

Копию описи получил:

Дата приема: "__" ______ 20___ г

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя лицензиата по доверенности)

МП

__________________________

(подпись)

Дата получения: "__" ______ 20___ г

(приложение 12 в редакции приказа Министерства здравоохранения Алтайского края от 29 августа 2018 года № 263)

Приложение 13

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                       Заявителю

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ

    (Минздрав Алтайского края)                         Адрес

пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

______________________ № _______________________

┌                                              ┐

                                  Выписка

из реестра лицензий на осуществление ______________________________________

                                           (указать вид деятельности)

                          о конкретном лицензиате

    1. Наименование лицензирующего органа.

    2.  Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица.

    3.  Фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя.

    4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/государственный   регистрационный   номер   записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя.

    5. Идентификационный номер налогоплательщика.

    6. Адрес места нахождения юридического лица.

    7.   Адреса   мест   осуществления   лицензиатом   лицензируемого  вида

деятельности.

    8.  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

    9. Номер и дата регистрации лицензии.

    10.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении

лицензии.

    11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

    12. Основание и дата прекращения действия лицензии.

Должность                                                        Ф.И.О.

Приложение 14

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                             от ___________________________

                                                 (наименование лицензиата)

                                 Заявление

              о прекращении действия лицензии на осуществление

      _______________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

    Прошу прекратить действие лицензии № ______________ от _______________,

выданной _______________________________________, с ____________________ г.

           (наименование лицензирующего органа)       (дата прекращения)

ОГРН _____________________ ИНН ____________________.

    <*> Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

«___» ______________ 20__ г.                              _________________

                                                               подпись

                                   М.П. (в случае, если имеется)

--------------------------------

<*> Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.

Приложение 15

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                             от ___________________________

                                                 (наименование лицензиата)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дубликата (или копии) лицензии

___________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

             имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

ОГРН ____________________________________ ИНН _____________________________

просит  предоставить дубликат (или копию) лицензии (нужное подчеркнуть)

на осуществление __________________________________________________________

                              (указать вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                       (номер лицензии, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

          (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии: дата ________, номер _______.

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

«____» ___________ 20___ г.                                ________________

                                                                подпись

                                        М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 16

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    Наименование соискателя

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ                           лицензии (лицензиата)

    (Минздрав Алтайского края)

пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031      Адрес

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

______________________ № _______________________

┌                                              ┐

                                Уведомление

   о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления

       отсутствующих документов соискателем лицензии (лицензиатом) на

                               осуществление

            ____________________________________________________

                           (указать вид деятельности)

    В  соответствии  со  ст.  13 (ст. 18) Федерального закона от 04.05.2011

№  99-ФЗ  «О  лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением

Правительства Российской Федерации от ________ № ________ «О лицензировании

______________________________________», указом Губернатора Алтайского края

от    05.12.2016    №    151   «Об   утверждении   положения о Министерстве

здравоохранения  Алтайского  края», в результате рассмотрения Министерством

здравоохранения Алтайского края заявления _________________________________

                                          (наименование соискателя лицензии

                                                     /лицензиата)

о   предоставлении  (или  о   переоформлении)   лицензии  на  осуществление

___________________________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

(регистрационный № __________ от «___» __________ 20__ г.) и  прилагаемых к

нему документов установлено (выбрать нужное):

    <*>   заявление   о  предоставлении  (или  о  переоформлении)  лицензии

оформлено  с  нарушением  требований,  установленных  ст.  13  (или ст. 18)

Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

___________________________________________________________________________

                       (указать выявленные нарушения)

    <*>  документы,  указанные  в  ст.  13 (или ст. 18) Федерального закона

от  04.05.2011  №  99-ФЗ  «О  лицензировании отдельных видов деятельности»,

представлены не в полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

    Министерство здравоохранения Алтайского края уведомляет о необходимости

устранения   в   тридцатидневный   срок   выявленных   нарушений   и  (или)

представления отсутствующих документов.

    В  случае  непредставления  в  тридцатидневный  срок надлежащим образом

оформленного  заявления  о предоставлении (или о переоформлении) лицензии и

(или)  в  полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное

заявление  о  предоставлении  (или переоформлении) лицензии и прилагаемые к

нему документы подлежат возврату.

Должность                                                        Ф.И.О.

Приложение 17

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    Наименование соискателя

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ                           лицензии (лицензиата)

    (Минздрав Алтайского края)

пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031      Адрес

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

______________________ № _______________________

┌                                              ┐

                                Уведомление

  о возврате заявления о предоставлении (или о переоформлении) лицензии на

   осуществление ________________________________________________________

                               (указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии (или

   лицензиатом) в соответствии со ст. 13 (или ст. 18) Федерального закона

    от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

    В  соответствии  со  ст.  13 (ст. 18) Федерального закона от 04.05.2011

№  99-ФЗ  «О  лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением

Правительства Российской Федерации от __________ № _______»О лицензировании

____________________________________»,  указом  Губернатора Алтайского края

от    05.12.2016    №    151   «Об   утверждении   положения о Министерстве

здравоохранения  Алтайского  края»  Министерство здравоохранения Алтайского

края,           рассмотрев           представленные          (направленные)

___________________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

документы (регистрационный № _______________ от «___» __________ 20___ г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставлении (или о переоформлении)

лицензии на осуществление _________________________________________________

                                    (указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов по причине их (выбрать нужное):

    <*>   несоответствия   ст.   13   (или   ст.  18)  Федерального  закона

от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

            (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>   несоответствия   ст.   13   (или   ст.  18)  Федерального  закона

от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

            (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление ____________________________________

                                            (указать вид деятельности)

и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.

Должность                                                        Ф.И.О.

Приложение 18

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    Наименование соискателя

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ                           лицензии (лицензиата)

    (Минздрав Алтайского края)             

пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031      Адрес

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

______________________ № _______________________

┌                                              ┐

                                Уведомление

об отказе в предоставлении (или переоформлении) лицензии на осуществление

      ________________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

    В  соответствии  со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением  Правительства

Российской Федерации от _________________ № _____________ «О лицензировании

___________________________________________», указом Губернатора Алтайского

края   от   05.12.2016   №  151  «Об  утверждении  положения о Министерстве

здравоохранения  Алтайского  края»  Министерство здравоохранения Алтайского

края уведомляет ___________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

об отказе в предоставлении (или в переоформлении) лицензии на осуществление

___________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

    Регистрационный номер заявления (лицензионного дела) _______________ от

«____» _____________ 20___ г.

    Основания  отказа:  статья 14 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности»; несоответствие требованиям

пп._____) п. _____ Положения о лицензировании_____________________________,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от ________

№ _____________ (акт проверки № ________________ от __________________ г.).

Должность                                                        Ф.И.О.

Приложение 19

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 27 декабря 2016 г. № 706

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    Наименование соискателя

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ                           лицензии (лицензиата)

    (Минздрав Алтайского края)

пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031      Адрес

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

______________________ № _______________________

┌                                              ┐

                                Уведомление

              о прекращении действия лицензии на осуществление

              ________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от ____________ № __________________ «О лицензировании

________________________________»,   указом   Губернатора  Алтайского  края

от    05.12.2016    №    151   «Об   утверждении   положения о Министерстве

здравоохранения  Алтайского  края»,  приказом  Министерства здравоохранения

Алтайского  края от «___» ___________ 20__ г. № ___ и на основании (выбрать

нужное):

    <*> заявления лицензиата от «____» ___________ 20__ г. (регистрационный

№ ___ от «___» ______________ 20__ г.);

    <*> вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии

от __________________ № _______________;

    <*>  получения  сведений  от федерального органа исполнительной власти,

осуществляющего    государственную    регистрацию    юридических    лиц   и

индивидуальных  предпринимателей,  о дате внесения в соответствующий единый

государственный  реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

или  о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя;

    прекратить с «____» ______________________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление __________________________________ № ______ от _____________,

                  (указать вид деятельности)

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование     юридического     лица    (или    Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________________

адрес  места  нахождения  юридического  лица  (или  адрес  места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________

Адрес(а) места осуществления деятельности:

___________________________________________________________________________

Должность                                                        Ф.И.О.