О внесении изменений в приказ Главного управления от 19 ноября 2012 года № 1023



Опубликовано: «Официальный интернет-портал правовой информации» (www

Документ признан утратившим силу на основании приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 № 706.

Опубликовано: «Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 18 октября 2016 года

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ

от 17 октября 2016 года № 596

О внесении изменений в приказ Главного управления

от 19 ноября 2012 года № 1023

В соответствии с федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" приказываю:

Внести в приказ Главного управления от 19 ноября 2012 года № 1023 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности" (в редакции от 18 ноября 2014 года № 835, от 20 августа 2015 года № 554) следующие изменения:

в подпунктах 1.3, 1.4, 1.9, 1.10, 1.13, 1.14 слова "документа, подтверждающего наличие" исключить;

приложения 1 - 4, 7 - 14, 27 изложить в редакции согласно приложениям 1 - 13 к настоящему приказу;

приложения 5 - 6, 15 - 18, 25 - 26, 28 - 29 признать утратившими силу.

Начальник Главного управления И.В.ДОЛГОВА

Приложение 1

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 года № 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-01- ___________________ от _______________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________________

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________________

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений ___________

Адрес ____________________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет __________

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Номер ____________________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Номер ____________________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата _________________

Номер ________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты __________________________________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

__ <*> на бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20__ г.                             _________________

                                                               подпись

                                             М.П. (в случае, если имеется)

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Реквизиты документов,

   содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий

     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                    выполнения заявленных работ (услуг)

______________________________________________________________________

               Указывается адрес осуществления деятельности <*>

N п/п

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Год выпуска

Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

--------------------------------

<*> Таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                                 _________________

                                                                подпись

                                              М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 2

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 года № 596

                        Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________,

                                       (наименование соискателя лицензии)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для предоставления лицензии   на   осуществление   медицинской  деятельности  (за  исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о предоставлении лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Документы сдал соискатель лицензии            Документы принял:

(представитель соискателя лицензии            ________________________________

по доверенности от                                               (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                     отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                                                                   М.П.

Копию описи получил соискатель лицензии:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

Ф.И.О. представителя соискателя лицензии

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 3

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 года № 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-01- ___________________ от _______________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

__ <*> изменением  наименования   юридического   лица или  имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

__ <*>   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность индивидуального предпринимателя;

__ <*> изменением  места нахождения  юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя;

__ <*>  изменением    адресов   мест   осуществления    лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или   индивидуальным   предпринимателем (без

фактического изменения места осуществления);

__ <*> прекращением   деятельности по одному  адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

__ <*> прекращением   выполнения   перечня   выполняемых работ, оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

__ <*> намерением   лицензиата  осуществлять   медицинскую  деятельность по

адресу, не указанному в лицензии;

__ <*> намерением  лицензиата  выполнять  новые   работы,  оказывать  новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

__ <*>  истечением  срока   действия  лицензии  (лицензий)  по  основаниям,

указанным  в  части 4 статьи 22  Федерального закона от  04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________________

6.

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________________

7.

Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________________

Дата прекращения деятельности:

__________________________________

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений____________

10.

ИНН

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет__________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет__________

14.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Сведения представлены в лицензионном деле

15.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Номер ____________________________

16.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Номер ____________________________

17.

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

См. приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии

18.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата __________________

Номер ________________

19.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

20.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

__ <*> на бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                          _________________

                                                       подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

                           Реквизиты документов,

   содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий

     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                    выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

               Указывается адрес осуществления деятельности <*>

N п/п

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Год выпуска

Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

--------------------------------

<*> Таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                            _________________

                                                          подпись

                                         М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 4

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 года № 596

                        Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________________,

                                           (наименование лицензиата)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и

фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для переоформления лицензии   на   осуществление   медицинской  деятельности  (за  исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о переоформлении лицензии

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

5.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

<*> копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

<*> копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

--------------------------------

<*> Предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.

Документы сдал лицензиат                              Документы принял:

(представитель лицензиата                            ________________________________

по доверенности от                                                 (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                        отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил лицензиат:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

     Ф.И.О. представителя лицензиата

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 5

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-02- ___________________ от ______________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Вид объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), выполняемые на объекте

5.1.

Для аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей

__ <*> Аптека готовых лекарственных форм

__ <*> Аптечный пункт

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Аптека производственная

__ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

__ <*> Аптечный киоск

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

5.2.

Для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

__ <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__ <*> Амбулатория

__ <*> Фельдшерско-акушерский пункт

__ <*> Фельдшерский пункт

__ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

__ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан_________________

     (орган, выдавший

         документ)

Дата внесения сведений

______________________

Адрес_________________

______________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан_________________

     (орган, выдавший

         документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

     (орган, выдавший

         документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

     (орган, выдавший

         документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан_________________

     (орган, выдавший

         документ)

Дата _________________

Номер ________________

______________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата _________________ Номер________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты _____________________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

__ <*> на бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                          _________________

                                                       подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 6

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

                        Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________,

                                         (наименование соискателя лицензии)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о предоставлении лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

5.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

6.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

7.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

8.

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Документы сдал соискатель лицензии            Документы принял:

(представитель соискателя лицензии             ________________________________

по доверенности от                                              (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                             отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил соискатель лицензии:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

Ф.И.О. представителя соискателя лицензии

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 7

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-02- ___________________ от ______________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> изменением   наименования юридического  лица или  имени,  фамилии и

(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*>  изменением   реквизитов   документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места нахождения  юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя;

___ <*>  изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности  юридическим лицом  или  индивидуальным  предпринимателем (без

фактического изменения места осуществления);

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ <*> прекращением  деятельности  по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

___ <*> прекращением  выполнения  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

___ <*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии;

___ <*> намерением  лицензиата   выполнять  новые  работы,  оказывать новые

услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

___ <*> истечением   срока   действия  лицензии  (лицензий)  по основаниям, указанным в части 4  статьи  22  Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п

Наименование сведений

Сведения лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_______________________________

Вид объекта: __________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

6.

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

________________________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

7.

Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

________________________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

Дата прекращения деятельности:

________________________________

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений _________

10.

ИНН

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет ________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений _________

14.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Сведения представлены в лицензионном деле

15.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата ___________________________

Номер __________________________

16.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата ___________________________

Номер __________________________

17.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата _________________

Номер ________________

18.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

19.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

__ <*> на бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                          _________________

                                                       подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 8

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

                        Опись документов (сведений)

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат_______________________________,

                                              (наименование лицензиата)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о переоформлении лицензии

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования, соответствующих установленным требованиям (если оборудование, предназначено для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) - сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

6.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, либо для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

7.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, - для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

8.

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил либо для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Документы сдал лицензиат                              Документы принял:

(представитель лицензиата                             ________________________________

по доверенности от                                            (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                     отдела лицензирования)

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил лицензиат:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

     Ф.И.О. представителя лицензиата

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 9

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-04- ___________________ от ______________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (внесенных в Список I / Список II

/ Список III) (нужное подчеркнуть)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (с указанием почтового индекса) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_________________________________

Перечень работ (услуг):

_________________________________

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений __________

Адрес ___________________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет _________

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата _________________

Номер ________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата _________________

Номер ________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан __________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата _________________

Номер ________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата _________________

Номер ________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты _______________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

___ <*> на бумажном носителе лично

___ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

___ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                          _________________

                                                       подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 10

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

                        Опись документов (сведений)

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________,

                                         (наименование соискателя лицензии)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для предоставления лицензии  на  осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о предоставлении лицензии

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)

6.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и их прекурсоров

7.

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и их прекурсоров, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8.

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9.

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копии заключений органов внутренних дел: об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации;

о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал соискатель лицензии           Документы принял:

(представитель соискателя лицензии             ________________________________

по доверенности от                                                 (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                           отдела лицензирования)

_______________________________________             ____________________

   (Ф.И.О., должность руководителя                                             (подпись)

           юридического лица

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил соискатель лицензии:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

Ф.И.О. представителя соискателя лицензии

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 11

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

    Регистрационный номер: ЛО-22-04- ____________________ от_____________

                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Главное управление Алтайского

                                            края по здравоохранению и

                                            фармацевтической деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I - III)

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ______________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ <*> изменением наименования юридического лица;

___ <*> изменением места нахождения юридического лица;

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места осуществления);

___ <*> прекращением  деятельности по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

___ <*> прекращением  выполнения  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

___ <*> намерением  лицензиата  осуществлять оборот  наркотических средств, психотропных  веществ  и их  прекурсоров,  культивирование  наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;

___ <*> намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

___ <*> истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий)   по  основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального  закона  от  04.05.2011 N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_________________________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

6.

Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

______________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________

7.

Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

______________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________

Дата прекращения деятельности:

______________________________

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений __________

10.

ИНН

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет__________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений __________

14.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

Сведения представлены в лицензионном деле

15.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата ______________________

Номер _____________________

16.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Выдан ___________________________

      (орган, выдавший документ)

Дата ______________________

Номер _____________________

17.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата __________________

Номер ________________

18.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

19.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

__ <*> бумажном носителе лично

__ <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ <*> в форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.

______________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                          _________________

                                                       подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)

Приложение 12

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ______________________________,

(наименование лицензиата)

представил  в  Главное  управление  Алтайского  края  по  здравоохранению и

фармацевтической  деятельности  нижеследующие  документы для переоформления

лицензии   на   осуществление  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)

2.

Заявление о переоформлении лицензии

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

7.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и их прекурсоров (предоставляются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

8.

Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

копию заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Документы сдал лицензиат                              Документы принял:

(представитель лицензиата                            ________________________________

по доверенности от                                                 (Ф.И.О., должность сотрудника

"__" _______ 20__ г. N ___):                                             отдела лицензирования)

_______________________________________          ____________________

   (Ф.И.О., должность руководителя                                           (подпись)

           юридического лица

_______________________________________     Дата приема "__" ______ 20__ г.

                (подпись)

                                            М.П.

Копию описи получил лицензиат:

_______________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя

           юридического лица/

     Ф.И.О. представителя лицензиата

             по доверенности)

       ______________________

             (подпись)

Дата получения "____" ________ 20____ г.

Приложение 13

к Приказу

Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 17 октября 2016 г. N 596

          АДМИНИСТРАЦИЯ                                                               Заявителю

                 АЛТАЙСКОГО КРАЯ

               ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

       АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

        И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

       e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

____________________ N __________________________

┌                                               ┐

                                  Выписка

из реестра лицензий на осуществление ___________________________________

                                          (указать вид деятельности)

                          о конкретном лицензиате

    1. Наименование лицензирующего органа.

    2.  Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

    3.  Фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.

    4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный   регистрационный   номер   записи  о  государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

    5. Идентификационный номер налогоплательщика.

    6. Адрес места нахождения юридического лица.

    7.   Адреса   мест   осуществления   лицензиатом   лицензируемого  вида деятельности.

    8.  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

    9. Номер и дата регистрации лицензии.

    10.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении лицензии.

    11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

    12. Основание и дата прекращения действия лицензии.

Заместитель начальника Главного управления                                                  Ф.И.О.