О мерах по первичной и вторичной профилактике фетоплацентарной недостаточности



Документ утратил силу на основании приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 5 июня 2014 года № 506, приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 21 апреля 2015 года № 339.

АМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ

7 апреля 2011 года № 138

О мерах по первичной и вторичной профилактике фетоплацентарной недостаточности             

Охрана здоровья матери и ребенка   возведены в ранг национальной политики современной России. Между здоровьем матери и ребенка существует неразрывная связь, именно здоровье женщин рассматривают как условие, определяющее здоровье детей и будущее  страны.

Современная  акушерская  наука  и  практика  свидетельствуют об определяющей  роли  плаценты  в исходе  беременности для  матери  и  новорожденного.   Этот  провизорный  орган, отвечающий  за развитие плода при  сохранении гомеостаза  матери, формируется  в  ранние  сроки беременности и его  качество определяется  индивидуальным  состоянием  соматического и репродуктивного здоровья женщины. 

В Алтайском крае младенческая смертность и заболеваемость новорожденных превышают общероссийские показатели. В их структуре  лидирующие позиции занимают отдельные состояния перинатального периода, в генезе которых лежит фетоплацентарная недостаточность, профилактика и эффективное лечение которой возможно только на этапе подготовки к беременности или ее ранних сроках.

Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии № 1 Алтайского государственного медицинского университета О.В. Ремневой и С.Д. Яворской под руководством  заведующей кафедрой д.м.н.  профессора

Н.И. Фадеевой проведен персонифицированный анализ перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных за три последних года, на основе которого разработан алгоритм первичной и вторичной профилактики фетоплацентарной недостаточности. 

          С целью совершенствования медицинской помощи матери и ребенку в крае, снижения перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных и во исполнение приказа МИнздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года № 808н «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи»  

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1 Рекомендации по консультированию пациенток при планировании

беременности  (приложение №1);

1.2 Технологию оказания медицинской помощи при планировании

беременности (приложение № 2);

1.3 Протокол обследования пациенток при планировании беременности на этапах оказания помощи;

(приложение № 3)

1.4 Порядок  подготовки к беременности здоровых пациенток (Приложение № 4)

1.5  Порядок  обследования и лечения пациенток на прегравидарном этапе  с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий   (приложение № 5)

1.6  Порядок проведения   лечебно-профилактических мероприятий плацентарной недостаточности в первом триместре беременности  (приложение № 6)

2. И.о. председателя комитета по делам здравоохранения администрации г. Барнаула Г.Г. Сильченко, начальнику МУ «Управления здравоохранения администрации г. Бийска» Чуликовой Е.А.,  начальнику МУ «Управления здравоохранением» г. Рубцовска И.М. Абрамовой,   главному врачу  ГУЗ «Краевая клиническая больница» В.А. Вольфу,  главному врачу КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края»  Е.Г.Ершовой,    главным врачам  лечебно-профилактических учреждений края:

2.1 Внедрить консультирование пациенток при планировании беременности, согласно утвержденным рекомендациям; 

2.2 Соблюдать утвержденную технологию оказания медицинской

помощи при планировании беременности и порядки   проведения обследования и лечения пациенток на прегравидарном этапе и в первом триместре беременности;

  3. Контроль за исполнением приказа возложить на   заместителя начальника Главного управления В.М. Ушанову.

Начальник

Главного управления                                                                       В.В. Яковлев

Приложение № 1

Порядок консультирования пациенток при планировании беременности

Цель прегравидарного консультирования

Определение профилактических, диагностических  и лечебных  мероприятий для создания   оптимального  состояния  адаптивно-гомеостатических реакций организма пациентки   к  моменту  наступления  желанной  беременности,  что является  необходимым    условием для оплодотворения, имплантации плодного  яйца и  формирования  полноценной  плаценты.

Работа по консультированию семейных пар по подготовке к беременности должна осуществляться по обращаемости и активному консультированию.

Для осуществления активного консультирования по прегравидарной подготовке пациентки должны быть выделены в группы:  

Имеющие изменения в соматическом статусе (наличие экстрагенитальной патологии);

С нарушением репродуктивной функции;

С нарушением соматического и репродуктивного здоровья;

Желание женщины планировать беременность должно  активно выясняться в ежегодном режиме врачами женской консультации и участковыми терапевтами в процессе диспансерного наблюдения.

При самостоятельном обращении пациенток за медицинской помощью с целью подготовки к беременности, пациентки на основании результатов обследования должны  быть отнесены к выделенным группам или в группу здоровых. 

Принципы консультирования:

1. Консультирование проводится в конфиденциальной обстановке и предполагает доброжелательное общение пациентки и медицинских работников. 

2.  Пациентам предоставляется ясная, простая и легко понятная информация о значении здоровья супругов на этапе наступления  беременности для её  благополучного  исхода для  матери  и плода.

3.    Разъясняется необходимость  проведения исходной  оценки  здоровья доступными, безопасными  и  информативными  методами.

4. Обсуждается  оптимальный возраст супругов для рождения первого ребёнка, обосновывается необходимый  интервал  между  родами с  учётом  исхода  последних,  рекомендуется  безопасная  контрацепция  на  этапе  планирования  беременности. 

5. По результатам обследования супружеской паре в доступной форме разъясняется суть выявленной патологии, ее возможное влияние на развитие и исход беременности, предлагается соответствующая терапия с последующей оценкой ее эффективности.

6. В основе  медицинской помощи по консультированию пациенток с целью прегравидарной подготовки лежит принцип этапности (описан в приложении № 2).

Алгоритм консультирования

1. Тщательный  сбор  соматического и  репродуктивного анамнеза, оценка жалоб и гинекологического  статуса. На  основе  полученных   данных  формируется  клинический диагноз, отражающий состояние соматического и  репродуктивного  здоровья  пациентки. По  диагнозу  назначаются     обследования и  консультации  смежных  специалистов, с учетом этапности оказания помощи.

2. На основе результатов    обследования   и заключений  узких  специалистов проводится  окончательная  оценка  состояния  соматического  и репродуктивного здоровья  пациентки  и составляется  план  профилактических и лечебных  мероприятий  по прегравидарной  подготовке с определением предполагаемого срока наступления запланированной  беременности.

3. Диспансерное наблюдение беременных осуществляется  в   группах риска  по профилю заболевания.

Приложение № 2

Технология оказания медицинской помощи  при планировании беременности

Основой технологии оказания помощи является принцип этапности: 

I. Первый этап (первичная медико-санитарная помощь (ЦРБ)) оказывается   помощь пациенткам с:

острыми воспалительными заболеваниями гениталий, патологией шейки матки;

хроническими заболеваниями гениталий в стадии ремиссии;

хроническими очагами инфекции с экстрагенитальной локализацией   (хронический бронхит,  гастрит, тонзиллит, кариес)

группа здоровых пациенток.

II. На  втором  этапе  оказывается   помощь пациенткам с:

1.Экстрагенитальной патологией:

- нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь 1 стадии;

- хронические инфекции мочевых путей в стадии ремиссии (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь);

- патология щитовидной железы без нарушения объема и функции;

- хронические болезни легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма легкой степени);

- хронические заболевания ЖКТ (колит, хронический холецистит, ЖКБ,  гепатиты В,С);

2.  гинекологическими  заболеваниями

- с нарушением течения  пубертатного  периода;

- нарушение  менструальной функции; 

- опухоли и опухолевидные образования гениталий;

- рубцы на матке;

- осложненное течение постабортного и/или послеродового периодов в анамнезе.

III. На  третьем   этапе   оказывается в полном объеме помощь пациенткам с:

1.Экстрагенитальной патологией:

- Сердечно-сосудистые заболевания   с гипертензионным синдромом 2-3 степени, врожденные и приобретенные пороки сердца, состояние после хирургического вмешательства на сердце, нарушения ритма и проводимости, все формы кардиомиопатий с явлениями сердечной недостаточности, наследственные и врожденные заболевания сердечно-сосудистой системы,   болезни миокарда;

- тромбозы и ТЭЛА в анамнезе;

-хронические болезни легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма средней и тяжелой степени, операции на легких в анамнезе, туберкулез);

- болезни ЖКТ (варикозная болезнь вен пищевода, панкреатиты, циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

- эндокринопатии (сахарный диабет, патология щитовидной железы с нарушением функции и/или объемными образованиями);

- аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматизм, гломерулонефрит, тиреоидит);

- болезни нервной системы (эпилепсия,  миастения, рассеянный склероз, последствия нейроинфекций и травм нервной системы, остеохондрозы с грыжей диска);

-  болезни крови;

- заболевания надпочечников;

- онкологические заболевания;

2.  гинекологическими  заболеваниями

- аномалии развития половых органов;

- тяжелые формы эндометриоза;

-миома матки (лечение с помощью эмболизации маточных артерий).

Маршрутизация пациентов для проведения предгравидарной   

Алейская МГЗ:

Г. Алейск

У-Калманский район;

У-Пристанский район;

Чарышский район;

Шипуновский район;

2 этап и 3 этапы  для указанной группы районов – 

КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Барнаульская МГЗ

Завьяловский район;

Калманский район;

Косихинский район;

Краснощековский район;

Мамонтовский район;

Павловский район;

Ребрихинский район;

Романовский район;

Тальменский район;

Топчихинский район;

Троицкий район;

Шелаболихинский район;

Г. Новоалтайск;

ЗАТО «Сибирский»

2 этап и 3 этапы для указанной группы районов  -

КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции) или КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края» которые при необходимости направляет пациентов в  ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»; КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер».

Г. Барнаул 1; 2; 3 этапы за счет ЛПУ города.

Бийская МГЗ

Алтайский район;

Бийский район;

Быстроистокский район;

Ельцовский Район;

Зональный район;

Красногорский район;

Петропавловский район;

Смоленский район;

Советский район;

Солонешенский район;

Солтонский район;

Целинный район;

Г. Белокуриха;

2 этап  ГУЗ «Консультативно-диагностический центр г.Бийск»;

Г. Бийск 1-2 этапы в ЛПУ г. Бийска.

3 этап  (для всех ЛПУ МГЗ) КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Заринская МГЗ

Залесовский район;

Заринский район;

Кытмановский район;

Тогульский район;

2 этап МУЗ «Заринская городская больница»

Г. Заринск 1,2 этап в ЛПУ города;

3 этап  (для всех ЛПУ МГЗ) КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Каменская МГЗ

Баевский район;

Крутихинский район;

Панкрушихинский район;

Тюменцевский район;

2 этап МУЗ «Каменская ЦРБ»

Г. Камень-на-Оби 1,2 этап в МУЗ «Каменская ЦРБ»;

3 этап   (для всех ЛПУ МГЗ) КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Рубцовская МГЗ

Волчихинский район;

Егорьевский район;

Змеиногорский район (в том числе г. Змеиногорск);

Курьинский район;

Локтевский район (в. Том числе г. Горняк);

Михайловский район;

Новичихинский район;

Поспелихинский район;

Рубцовский район;

Третьяковский район;

Угловский район;

2 этап  ГУЗ «Консультативно-диагностический центр г.Рубцовска»;

Г.Рубцовск – 1, 2 этапы в ЛПУ города.

3 этап    (для всех ЛПУ МГЗ) КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Славгородская МГЗ

Бурлинский район,

Ключевской район;

Кулундинский район;

Немецкий национальный район;

Родинский район;

Суетский район;

Табунский район;

Хабарский район ;

Г. Яровое

2 этап   МУЗ «Славгородская ЦРБ»;

Славгородский район и г. Славгород Б 1, 2 этап в ЛПУ города.

Благовещенский район 1, 2 этапы в МУЗ «Благовещенская ЦРБ».

3 этап    (для всех ЛПУ МГЗ) КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (краевой центр сохранения и восстановления репродуктивной функции), который при необходимости направляет пациентов в  КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»,  КГУЗ «Краевой кардиологический диспансер», ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Приложение № 3

Протокол обследования пациенток при планировании беременности на этапах оказания помощи

I уровень (первичная  помощь)

Сбор анамнестических данных:

-  перинатальный  анамнез (родилась с  каким  весом,  в  каком  сроке, в  которых  родах, особенности  течения  беременности  и  родов матери); 

-  наследственная  отягощенность по нарушениям репродуктивной функции, артериальной  гипертензии, инфарктам,  инсультам,  сахарному  диабету, онкологии (здоровье родителей и прародителей);

- заболевания и оперативные  вмешательства,  перенесённые  в детстве;

- течение  пубертата (становление  менструальной  функции, особенности  физического и  полового  развития,  перенесенные  заболевания)

- гинекологический и  акушерский анамнез;

-  наличие  фоновых  соматических  заболеваний в  настоящее время. 

II.  Оценка  социально-бытовых факторов:

  - характер  труда  (домохозяйка, учащаяся, служащая,  рабочая,  др.);            

  - профессиональные  вредности (указать какие);

  - семейное  положение  (в  зарегистрированном  или  гражданском    

    браке, одинокая);

  - табакокурение, алкоголизм, наркомания;

III. Сбор  жалоб.

IV. Общий статус пациентки:

- массо-ростовой коэффициент (дефицит массы тела,  ожирение);

-  особенности  полового    развития  (инфантилизм,  проявления      гиперандрогении);

- оценка показателей гемодинамики (пульс, АД).

V.   Специальное гинекологическое исследование (осмотр шейки в зеркалах    и бимануальное исследование).

VI. Кольпоскопия (по показаниям)

VII. УЗИ гениталий;

VIII.  Лабораторные  методы  обследования:

- микроскопия вагинального мазка на гонококк, трихомонаду,  ключевые клетки, атипические клетки;

- ПЦР- диагностика на хламидии, генитальные микоплазмы (с проведением анализа в диагностических центрах края);

- ИФА- диагностика на вирусы краснухи, ВИЧ, RW (с проведением анализа в диагностических центрах края).

-общий анализ крови; флюорография грудной клетки, ЭКГ, сахар крови.

IX  Обязательные консультации: терапевт, стоматолог, оториноларинголог.

II уровень

1) базовый объем первого уровня

2)  Измерение  базальной  температуры +  УЗИ  на  21-23  день  цикла.

3)  Гормонограмма:  ТТГ,  Т4 свободный, Т3, антитела к  тиреоглобулину  и  микросомальной фракции, пролактин, тестостерон, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон.

4) прием профильного специалиста  и  исследования по экстрагенитальной патологии.

III уровень

Обследование пациентов с учетом репродуктивной и соматической патологии (по протоколу лечебного учреждения)

                                                                                                    Приложение №4

Порядок  подготовки к беременности здоровых пациенток

  Для подготовки к беременности здоровых пациенток   достаточно проведения профилактических и общеукрепляющих мероприятий в течение 2-3 месяцев:

- переход только  на барьерные методы контрацепции до  срока    

  планирования  беременности;

    - устранение вредных привычек;

    - исключение воздействия профессиональных вредностей;

    - нормализация ритма сна и бодрствования (ночной сон – не менее 8 часов);

   - питание  натуральными,  экологически  чистыми продуктами 

   (включение в  диету  большого  количества  овощей  и  фруктов);

   - ангиовит 1т в день 1-2 мес. Или фолиевая кислота 800 мг в сутки в  циклах  планирования  беременности.

                                                                                                Приложение № 5

Порядок обследования и лечения пациенток на прегравидарном этапе  с хроническими воспалительными заболеваниями  гениталий

    Хронические воспалительные заболевания гениталий (в т.ч. медицинские аборты в анамнезе, ношение ВМС, осложненное течение постабортного и/или послеродового периодов).

      Объем специального обследования  на выявление этиологического фактора

- микроскопия вагинального мазка на флору, степень чистоты, гонококк, трихомонаду,  ключевые клетки, кандиды;

- ПЦР- диагностика на хламидии, генитальные микоплазмы, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ;

- ИФА- диагностика на вирусы краснухи, ЦМВ, ВПГ, ТОХО;

- реакция Вассермана, ВИЧ;

- бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.

        Тактика ведения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий складывается из нескольких этапов:

        1 этап -  при обнаружении бактериального агента проводится антибактериальная терапия, эффективная для выявленного возбудителя.   перорально с 1-го по 7-9 день цикла  на фоне системной энзимотерапии.

При наличии вагинитов показана местная санация влагалища с учетом выявленного инфекционного агента с последующим контролем излеченности через 3-4 недели  с исследованием в течение трёх менструальных циклов.   

2 этап - восстановление микроценоза влагалища (бифидумбактерин, вагилак). 

3 этап - после завершения антимикробного лечения целесообразна  иммуномодулирующая терапия (полиоксидоний 6-12 мг в/м № 5-10, деринат 5 мл в/м через 2 дня №5).  

          4 этап (реабилитация) -  курсы метаболической терапии (бион -3, триовит, рибоксин, калия оротат),  биостимуляторы, физиопроцедуры, санаторно-курортное водо-грязелечение (Яровое, Барнаульский, Обь).

                При наличии острой или обострения хронической персистирующей вирусной инфекции (ВПЧ, герпес -  вирусы) лечение следует начинать с курса противовирусной терапии (панавир,  ацикловир, валацикловир). Одновременно проводится иммуно- и интерферонотерапия (виферон по 1 свече ректально №10, генферон, кипферон вагинально) на фоне системной энзимо- и метаболической терапии. При недостаточной эффективности можно использовать ЭЛОК, плазмаферез, озонотерапию.

Планирование и подготовка к беременности проводятся при стойкой и длительной (более 6 мес) ремиссии какой-либо инфекции, а также после ликвидации нарушений репродуктивной системы  с учётом  индивидуального биологического ритма пациентки.                 

                                                                                         Приложение № 6

Порядок проведения   лечебно-профилактических мероприятий плацентарной недостаточности в первом триместре беременности.

I. Лечебно-профилактические мероприятия в первом триместре для всех диспансерных групп беременных должны включать в себя: 

1. Курсы психокоррекции с целью создания позитивного настроя на течение беременности и гармоничные естественные роды, обучения грудному вскармливанию и уходу за новорожденным совместно с медицинскими психологами. В занятиях целесообразно использовать лекции, фитнес для беременных с обучением дыхательной гимнастики, аквааэробику.

2. Прием фолиевой кислоты в дозе 800 мг в сутки до 12-14 недель беременности

3. Прием препаратов йода в дозе 200 мкг/сутки

4. Выведение  беременных  из  вредных условий  труда,  освобождение от  ночных и   сверхурочных работ.

II. Пациенток с соматической  и репродуктивной дисфункцией  желательно освобождать  от  работы  до  9-10  недель беременности (время эмбриогенеза  и  плацентации, когда  плодное  яйцо  наиболее  чувствительно к  повреждающим  факторам).

III. При  отсутствии  прегравидарной  подготовки показано полное  клиническое  и  параклиническое  обследование с  привлечением смежных  специалистов  для уточнения  состояния соматического здоровья беременной с  последующим  лечением  экстрагенитальных  заболеваний,  санации  очагов  инфекций;

IV. При наличии  прегравидарной  подготовки - продолжение лечения фоновых соматических заболеваний с использованием  фитотерапии  и    воздействия  на  ЦНС с  целью  седации  и  нормализации  сна, в т.ч. немедикаментозных  методов (ИРТ,  физиотерапия, психотерапия);

V. У пациенток  с соматической  и репродуктивной дисфункцией  дополнительно показано обследование развернутого гемостаза с консультацией гемостазиолога и функции щитовидной железы  - с консультацией эндокринолога с коррекцией   выявленных  гемостазиологических и/ или  гормональных нарушений;

VI.  При  нарушениях  менструальной  и  репродуктивной  функции в анамнезе, проявлениях  инфантилизма показана терапия гипофункции желтого тела прогестероном  и его  аналогами, а  также по  показаниям (отслойка  хориона,  ретрохориальные  гематомы) назначение  препаратов  хорионического  гонадотропина;

VII. Профилактика  недостаточной  инвазии  трофобласта (привычное невынашивание, высокий  риск развития  гестоза второй  половины беременности) проведением  иммуноцитотерапии  по Говалло.

VIII. Предупреждение  острых и обострений  хронических форм инфекционных заболеваний, как основного фактора риска формирования  эмбриопатий, невынашивания, недонашивания и перинатальных потерь, назначением  неспецифических  иммуномодуляторов и  системной энзимотерапии.

   Клиническое и параклиническое обследование беременных в первом триместре  проводится согласно приказам МЗ РФ № 50 от 10.02.2003. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» и № 808н от 2.10.09. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».  

В первом триместре при  сроке не  ранее  11-14  недель (органогенез  закончен),  согласно приказу №808н показано проведение УЗИ плодного яйца, которое,  при  выполнении  его  по протоколу (Информационное письмо «Технология ультразвукового  обследования беременных женщин»),  способствует диагностике  эмбриопатий  и  некоторых хромосомных  аномалий. Опасно для развития плодного яйца УЗИ, проведённое в сроки ранее указанных в приказе. При необходимости оценки наличия и жизнеспособности плодного яйца у пациенток с проблемной репродукцией показано динамическое определение уровня XГЧ в крови и /или измерение базальной температуры.

    Пренатальная диагностика ВПР организована по двухуровневому принципу. На первом уровне путем массового обследования беременных в женских консультациях (РАРР-А и бета-субъединицы ХГЧ  - в 11-14 недель и  АФП и ХГЧ - в 16-20 недель) формируется группа высокого риска (приказы МЗ РФ №808н и №457 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»).  Они направляются на второй уровень  - в медико-генетические консультации для проведения более углубленного обследования.