Основная информация
| Дата опубликования: | 22 октября 2007г. |
| Номер документа: | 10532 |
| Текущая редакция: | 3 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0703737В0802113
В200703737В201400629
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.12.2007, N 52, СТР. 65
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 23.11.2007 ПОД N 10532
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
22.10.2007 N 3311-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 03.03.2014 N 1271 >
<Изменение:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33; НГР:Р0700091 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В. Юргель
Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
+-+ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
| | по производству медицинской техники
+-+
+-+ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
| | деятельности по производству медицинской техники N ______,
+-+ предоставленной __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица/Фамилия, имя, отчество (в | |
| |случае, если имеется), данные | |
| |документа, удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического лица; | |
| |Место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 5.|Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| |лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 6.|Адреса мест осуществления |1. |
| |деятельности |2. |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |индивидуального предпринимателя), | |
| |Государственный регистрационный номер| |
| |(для юридического лица) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом |______________________|
| |лице в Единый государственный реестр | орган, выдавший |
| |юридических лиц или индивидуальном | документ |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи __________|
| |государственный реестр индивидуальных|Бланк:серия ____ N ___|
| |предпринимателей | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код подразделения, |Код подразделения |
| |адрес налоговой инспекции |______________________|
| |(с указанием почтового индекса) |Адрес налоговой |
| | |инспекции |
| | |______________________|
| | |______________________|
+---+-------------------------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ________________|
| |соискателя лицензии (лицензиата) на |______________________|
| |учет в налоговом органе | орган, выдавший |
| | | документ |
| | |Дата выдачи __________|
| | |Бланк: серия ___ N ___|
+---+-------------------------------------+----------------------+
|12.|Контактный телефон, факс соискателя | |
| |лицензии/лицензиата | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
|13.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__" _________ 200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.
<*> Копии учредительных документов
3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)
4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.
<*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.
<*> Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники
8.
<*> Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить
9.
<*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет
10.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ____________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
____________ <*> изменением наименования юридического лица
или имени индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Адреса мест |1. Адрес: |1. Адрес: _________|
| |осуществления |_________________|2. Адрес: _________|
| |лицензируемого вида |2. Адрес: |Основание |
| |деятельности |_________________|изменения: |
| |(с указанием | |___________________|
| |почтового индекса) | | |
| |(с указанием оснований| | |
| |изменения адресов мест| | |
| |осуществления | | |
| |деятельности). +---+-------+-----+------+------------+
| |Перечень медицинской | N |Наиме- | Сведения о |Обозначение |
| |техники, на |п/п|нование|регистрации |нормативного|
| |производство которой | |изделия|и разрешении|документа |
| |выдана лицензия, с | | |к применению| |
| |указанием сведений о | | | изделия в | |
| |регистрации и | | |медицинской | |
| |разрешении к | | | практике | |
| |применению изделий в +---+-------+------------+------------+
| |медицинской практике, |1. | | | |
| |обозначений |2. | | | |
| |нормативных | | | | |
| |документов. | | | | |
+---+----------------------+---+-------+-----+------+------------+
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата/соискателя | | |
| |лицензии (с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в | документ) | документ) |
| |Единый государственный|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |реестр юридических лиц|_________________|___________________|
| |или индивидуальном |Бланк: |Бланк: |
| |предпринимателе в |серия ___________|серия _____________|
| |Единый государственный|N _______________|N _________________|
| |реестр индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия ___________|серия _____________|
| | |N _______________|N _________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан _______________________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи _________________________|
| |сведения о юридическом|Бланк: серия __________ N ___________|
| |лице в Единый | |
| |государственный реестр| |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Адрес электронной | |
| |почты | |
| |(если имеется) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________
по _______
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | соискателю лицензии/ |
Российской Федерации | лицензиату |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ____________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники
N _________ сроком действия с ____________ по _____________,
предоставленную ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,
предоставленную _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.
Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)
5.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения об |
| | | лицензиате | организации- |
| | | | заявителе, |
| | | | подтверждающие |
| | | | произошедшие |
| | | | изменения |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 6.|Адреса мест |1. Адрес: |1. Адрес: _________|
| |осуществления |_________________|2. Адрес: _________|
| |лицензируемого вида |2. Адрес: |Основание |
| |деятельности |_________________|изменения: |
| |(с указанием | |___________________|
| |почтового индекса) | | |
| |(с указанием оснований| | |
| |изменения адресов мест| | |
| |осуществления | | |
| |деятельности). +---+-------+-----+------+------------+
| |Перечень медицинской | N |Наиме- | Сведения о |Обозначение |
| |техники, на |п/п|нование|регистрации |нормативного|
| |производство которой | |изделия|и разрешении| документа |
| |выдана лицензия, с | | |к применению| |
| |указанием сведений о | | | изделия в | |
| |регистрации и | | |медицинской | |
| |разрешении к | | | практике | |
| |применению изделий в +---+-------+------------+------------+
| |медицинской практике, |1. | | | |
| |обозначений |2. | | | |
| |нормативных |3. | | | |
| |документов. | | | | |
+---+----------------------+---+-------+-----+------+------------+
| 7.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата/соискателя | | |
| |лицензии | | |
| |(с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Данные документа, |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в | документ) | документ) |
| |Единый государственный|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |реестр юридических лиц|_________________|___________________|
| |или индивидуальном |Бланк: |Бланк: |
| |предпринимателе в |серия ___________|серия _____________|
| |Единый государственный|N _______________|N _________________|
| |реестр индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа о |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия ___________|серия _____________|
| | |N _______________|N _________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|13.|Данные документа, |Выдан _______________________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи _________________________|
| |сведения о юридическом|Бланк: серия __________ N ___________|
| |лице в Единый | |
| |государственный реестр| |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|15.|Адрес электронной | |
| |почты | |
| |(если имеется) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации | |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации | |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______
по ________, предоставленного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
[введено: 10.12.2007 оператор НЦПИ - Денисова Н.Н.]
[проверено: 10.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 13.10.2008 юрист НЦПИ - Фалюта Л.А.]
[ТРТ: 15.05.2014 юрист НЦПИ – Серегин М.Ю.]
В0703737В0802113
В200703737В201400629
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.12.2007, N 52, СТР. 65
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 23.11.2007 ПОД N 10532
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
22.10.2007 N 3311-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 03.03.2014 N 1271 >
<Изменение:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33; НГР:Р0700091 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).
<Введен приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В. Юргель
Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
+-+ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
| | по производству медицинской техники
+-+
+-+ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
| | деятельности по производству медицинской техники N ______,
+-+ предоставленной __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица/Фамилия, имя, отчество (в | |
| |случае, если имеется), данные | |
| |документа, удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического лица; | |
| |Место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 5.|Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| |лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 6.|Адреса мест осуществления |1. |
| |деятельности |2. |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |индивидуального предпринимателя), | |
| |Государственный регистрационный номер| |
| |(для юридического лица) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом |______________________|
| |лице в Единый государственный реестр | орган, выдавший |
| |юридических лиц или индивидуальном | документ |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи __________|
| |государственный реестр индивидуальных|Бланк:серия ____ N ___|
| |предпринимателей | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код подразделения, |Код подразделения |
| |адрес налоговой инспекции |______________________|
| |(с указанием почтового индекса) |Адрес налоговой |
| | |инспекции |
| | |______________________|
| | |______________________|
+---+-------------------------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ________________|
| |соискателя лицензии (лицензиата) на |______________________|
| |учет в налоговом органе | орган, выдавший |
| | | документ |
| | |Дата выдачи __________|
| | |Бланк: серия ___ N ___|
+---+-------------------------------------+----------------------+
|12.|Контактный телефон, факс соискателя | |
| |лицензии/лицензиата | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
|13.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------------+----------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__" _________ 200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.
<*> Копии учредительных документов
3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)
4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.
<*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.
<*> Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники
8.
<*> Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить
9.
<*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет
10.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ____________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
____________ <*> изменением наименования юридического лица
или имени индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Адреса мест |1. Адрес: |1. Адрес: _________|
| |осуществления |_________________|2. Адрес: _________|
| |лицензируемого вида |2. Адрес: |Основание |
| |деятельности |_________________|изменения: |
| |(с указанием | |___________________|
| |почтового индекса) | | |
| |(с указанием оснований| | |
| |изменения адресов мест| | |
| |осуществления | | |
| |деятельности). +---+-------+-----+------+------------+
| |Перечень медицинской | N |Наиме- | Сведения о |Обозначение |
| |техники, на |п/п|нование|регистрации |нормативного|
| |производство которой | |изделия|и разрешении|документа |
| |выдана лицензия, с | | |к применению| |
| |указанием сведений о | | | изделия в | |
| |регистрации и | | |медицинской | |
| |разрешении к | | | практике | |
| |применению изделий в +---+-------+------------+------------+
| |медицинской практике, |1. | | | |
| |обозначений |2. | | | |
| |нормативных | | | | |
| |документов. | | | | |
+---+----------------------+---+-------+-----+------+------------+
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата/соискателя | | |
| |лицензии (с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в | документ) | документ) |
| |Единый государственный|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |реестр юридических лиц|_________________|___________________|
| |или индивидуальном |Бланк: |Бланк: |
| |предпринимателе в |серия ___________|серия _____________|
| |Единый государственный|N _______________|N _________________|
| |реестр индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия ___________|серия _____________|
| | |N _______________|N _________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан _______________________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи _________________________|
| |сведения о юридическом|Бланк: серия __________ N ___________|
| |лице в Единый | |
| |государственный реестр| |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Адрес электронной | |
| |почты | |
| |(если имеется) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________
по _______
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | соискателю лицензии/ |
Российской Федерации | лицензиату |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ____________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники
N _________ сроком действия с ____________ по _____________,
предоставленную ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,
предоставленную _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.
Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)
5.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения об |
| | | лицензиате | организации- |
| | | | заявителе, |
| | | | подтверждающие |
| | | | произошедшие |
| | | | изменения |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 6.|Адреса мест |1. Адрес: |1. Адрес: _________|
| |осуществления |_________________|2. Адрес: _________|
| |лицензируемого вида |2. Адрес: |Основание |
| |деятельности |_________________|изменения: |
| |(с указанием | |___________________|
| |почтового индекса) | | |
| |(с указанием оснований| | |
| |изменения адресов мест| | |
| |осуществления | | |
| |деятельности). +---+-------+-----+------+------------+
| |Перечень медицинской | N |Наиме- | Сведения о |Обозначение |
| |техники, на |п/п|нование|регистрации |нормативного|
| |производство которой | |изделия|и разрешении| документа |
| |выдана лицензия, с | | |к применению| |
| |указанием сведений о | | | изделия в | |
| |регистрации и | | |медицинской | |
| |разрешении к | | | практике | |
| |применению изделий в +---+-------+------------+------------+
| |медицинской практике, |1. | | | |
| |обозначений |2. | | | |
| |нормативных |3. | | | |
| |документов. | | | | |
+---+----------------------+---+-------+-----+------+------------+
| 7.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата/соискателя | | |
| |лицензии | | |
| |(с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Данные документа, |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в | документ) | документ) |
| |Единый государственный|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |реестр юридических лиц|_________________|___________________|
| |или индивидуальном |Бланк: |Бланк: |
| |предпринимателе в |серия ___________|серия _____________|
| |Единый государственный|N _______________|N _________________|
| |реестр индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа о |Выдан ___________|Выдан _____________|
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия ___________|серия _____________|
| | |N _______________|N _________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|13.|Данные документа, |Выдан _______________________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи _________________________|
| |сведения о юридическом|Бланк: серия __________ N ___________|
| |лице в Единый | |
| |государственный реестр| |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|15.|Адрес электронной | |
| |почты | |
| |(если имеется) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации | |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08; НГР:В0802113 >
Герб России
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации | |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______
по ________, предоставленного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
[введено: 10.12.2007 оператор НЦПИ - Денисова Н.Н.]
[проверено: 10.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 13.10.2008 юрист НЦПИ - Фалюта Л.А.]
[ТРТ: 15.05.2014 юрист НЦПИ – Серегин М.Ю.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 52 от 24.12.2007 Стр. 65 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
