Основная информация
| Дата опубликования: | 19 марта 2012г. |
| Номер документа: | 24193 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В201201398
В201201398В202003509
ОПУБЛИКОВАНО:
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
19.03.2012 N 1197-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<Наименование дано в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
<Утратил силу с 1 января 2021 г.: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 29.10.2020 N 10021 >
<Изменение: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160; ст. 4193; ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 130), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081; ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:
<Преамбула дана в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10028);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 "О внесении изменений в Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19124);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 17 марта 2011 г. N 20154);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10003);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19128);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2011 г. N 20180);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10478-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2011 г. N 19902);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 24 декабря 2010 г. N 19374);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования культивирования растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 мая 2011 г. N 20812).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А. ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя и (в случае,│ │
│ │если имеется) отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о создании│ │
│ │юридического лица/государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ___________________________│
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в единый│ документ) │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/сведений об индивидуальном│Дата выдачи _____________________│
│ │предпринимателе в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия ___________ N ______│
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│Адрес ___________________________│
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о постановке│Выдан ___________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │ │Дата выдачи _____________________│
│ │ │Бланк: серия __________ N _______│
│ │ │Адрес____________________________│
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адрес(а) места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности. │_________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │Перечень работ и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│_________________________________│
│ │обороту наркотических средств,│(Указать работы и услуги│
│ │психотропных веществ и их│согласно приложению к Положению│
│ │прекурсоров, культивированию│о лицензировании деятельности по│
│ │наркосодержащих растений, которые│обороту наркотических средств,│
│ │соискатель лицензии намерен│психотропных веществ и их│
│ │выполнять при осуществлении│прекурсоров, культивированию│
│ │деятельности по обороту│наркосодержащих растений,│
│ │наркотических средств,│утвержденному постановлением│
│ │психотропных веществ и их│Правительства Российской│
│ │прекурсоров, культивированию│Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │наркосодержащих растений │ │
│ │(при выполнении работ (оказании│ │
│ │услуг), предусмотренных пунктами│ │
│ │2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской Федерации│ │
│ │от 22.12.2011 N 1085, - с│ │
│ │указанием конкретных наркотических│ │
│ │средств и психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу I│ │
│ │списка IV перечня) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10. │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у│_________________________________│
│ │соискателя лицензии на праве│ │
│ │собственности или на ином законном│ │
│ │основании соответствующих│ │
│ │установленным требованиям и│ │
│ │необходимых для осуществления│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений помещений│ │
│ │и земельных участков, права на│ │
│ │которые зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ о│
│ │предусмотренных абзацем третьим│соответствии объектов и│
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│помещений, в которых│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│осуществляются деятельность,│
│ │наркотических средствах и│связанная с оборотом│
│ │психотропных веществах" │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ и внесенных│
│ │ │в Список I прекурсоров, и (или)│
│ │ │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений, установленным│
│ │ │требованиям к оснащению этих│
│ │ │объектов и помещений инженерно-│
│ │ │техническими средствами охраны: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем пятым│отсутствии у работников, которые│
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│в соответствии со своими│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│служебными обязанностями должны│
│ │наркотических средствах и│иметь доступ к наркотическим│
│ │психотропных веществах" │средствам, психотропным│
│ │ │веществам, внесенным в Список I│
│ │ │прекурсорам или культивируемым│
│ │ │наркосодержащим растениям,│
│ │ │непогашенной или неснятой│
│ │ │судимости за преступление│
│ │ │средней тяжести, тяжкое, особо│
│ │ │тяжкое преступление или│
│ │ │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ, их│
│ │ │прекурсоров либо с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в том числе за│
│ │ │преступление, совершенное за│
│ │ │пределами Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем третьим│отсутствии у работников, которые│
│ │пункта 7 статьи 30 Федерального│в силу своих служебных│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│обязанностей получат доступ│
│ │наркотических средствах и│непосредственно к прекурсорам,│
│ │психотропных веществах" │непогашенной или неснятой│
│ │(указать при намерении выполнять│судимости за преступление│
│ │работы (услуги), в части оборота│средней тяжести, тяжкое и особо│
│ │прекурсоров, внесенных в таблицу I│тяжкое преступление или│
│ │списка IV перечня) │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ и их│
│ │ │прекурсоров либо с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в том числе│
│ │ │совершенное за пределами│
│ │ │Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14. │Номер телефона, (в случае, если│ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15. │Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если заявителю│ │
│ │необходимо направлять указанные│ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии │ <*> На бумажном носителе│
│ │ │лично │
│ │ │ <*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │ <*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя
лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>
8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации <**>
11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
12
Доверенность
___________________
<*> - Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> - Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
_____________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________________
Количество листов __________________
М.П.
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения │
│п/п │ │лицензиате/лицензиатах │ о лицензиате или его │
│ │ │ │ правопреемнике │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование юридического│ │ │
│ │лица/фамилия, имя и (в│ │ │
│ │случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, удостоверяющего│ │ │
│ │личность индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица/адрес│ │ │
│ │места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании│ │ │
│ │юридического лица/ │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о государственной│ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_______________________│_________________________│
│ │внесения сведений о│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридическом лице в единый│документ) │документ) │
│ │государственный реестр│ │ │
│ │юридических лиц/сведений│Дата выдачи __________ │Дата выдачи _____________│
│ │об индивидуальном│Бланк: серия _________ │Бланк: серия ____________│
│ │предпринимателе в единый│N ____________________ │N _______________________│
│ │государственный реестр│ │ │
│ │индивидуальных │Адрес ________________ │Адрес____________________│
│ │предпринимателей, с│ │ │
│ │указанием адреса места│ │ │
│ │нахождения органа,│ │ │
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│_________________________________________________│
│ │внесения соответствующих│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в единый│Дата выдачи _____________________________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц/│Бланк: серия _________________ N ________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │индивидуальных │Адрес ___________________________________________│
│ │предпринимателей │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на│___________________________│_____________________│
│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ)│ (орган, выдавший │
│ │ │ │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи _______________│Дата выдачи _________│
│ │ │Бланк: серия ______________│Бланк: серия ________│
│ │ │N _________________________│N ___________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес______________________│Адрес _______________│
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│10. │Сведения о│_________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на основании│ │
│ │которого произошло│Реквизиты документа _____________________________│
│ │изменение адреса места│ │
│ │осуществления деятельности │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │_____________________│
│ │осуществления │ │ (адрес места │
│ │лицензируемого вида│ │ осуществления │
│ │деятельности │ │ лицензируемого вида │
│ │Выполняемые работы,│ │ деятельности) │
│ │оказываемые услуги,│ │ │
│ │составляющие деятельность│ │____________________ │
│ │по обороту наркотических│ │(Указать работы и│
│ │средств, психотропных│ │услуги согласно│
│ │веществ и их прекурсоров,│ │приложению к│
│ │культивированию │ │Положению о│
│ │наркосодержащих растений │ │лицензировании │
│ │ │ │деятельности по│
│ │ │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных веществ│
│ │ │ │и их прекурсоров,│
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской Федерации│
│ │ │ │от 22.12.2011 N│
│ │ │ │1085) │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить заказным│
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
└────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, имя│ │
│ │и (в случае, если имеется)│ │
│ │отчество, данные документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │создании юридического лица/│ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. │Номер телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа│
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│
│ │деятельности │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9.1.│Сведения о новых адресах мест│ __________________________________ │
│ │осуществления лицензируемого│ (адрес места осуществления │
│ │вида деятельности. │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ │
│ │Сведения о новых работах│ __________________________________ │
│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│
│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│
│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│
│ │(при выполнении работ│утвержденному постановлением│
│ │(оказании услуг),│Правительства Российской Федерации│
│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от 22.12.2011 N│ │
│ │1085- с указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу│ │
│ │I списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о документах,│Реквизиты документов: ____________ │
│ │подтверждающих наличие у│ │
│ │лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и земельных│ │
│ │участков, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│
│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│
│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│
│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений, установленным требованиям│
│ │ │к оснащению этих объектов и│
│ │ │помещений инженерно-техническими│
│ │ │средствами охраны │
│ │ │__________________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа Федеральной│
│ │ │службы по контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской Федерации,│
│ │ │выдавшего заключение) │
│ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о сертификате│Реквизиты сертификата: │
│ │специалиста, подтверждающем│__________________________________ │
│ │соответствующую │ │
│ │профессиональную подготовку│ │
│ │руководителя подразделения│ │
│ │юридического лица,│ │
│ │расположенного по новому│ │
│ │адресу, при осуществлении│ │
│ │оборота наркотических средств│ │
│ │и психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I перечня,│ │
│ │и культивирования│ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. │ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│
│ │лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых работах│__________________________________ │
│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│
│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│
│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│
│ │ │утвержденному постановлением│
│ │Адрес(а) места осуществления│Правительства Российской Федерации│
│ │лицензируемого вида│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │деятельности, на котором│ │
│ │лицензиат намерен выполнять│ __________________________________ │
│ │новые работы (услуги) │ (адрес места осуществления │
│ │(при выполнении работ│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │(оказании услуг),│ │
│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│ │
│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от 22.12.2011 N 1085│ │
│ │- с указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу│ │
│ │I списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у│__________________________________ │
│ │лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и земельных│ │
│ │участков, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним (указать при│ │
│ │намерении выполнять работу│ │
│ │(оказывать услугу по│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений),│ │
│ │ранее не указанную в лицензии) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│
│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│
│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│
│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │(указать при намерении│растений, установленным требованиям│
│ │выполнять работу (оказывать│к оснащению этих объектов и│
│ │услугу по культивированию│помещений инженерно-техническими│
│ │наркосодержащих растений),│средствами охраны │
│ │ранее не указанную в лицензии) │__________________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа Федеральной│
│ │ │службы по контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской Федерации,│
│ │ │выдавшего заключение) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест осуществления│ __________________________________ │
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления │
│ │деятельности, на которых│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │лицензиат прекращает│ │
│ │деятельность │ __________________________________ │
│ │ │(Указать работы и услуги согласно│
│ │Выполняемые работы,│приложению к Положению о│
│ │оказываемые услуги,│лицензировании деятельности по│
│ │составляющие деятельность по│обороту наркотических средств,│
│ │обороту наркотических средств,│психотропных веществ и их│
│ │психотропных веществ и их│прекурсоров, культивированию│
│ │прекурсоров, культивированию│наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской Федерации│
│ │ │от 22.12.2011 N 1085) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата фактического прекращения│ │
│ │деятельности по одному адресу│ │
│ │или нескольким адресам мест│ │
│ │осуществления деятельности,│ │
│ │указанным в лицензии │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│___________________________________ │
│ │оказываемые услуги, которые│(Указать работы и услуги согласно│
│ │лицензиат прекращает исполнять│приложению к Положению о│
│ │при осуществлении деятельности│лицензировании деятельности по│
│ │по обороту наркотических│обороту наркотических средств,│
│ │средств, психотропных веществ│психотропных веществ и их│
│ │и их прекурсоров,│прекурсоров, культивированию│
│ │культивированию │наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской Федерации│
│ │Адрес(а) мест осуществления│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │лицензируемого вида│___________________________________ │
│ │деятельности │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата фактического прекращения│ │
│ │лицензиатом выполнения│ │
│ │указанных в лицензии работ,│ │
│ │услуг │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│13. │ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды│
│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не│
│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┼───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤
│13.1│Выполняемые работы,│(Сведения о│(Новые сведения о│
│ │оказываемые услуги,│лицензиате) │лицензиате) │
│ │составляющие деятельность по│_______________│____________________│
│ │обороту наркотических средств,│ │____________________│
│ │психотропных веществ и их│ │(Указать работы и│
│ │прекурсоров, культивированию│ │услуги согласно│
│ │наркосодержащих растений │ │приложению к│
│ │ │ │Положению о│
│ │Адрес(а) мест осуществления│ │лицензировании │
│ │лицензируемого вида│ │деятельности по│
│ │деятельности │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных │
│ │ │ │веществ и их│
│ │ │ │прекурсоров, │
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской │
│ │ │ │Федерации от│
│ │ │ │22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │___________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим
лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>
9
Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
9
Доверенность
___________________
<*> - Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> - Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/ должностное лицо лицензирующего
представитель лицензиата: органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ________________________
Количество листов _________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов соискателем
лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", в результате рассмотрения
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (регистрационный N ________ от
"__" _______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _________________ ____________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих
документов при подаче заявления о переоформлении
лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
(регистрационный N __________ от "__" ______________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью
8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения" Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N ____________ от "__" ________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на
___ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом
в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______ от "__" _________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему
документы на ___ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер:
___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
Регистрационный N ________________________________________________ лицензии
от "__" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/Фамилия, имя, (в случае если│ │
│ │имеется) отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/Адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о создании│ │
│ │юридического лица/государственный│ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан __________________________ │
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи _________________ │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/индивидуальном предпринимателе│Бланк: серия ____ N ____________ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о постановке│Выдан __________________________ │
│ │лицензиата на учет в налоговом│ (орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи _________________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ____ N ____________ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адреса(а) мест осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности и│ │
│ │перечень работ и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений, по│ │
│ │которым прекращается деятельность │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического прекращения│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Номер телефона (в случае, если│ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Форма получения юридическим│<*> На бумажном носителе лично │
│ │лицом/индивидуальным │<*> На бумажном носителе│
│ │предпринимателем уведомления о│направить заказным почтовым│
│ │решении лицензирующего органа │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по заявлению лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__"
_________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата от "__"
_________ 20__ г. (регистрационный N __________ от "__" _________ 20__ г.),
прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________ дата
регистрации лицензии ______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по решению суда об аннулировании лицензии
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N _____ и
на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании
лицензии от ________ N _____
прекратить с "__" _______ 20__ действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N __________ дата
регистрации лицензии _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, перечень работ и услуг, составляющих деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с получением сведений от федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
или о прекращении физическим лицом деятельности
в качестве индивидуального предпринимателя
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__"
___________ 20__ г. N ________
прекратить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________ дата
регистрации лицензии _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__"
__________ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" ________
20__ г. N ______:
приостановить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________ дата регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вынесено решение суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений по решению суда о привлечении лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований от "__" ________ 20__ г. N ____________ и
приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ____________ дата регистрации лицензии _________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, приостановленное по решению суда
об административном приостановлении
деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о досрочном прекращении исполнения административного
наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "__" _______ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__"
__________ 20__ г. N _______:
возобновить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________________ дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _______
20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N
_______:
возобновить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________ дата регистрации лицензии ___________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений о конкретном лицензиате
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.
7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии.
13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия лицензии.
15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N ____________
от "__" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель _______________ ________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________
<*> - За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
В201201398
В201201398В202003509
ОПУБЛИКОВАНО:
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
19.03.2012 N 1197-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<Наименование дано в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
<Утратил силу с 1 января 2021 г.: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 29.10.2020 N 10021 >
<Изменение: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160; ст. 4193; ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 130), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081; ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:
<Преамбула дана в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10028);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 "О внесении изменений в Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19124);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 17 марта 2011 г. N 20154);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10003);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19128);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2011 г. N 20180);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10478-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2011 г. N 19902);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 24 декабря 2010 г. N 19374);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования культивирования растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 мая 2011 г. N 20812).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А. ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя и (в случае,│ │
│ │если имеется) отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о создании│ │
│ │юридического лица/государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ___________________________│
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в единый│ документ) │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/сведений об индивидуальном│Дата выдачи _____________________│
│ │предпринимателе в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия ___________ N ______│
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│Адрес ___________________________│
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о постановке│Выдан ___________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │ │Дата выдачи _____________________│
│ │ │Бланк: серия __________ N _______│
│ │ │Адрес____________________________│
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адрес(а) места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности. │_________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │Перечень работ и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│_________________________________│
│ │обороту наркотических средств,│(Указать работы и услуги│
│ │психотропных веществ и их│согласно приложению к Положению│
│ │прекурсоров, культивированию│о лицензировании деятельности по│
│ │наркосодержащих растений, которые│обороту наркотических средств,│
│ │соискатель лицензии намерен│психотропных веществ и их│
│ │выполнять при осуществлении│прекурсоров, культивированию│
│ │деятельности по обороту│наркосодержащих растений,│
│ │наркотических средств,│утвержденному постановлением│
│ │психотропных веществ и их│Правительства Российской│
│ │прекурсоров, культивированию│Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │наркосодержащих растений │ │
│ │(при выполнении работ (оказании│ │
│ │услуг), предусмотренных пунктами│ │
│ │2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской Федерации│ │
│ │от 22.12.2011 N 1085, - с│ │
│ │указанием конкретных наркотических│ │
│ │средств и психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу I│ │
│ │списка IV перечня) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10. │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у│_________________________________│
│ │соискателя лицензии на праве│ │
│ │собственности или на ином законном│ │
│ │основании соответствующих│ │
│ │установленным требованиям и│ │
│ │необходимых для осуществления│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений помещений│ │
│ │и земельных участков, права на│ │
│ │которые зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ о│
│ │предусмотренных абзацем третьим│соответствии объектов и│
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│помещений, в которых│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│осуществляются деятельность,│
│ │наркотических средствах и│связанная с оборотом│
│ │психотропных веществах" │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ и внесенных│
│ │ │в Список I прекурсоров, и (или)│
│ │ │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений, установленным│
│ │ │требованиям к оснащению этих│
│ │ │объектов и помещений инженерно-│
│ │ │техническими средствами охраны: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем пятым│отсутствии у работников, которые│
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального│в соответствии со своими│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│служебными обязанностями должны│
│ │наркотических средствах и│иметь доступ к наркотическим│
│ │психотропных веществах" │средствам, психотропным│
│ │ │веществам, внесенным в Список I│
│ │ │прекурсорам или культивируемым│
│ │ │наркосодержащим растениям,│
│ │ │непогашенной или неснятой│
│ │ │судимости за преступление│
│ │ │средней тяжести, тяжкое, особо│
│ │ │тяжкое преступление или│
│ │ │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ, их│
│ │ │прекурсоров либо с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в том числе за│
│ │ │преступление, совершенное за│
│ │ │пределами Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом│
│ │наркотических средств и│наркотических средств и│
│ │психотропных веществ,│психотропных веществ об│
│ │предусмотренных абзацем третьим│отсутствии у работников, которые│
│ │пункта 7 статьи 30 Федерального│в силу своих служебных│
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│обязанностей получат доступ│
│ │наркотических средствах и│непосредственно к прекурсорам,│
│ │психотропных веществах" │непогашенной или неснятой│
│ │(указать при намерении выполнять│судимости за преступление│
│ │работы (услуги), в части оборота│средней тяжести, тяжкое и особо│
│ │прекурсоров, внесенных в таблицу I│тяжкое преступление или│
│ │списка IV перечня) │преступление, связанное с│
│ │ │незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ и их│
│ │ │прекурсоров либо с незаконным│
│ │ │культивированием наркосодержащих│
│ │ │растений, в том числе│
│ │ │совершенное за пределами│
│ │ │Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа│
│ │ │Федеральной службы по контролю│
│ │ │за оборотом наркотиков│
│ │ │Российской Федерации, выдавшего│
│ │ │заключение) │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14. │Номер телефона, (в случае, если│ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15. │Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если заявителю│ │
│ │необходимо направлять указанные│ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии │ <*> На бумажном носителе│
│ │ │лично │
│ │ │ <*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │ <*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя
лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>
8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации <**>
11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
12
Доверенность
___________________
<*> - Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> - Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
_____________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________________
Количество листов __________________
М.П.
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер: ________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
органом) ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения │
│п/п │ │лицензиате/лицензиатах │ о лицензиате или его │
│ │ │ │ правопреемнике │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное│ │ │
│ │наименование юридического│ │ │
│ │лица/фамилия, имя и (в│ │ │
│ │случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные│ │ │
│ │документа, удостоверяющего│ │ │
│ │личность индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица/адрес│ │ │
│ │места жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании│ │ │
│ │юридического лица/ │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о государственной│ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_______________________│_________________________│
│ │внесения сведений о│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридическом лице в единый│документ) │документ) │
│ │государственный реестр│ │ │
│ │юридических лиц/сведений│Дата выдачи __________ │Дата выдачи _____________│
│ │об индивидуальном│Бланк: серия _________ │Бланк: серия ____________│
│ │предпринимателе в единый│N ____________________ │N _______________________│
│ │государственный реестр│ │ │
│ │индивидуальных │Адрес ________________ │Адрес____________________│
│ │предпринимателей, с│ │ │
│ │указанием адреса места│ │ │
│ │нахождения органа,│ │ │
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан │
│ │подтверждающего факт│_________________________________________________│
│ │внесения соответствующих│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в единый│Дата выдачи _____________________________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц/│Бланк: серия _________________ N ________________│
│ │государственный реестр│ │
│ │индивидуальных │Адрес ___________________________________________│
│ │предпринимателей │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на│___________________________│_____________________│
│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ)│ (орган, выдавший │
│ │ │ │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │Дата выдачи _______________│Дата выдачи _________│
│ │ │Бланк: серия ______________│Бланк: серия ________│
│ │ │N _________________________│N ___________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес______________________│Адрес _______________│
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│10. │Сведения о│_________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на основании│ │
│ │которого произошло│Реквизиты документа _____________________________│
│ │изменение адреса места│ │
│ │осуществления деятельности │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │_____________________│
│ │осуществления │ │ (адрес места │
│ │лицензируемого вида│ │ осуществления │
│ │деятельности │ │ лицензируемого вида │
│ │Выполняемые работы,│ │ деятельности) │
│ │оказываемые услуги,│ │ │
│ │составляющие деятельность│ │____________________ │
│ │по обороту наркотических│ │(Указать работы и│
│ │средств, психотропных│ │услуги согласно│
│ │веществ и их прекурсоров,│ │приложению к│
│ │культивированию │ │Положению о│
│ │наркосодержащих растений │ │лицензировании │
│ │ │ │деятельности по│
│ │ │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных веществ│
│ │ │ │и их прекурсоров,│
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской Федерации│
│ │ │ │от 22.12.2011 N│
│ │ │ │1085) │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить заказным│
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
└────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, имя│ │
│ │и (в случае, если имеется)│ │
│ │отчество, данные документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │создании юридического лица/│ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. │Номер телефона, (в случае,│ │
│ │если имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа│
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│
│ │деятельности │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9.1.│Сведения о новых адресах мест│ __________________________________ │
│ │осуществления лицензируемого│ (адрес места осуществления │
│ │вида деятельности. │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ │
│ │Сведения о новых работах│ __________________________________ │
│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│
│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│
│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│
│ │(при выполнении работ│утвержденному постановлением│
│ │(оказании услуг),│Правительства Российской Федерации│
│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от 22.12.2011 N│ │
│ │1085- с указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу│ │
│ │I списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о документах,│Реквизиты документов: ____________ │
│ │подтверждающих наличие у│ │
│ │лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и земельных│ │
│ │участков, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│
│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│
│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│
│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │ │растений, установленным требованиям│
│ │ │к оснащению этих объектов и│
│ │ │помещений инженерно-техническими│
│ │ │средствами охраны │
│ │ │__________________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа Федеральной│
│ │ │службы по контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской Федерации,│
│ │ │выдавшего заключение) │
│ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о сертификате│Реквизиты сертификата: │
│ │специалиста, подтверждающем│__________________________________ │
│ │соответствующую │ │
│ │профессиональную подготовку│ │
│ │руководителя подразделения│ │
│ │юридического лица,│ │
│ │расположенного по новому│ │
│ │адресу, при осуществлении│ │
│ │оборота наркотических средств│ │
│ │и психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I перечня,│ │
│ │и культивирования│ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. │ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│
│ │лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых работах│__________________________________ │
│ │(услугах), которые лицензиат│(Указать работы и услуги согласно│
│ │намерен выполнять при│приложению к Положению о│
│ │осуществлении деятельности по│лицензировании деятельности по│
│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств,│
│ │психотропных веществ и их│психотропных веществ и их│
│ │прекурсоров, культивированию│прекурсоров, культивированию│
│ │наркосодержащих растений │наркосодержащих растений,│
│ │ │утвержденному постановлением│
│ │Адрес(а) места осуществления│Правительства Российской Федерации│
│ │лицензируемого вида│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │деятельности, на котором│ │
│ │лицензиат намерен выполнять│ __________________________________ │
│ │новые работы (услуги) │ (адрес места осуществления │
│ │(при выполнении работ│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │(оказании услуг),│ │
│ │предусмотренных пунктами 2, 3,│ │
│ │11, 15, 16, 23, 27, 28, 39,│ │
│ │43, 44, 55, 63 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от 22.12.2011 N 1085│ │
│ │- с указанием конкретных│ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ,│ │
│ │внесенных в списки I - III│ │
│ │перечня, и прекурсоров,│ │
│ │внесенных в список I и таблицу│ │
│ │I списка IV перечня) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у│__________________________________ │
│ │лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и земельных│ │
│ │участков, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним (указать при│ │
│ │намерении выполнять работу│ │
│ │(оказывать услугу по│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений),│ │
│ │ранее не указанную в лицензии) │ │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за оборотом│контролю за оборотом наркотических│
│ │наркотических средств и│средств и психотропных веществ о│
│ │психотропных веществ,│соответствии объектов и помещений,│
│ │предусмотренных абзацем│в которых осуществляются│
│ │третьим пункта 3 статьи 10│деятельность, связанная с оборотом│
│ │Федерального закона от│наркотических средств, психотропных│
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О│веществ и внесенных в Список I│
│ │наркотических средствах и│прекурсоров, и (или)│
│ │психотропных веществах" │культивирование наркосодержащих│
│ │(указать при намерении│растений, установленным требованиям│
│ │выполнять работу (оказывать│к оснащению этих объектов и│
│ │услугу по культивированию│помещений инженерно-техническими│
│ │наркосодержащих растений),│средствами охраны │
│ │ранее не указанную в лицензии) │__________________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи│
│ │ │заключения, наименование│
│ │ │территориального органа Федеральной│
│ │ │службы по контролю за оборотом│
│ │ │наркотиков Российской Федерации,│
│ │ │выдавшего заключение) │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест осуществления│ __________________________________ │
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления │
│ │деятельности, на которых│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │лицензиат прекращает│ │
│ │деятельность │ __________________________________ │
│ │ │(Указать работы и услуги согласно│
│ │Выполняемые работы,│приложению к Положению о│
│ │оказываемые услуги,│лицензировании деятельности по│
│ │составляющие деятельность по│обороту наркотических средств,│
│ │обороту наркотических средств,│психотропных веществ и их│
│ │психотропных веществ и их│прекурсоров, культивированию│
│ │прекурсоров, культивированию│наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской Федерации│
│ │ │от 22.12.2011 N 1085) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата фактического прекращения│ │
│ │деятельности по одному адресу│ │
│ │или нескольким адресам мест│ │
│ │осуществления деятельности,│ │
│ │указанным в лицензии │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│___________________________________ │
│ │оказываемые услуги, которые│(Указать работы и услуги согласно│
│ │лицензиат прекращает исполнять│приложению к Положению о│
│ │при осуществлении деятельности│лицензировании деятельности по│
│ │по обороту наркотических│обороту наркотических средств,│
│ │средств, психотропных веществ│психотропных веществ и их│
│ │и их прекурсоров,│прекурсоров, культивированию│
│ │культивированию │наркосодержащих растений,│
│ │наркосодержащих растений │утвержденному постановлением│
│ │ │Правительства Российской Федерации│
│ │Адрес(а) мест осуществления│от 22.12.2011 N 1085) │
│ │лицензируемого вида│___________________________________ │
│ │деятельности │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата фактического прекращения│ │
│ │лицензиатом выполнения│ │
│ │указанных в лицензии работ,│ │
│ │услуг │ │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│13. │ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды│
│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не│
│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┼───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤
│13.1│Выполняемые работы,│(Сведения о│(Новые сведения о│
│ │оказываемые услуги,│лицензиате) │лицензиате) │
│ │составляющие деятельность по│_______________│____________________│
│ │обороту наркотических средств,│ │____________________│
│ │психотропных веществ и их│ │(Указать работы и│
│ │прекурсоров, культивированию│ │услуги согласно│
│ │наркосодержащих растений │ │приложению к│
│ │ │ │Положению о│
│ │Адрес(а) мест осуществления│ │лицензировании │
│ │лицензируемого вида│ │деятельности по│
│ │деятельности │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных │
│ │ │ │веществ и их│
│ │ │ │прекурсоров, │
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской │
│ │ │ │Федерации от│
│ │ │ │22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │___________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим
лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>
9
Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
9
Доверенность
___________________
<*> - Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> - Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/ должностное лицо лицензирующего
представитель лицензиата: органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ________________________
Количество листов _________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов соискателем
лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", в результате рассмотрения
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (регистрационный N ________ от
"__" _______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _________________ ____________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих
документов при подаче заявления о переоформлении
лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
(регистрационный N __________ от "__" ______________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Соискателю лицензии
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью
8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения" Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N ____________ от "__" ________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на
___ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом
в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______ от "__" _________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему
документы на ___ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Регистрационный номер:
___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
Регистрационный N ________________________________________________ лицензии
от "__" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/Фамилия, имя, (в случае если│ │
│ │имеется) отчество, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица/Адрес места│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о создании│ │
│ │юридического лица/государственный│ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан __________________________ │
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в единый│Дата выдачи _________________ │
│ │государственный реестр юридических│ │
│ │лиц/индивидуальном предпринимателе│Бланк: серия ____ N ____________ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей, с│ │
│ │указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о постановке│Выдан __________________________ │
│ │лицензиата на учет в налоговом│ (орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи _________________ │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ____ N ____________ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Адреса(а) мест осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности и│ │
│ │перечень работ и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений, по│ │
│ │которым прекращается деятельность │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического прекращения│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Номер телефона (в случае, если│ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Форма получения юридическим│<*> На бумажном носителе лично │
│ │лицом/индивидуальным │<*> На бумажном носителе│
│ │предпринимателем уведомления о│направить заказным почтовым│
│ │решении лицензирующего органа │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по заявлению лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__"
_________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата от "__"
_________ 20__ г. (регистрационный N __________ от "__" _________ 20__ г.),
прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________ дата
регистрации лицензии ______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по решению суда об аннулировании лицензии
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N _____ и
на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании
лицензии от ________ N _____
прекратить с "__" _______ 20__ действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N __________ дата
регистрации лицензии _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, перечень работ и услуг, составляющих деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с получением сведений от федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
или о прекращении физическим лицом деятельности
в качестве индивидуального предпринимателя
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__"
___________ 20__ г. N ________
прекратить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________ дата
регистрации лицензии _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__"
__________ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" ________
20__ г. N ______:
приостановить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________ дата регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вынесено решение суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений по решению суда о привлечении лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований от "__" ________ 20__ г. N ____________ и
приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ____________ дата регистрации лицензии _________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, приостановленное по решению суда
об административном приостановлении
деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о досрочном прекращении исполнения административного
наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "__" _______ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__"
__________ 20__ г. N _______:
возобновить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________________ дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
┌─ ─┐
│ │
Лицензиату
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _______
20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N
_______:
возобновить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________ дата регистрации лицензии ___________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений о конкретном лицензиате
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.
7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии.
13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия лицензии.
15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N ____________
от "__" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзора) от 16.08.2012 N 615-ПР/12 >
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель _______________ ________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________
<*> - За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 34 от 20.08.2012 Стр. 103 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.010 Общие положения, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.010.010 Общие положения, 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, 160.040.010 Общие положения, 160.040.100 Иные вопросы безопасности общества |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
