Основная информация
| Дата опубликования: | 15 февраля 2012г. |
| Номер документа: | 23612 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В201200543
В201200543В202003508
ОПУБЛИКОВАНО:
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
15.02.2012 N 547-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Наименование дано в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
<Утрачивает силу с 1 января 2021 г: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 29.10.2020 N 10022 >
<Изменения: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171), приказываю:
<Преамбула дана в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А. Тельнова
Приложение N 1
к приказу
Росздравнадзора
от 15. 02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер│ │
│ │записи о создании│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│
│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│
│ │единый государственный│ │
│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│
│ │с указанием адреса│____________________________________________│
│ │места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│
│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│
│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│
│ │налоговом органе │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│
│ │осуществления │лекарственными средствами для│
│ │лицензируемого вида │медицинского применения │
│ │деятельности. │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │
│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │исполнять при│медицинского применения │
│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в сфере│ │
│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│
│ │медицинского применения│государственной академии наук: │
│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│
│ │ │ (адрес места │
│ │ │ осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│
│ │ │ (адрес места │
│ │ │ осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │
│ │документов, │____________________________________________│
│ │подтверждающих наличие│ │
│ │у лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном основании│ │
│ │необходимых для│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности помещений,│ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права на│ │
│ │которые │ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном│ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического │____________________________________________│
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │
│ │требованиям санитарных│ │
│ │правил, выданного в│ │
│ │установленном порядке │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной почты│ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │
│ │вопросам │ │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если│ │
│ │заявителю │ │
│ │необходимо направлять │ │
│ │указанные сведения в │ │
│ │электронной форме) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │
│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>
8
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>
9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>
10
Доверенность
-------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
___________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ____________________________
М.П. Количество листов _____________________
Приложение N 2
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │
│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1. │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│
│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в│ │ │
│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│
│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│
│ │адреса места│ │ │
│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения │ │
│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│
│ │изменений в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│
│ │юридических лиц │ │
│ │ │Адрес _____________________________________________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│
│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │учет в налоговом│ │ │
│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│
│ │ │N ___________________________│N ___________________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│10. │Сведения о│___________________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│
│ │основании которого│ │
│ │произошло изменение│ │
│ │адреса места│ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│
│ │осуществления │ │торговли лекарственными│
│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│
│ │деятельности │ │применения │
│ │ │ │_____________________________│
│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │
│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │
│ │составляющие │ │ деятельности) │
│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│
│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│
│ │обращения │ │для медицинского применения │
│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│
│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│
│ │применения │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная│
│ │ │ │с правом изготовления│
│ │ │ │асептических лекарственных│
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной│ │
│ │почты │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│
│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно- │ │
│ │правовая форма и│ │
│ │полное наименование│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места│ │
│ │нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный │ │
│ │регистрационный │ │
│ │номер записи о│ │
│ │создании │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Идентификационный │ │
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│
│ │деятельности │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│
│ │осуществления │применения │
│ │лицензируемого вида│______________________________________________│
│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │
│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │намерен выполнять при│медицинского применения │
│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │
│ │документов, │ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у лицензиата│ │
│ │на праве│ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном│ │
│ │основании │ │
│ │необходимых для│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
│ │помещений, │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права│ │
│ │на которые│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество│ │
│ │и сделок с ним │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу требованиям│ │
│ │санитарных правил,│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│
│ │лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │
│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │
│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных выполнять│ │
│ │(осуществлять) новые│ │
│ │работы (услуги) (в│ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│
│ │необходимого │документов, подтверждающих право│
│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│
│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│
│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │
│ │требованиям (в│_____________________________________________ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений, │ │
│ │предназначенных для│ │
│ │выполнения │ │
│ │(осуществления) │ │
│ │новых работ (услуг),│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке (за│ │
│ │исключением перевозки│ │
│ │лекарственных средств│ │
│ │для медицинского│ │
│ │применения) │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│
│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│
│ │лицензируемого вида│применения │
│ │деятельности, на│_____________________________________________ │
│ │которых │ (адрес места осуществления │
│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │ │средствами для медицинского применения │
│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │
│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтическую │медицинского применения │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления│
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по│ │
│ │одному адресу или│ │
│ │нескольким адресам│ │
│ │мест осуществления│ │
│ │деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│
│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │лицензиатом │ │
│ │выполнения │ │
│ │указанных в лицензии│ │
│ │работ, услуг │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│
│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤
│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │
│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │
│ │в составе│ │ │
│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│
│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│
│ │обращения │ │средствами для│
│ │лекарственных │ │медицинского применения │
│ │средств для│ │________________________│
│ │медицинского │ │ (адрес места │
│ │применения │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │
│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│
│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │
│ │деятельности │ │средствами для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная │
│ │ │ │_______________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная с│
│ │ │ │правом изготовления│
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7
Доверенность
-------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата _________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ___________________________
Количество листов ____________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу
Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития", в результате рассмотрения Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 4
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития", в результате рассмотрения Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________
от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов,
установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 5
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития" Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения , рассмотрев представленные/
направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет
о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности
и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к приказу
Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по
причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л.
в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 7
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _______________________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер│ │
│ │записи о создании│ │
│ │юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│
│ │юридическом лице в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│
│ │юридических лиц, с│ │
│ │указанием адреса места│ │
│ │нахождения органа,│ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│
│ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │
│ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия __________ N ______________│
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│9. │Адреса(а) мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности и перечень│ │
│ │работ и услуг,│ │
│ │составляющих │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения лекарственных│ │
│ │средств для медицинского│ │
│ │применения, по которым│ │
│ │прекращается деятельность │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│11. │Номер телефона, │ │
│ │(в случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной почты │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│
│ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│
│ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение N 8
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N
__________ и на основании заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г.
регистрационный N _______
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения
___________________________________________________________________________
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 9
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г.
N _______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда
об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 10
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N
___________________
прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 11
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N __________ и приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 12
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований от "__" ___________ 20__ г. N __________ и приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии __________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
_______ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 13
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _____
и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N ________ и с приказом
Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________
<*> - За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
В201200543
В201200543В202003508
ОПУБЛИКОВАНО:
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
15.02.2012 N 547-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Наименование дано в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
<Утрачивает силу с 1 января 2021 г: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 29.10.2020 N 10022 >
<Изменения: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171), приказываю:
<Преамбула дана в ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А. Тельнова
Приложение N 1
к приказу
Росздравнадзора
от 15. 02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер│ │
│ │записи о создании│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│
│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│
│ │единый государственный│ │
│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│
│ │с указанием адреса│____________________________________________│
│ │места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего│ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│
│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│
│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│
│ │налоговом органе │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│
│ │осуществления │лекарственными средствами для│
│ │лицензируемого вида │медицинского применения │
│ │деятельности. │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │
│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │исполнять при│медицинского применения │
│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в сфере│ │
│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│
│ │медицинского применения│государственной академии наук: │
│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │____________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│
│ │ │ (адрес места │
│ │ │ осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│
│ │ │ (адрес места │
│ │ │ осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │
│ │документов, │____________________________________________│
│ │подтверждающих наличие│ │
│ │у лицензиата на праве│ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном основании│ │
│ │необходимых для│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности помещений,│ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права на│ │
│ │которые │ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном│ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического │____________________________________________│
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │
│ │требованиям санитарных│ │
│ │правил, выданного в│ │
│ │установленном порядке │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной почты│ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │
│ │вопросам │ │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если│ │
│ │заявителю │ │
│ │необходимо направлять │ │
│ │указанные сведения в │ │
│ │электронной форме) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │
│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>
8
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>
9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>
10
Доверенность
-------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
___________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ____________________________
М.П. Количество листов _____________________
Приложение N 2
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │
│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1. │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │ │
│ │юридического лица (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│
│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в│ │ │
│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│
│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│
│ │адреса места│ │ │
│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│
│ │осуществившего │ │ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения │ │
│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│
│ │изменений в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│
│ │юридических лиц │ │
│ │ │Адрес _____________________________________________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│
│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │
│ │учет в налоговом│ │ │
│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│
│ │ │N ___________________________│N ___________________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│10. │Сведения о│___________________________________________________________│
│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │
│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│
│ │основании которого│ │
│ │произошло изменение│ │
│ │адреса места│ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│
│ │осуществления │ │торговли лекарственными│
│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│
│ │деятельности │ │применения │
│ │ │ │_____________________________│
│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │
│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │
│ │составляющие │ │ деятельности) │
│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│
│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│
│ │обращения │ │для медицинского применения │
│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│
│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│
│ │применения │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека производственная│
│ │ │ │с правом изготовления│
│ │ │ │асептических лекарственных│
│ │ │ │препаратов │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │_____________________________│
│ │ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ <*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ <*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной│ │
│ │почты │ │
├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│
│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно- │ │
│ │правовая форма и│ │
│ │полное наименование│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места│ │
│ │нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный │ │
│ │регистрационный │ │
│ │номер записи о│ │
│ │создании │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Идентификационный │ │
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Номер телефона, (в│ │
│ │случае, если│ │
│ │имеется) адрес│ │
│ │электронной почты │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│
│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│
│ │ │2012 года) │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│
│ │деятельности │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│
│ │осуществления │применения │
│ │лицензируемого вида│______________________________________________│
│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │
│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │намерен выполнять при│медицинского применения │
│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтической │медицинского применения │
│ │деятельности в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │______________________________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │
│ │документов, │ │
│ │подтверждающих │ │
│ │наличие у лицензиата│ │
│ │на праве│ │
│ │собственности или на│ │
│ │ином законном│ │
│ │основании │ │
│ │необходимых для│ │
│ │осуществления │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
│ │помещений, │ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям, права│ │
│ │на которые│ │
│ │зарегистрированы в│ │
│ │Едином │ │
│ │государственном │ │
│ │реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество│ │
│ │и сделок с ним │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных │ │
│ │осуществлять │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений по│ │
│ │указанному новому│ │
│ │адресу требованиям│ │
│ │санитарных правил,│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│
│ │лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│
│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │
│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │
│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │
│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│
│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│
│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │
│ │образования и│_____________________________________________ │
│ │сертификатов │ │
│ │специалистов - для│ │
│ │работников, │ │
│ │намеренных выполнять│ │
│ │(осуществлять) новые│ │
│ │работы (услуги) (в│ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│
│ │необходимого │документов, подтверждающих право│
│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│
│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│
│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │
│ │требованиям (в│_____________________________________________ │
│ │случае намерения│ │
│ │осуществлять │ │
│ │перевозку │ │
│ │лекарственных │ │
│ │средств для│ │
│ │медицинского │ │
│ │применения данные│ │
│ │сведения не│ │
│ │указываются) │ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│
│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │
│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │
│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │
│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │
│ │помещений, │ │
│ │предназначенных для│ │
│ │выполнения │ │
│ │(осуществления) │ │
│ │новых работ (услуг),│ │
│ │выданного в│ │
│ │установленном │ │
│ │порядке (за│ │
│ │исключением перевозки│ │
│ │лекарственных средств│ │
│ │для медицинского│ │
│ │применения) │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│
│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│
│ │лицензируемого вида│применения │
│ │деятельности, на│_____________________________________________ │
│ │которых │ (адрес места осуществления │
│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │ │средствами для медицинского применения │
│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │
│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │фармацевтическую │медицинского применения │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│
│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │средств для│государственной академии наук: │
│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │применения │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│
│ │ │препаратов для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления│
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по│ │
│ │одному адресу или│ │
│ │нескольким адресам│ │
│ │мест осуществления│ │
│ │деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│
│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│
│ │которые лицензиат│применения │
│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │
│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │
│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│
│ │обращения │средствами для медицинского применения │
│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │средств для│медицинского применения │
│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │применения │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│
│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│
│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │
│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических лекарственных│
│ │ │препаратов │
│ │ │_____________________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│
│ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│
│ │ │препаратами для медицинского применения │
│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ │
│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ деятельности) │
│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │
│ │ │медицинского применения │
│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │
│ │ │препаратами для медицинского применения │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │лицензиатом │ │
│ │выполнения │ │
│ │указанных в лицензии│ │
│ │работ, услуг │ │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│
│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤
│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │
│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │
│ │в составе│ │ │
│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│
│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│
│ │обращения │ │средствами для│
│ │лекарственных │ │медицинского применения │
│ │средств для│ │________________________│
│ │медицинского │ │ (адрес места │
│ │применения │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │
│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│
│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │
│ │деятельности │ │средствами для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ Аптечная организация,│
│ │ │ │подведомственная │
│ │ │ │федеральному органу│
│ │ │ │исполнительной власти,│
│ │ │ │государственной академии│
│ │ │ │наук: │
│ │ │ │<*> Аптека готовых│
│ │ │ │лекарственных форм │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная │
│ │ │ │_______________________ │
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптека│
│ │ │ │производственная с│
│ │ │ │правом изготовления│
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ фармацевтической │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный пункт │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Аптечный киоск │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
│ │ │ │ │
│ │ │ │<*> Хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │<*> Розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7
Доверенность
-------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата _________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ___________________________
Количество листов ____________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу
Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития", в результате рассмотрения Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 4
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития", в результате рассмотрения Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________
от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов,
установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 5
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития" Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения , рассмотрев представленные/
направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет
о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности
и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к приказу
Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по
причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л.
в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 7
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _______________________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер│ │
│ │записи о создании│ │
│ │юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│
│ │юридическом лице в единый│ │
│ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│
│ │юридических лиц, с│ │
│ │указанием адреса места│ │
│ │нахождения органа,│ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│
│ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │
│ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия __________ N ______________│
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│9. │Адреса(а) мест│ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого вида│ │
│ │деятельности и перечень│ │
│ │работ и услуг,│ │
│ │составляющих │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере│ │
│ │обращения лекарственных│ │
│ │средств для медицинского│ │
│ │применения, по которым│ │
│ │прекращается деятельность │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического│ │
│ │прекращения │ │
│ │фармацевтической │ │
│ │деятельности │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│11. │Номер телефона, │ │
│ │(в случае, если имеется)│ │
│ │адрес электронной почты │ │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │
│ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│
│ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│
│ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение N 8
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N
__________ и на основании заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г.
регистрационный N _______
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения
___________________________________________________________________________
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 9
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г.
N _______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда
об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 10
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N
___________________
прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 11
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N __________ и приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 12
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований от "__" ___________ 20__ г. N __________ и приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии __________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
_______ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 13
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _____
и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N ________ и с приказом
Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу
Росздравнадзора
от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 16.08.2012 N 614-Пр/12 >
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________
<*> - За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 27 от 02.07.2012 Стр. 95 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 120.030.020 Документирование информации. Делопроизводство, 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, 140.010.080 Медицинская документация |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
