Об утверждении форм документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области



ПРИКАЗ

ПРИКАЗ

Министерство общего и профессионального образования Свердловской области

от 20.02.2016 г. № 61-д

Об утверждении форм документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области

Признает утратившим силу следующий документ:

приказ Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 16.12.2013 № 114-д (ru66000201301303)

приказ Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 22.12.2015 № 651-д (ru66000201501436)

(в редакции приказа Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 10.04.2017 № 147-Д (ru66000201700415)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 «О лицензировании образовательной деятельности» в целях реализации переданных полномочий Российской Федерации в сфере образования

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить следующие формы документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (прилагается);

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», кроме исключения сведений об образовательных программах (прилагается);

3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, не предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также в случае исключения сведений об образовательных программах (прилагается);

4) заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности (прилагается);

5) заявление о предоставлении копии лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности (прилагается);

6) заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (прилагается);

7) заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (прилагается);

8) справка о педагогических и научных работниках (прилагается);

9) справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (прилагается);

10) справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (прилагается);

11) справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (прилагается);

12) справка о наличии разработанных и утверждённых организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ (прилагается);

13) справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (прилагается).

2. Признать утратившими силу приказы Министерства общего и профессионального образования Свердловской области:

1) от 16.12.2013 № 114-д «Об утверждении форм документов, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области»;

2) от 22.12.2015 № 651-д «О внесении изменений в приказ Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 16.12.2013 № 114-д «Об утверждении форм документов, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

4. Настоящий приказ опубликовать на официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области (www.pravo.gov66.ru) и в «Областной газете».

Министр

Ю.И. Биктуганов

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 1

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

______________________

лицензирующий орган

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное, соискателя лицензии –

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма (для юридического лица) __________________

Адрес места нахождения /жительства ____________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

№ п/п

Адрес (адреса)

места (мест) осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

1

2

3

4

1.

2.

Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(указывается документ, удостоверяющий личность, его данные)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Основной государственный регистрационный номер

(ОГРН/ОГРНИП) _______________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице /индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальных предпринимателей, __________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальных предпринимателей, наименование и

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Образовательные программы для лицензирования

п/п

Основные общеобразовательные программы

Уровень общего образования

наименование образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы

наименование

образовательной программы

Уровень

профессио-нального образования

Присваиваемая

квалификация

код

Наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

№ п/п

Дополнительные образовательные программы

Подвид дополнительного образования

(дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)

наименование

образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Программы профессионального обучения

Код

Наименование профессии рабочего, должности служащего

1

2

3

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование филиала*

__________________________________________________________________

Место нахождения филиала ____________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала:

№ п/п

Адрес (адреса)

места (мест) осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

1

2

3

4

1.

2.

Образовательные программы для лицензирования:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы

Уровень общего образования

Наименование образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы

наименование

образовательной программы

Уровень

профессио-нального образования

Присваиваемая

квалификация

код

Наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

№ п/п

Дополнительные образовательные программы

Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)

наименование

образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Программы профессионального обучения

код

Наименование профессии рабочего, должности служащего

1.

2.

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных программ) _______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):______________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (при наличии соответствующих образовательных программ):** ______________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в электронной форме:_____________ .

                          (да/нет)

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя /индивидуального предпринимателя)

Исполнитель:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

______________________________________________

* Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

** Указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьёй 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 2

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

___________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», кроме исключения сведений об образовательных программах

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата –

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности № _______ от «___» _________ 20__года, серия ____, номер бланка __________в части приложения(й) № ____ к лицензии в связи с намерением (оставить нужное):*

осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии; **

осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии;

оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии.

Тип образовательной организации (для образовательных организаций): ________________________________________________________________________

Адрес места нахождения /жительства:

(указывается адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

№ п/п

Адрес (адреса)

места (мест) осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

1

2

3

4

1.

2.

Документ, удостоверяющий личность

(для индивидуального предпринимателя) ________________________________

______________________________________________________________

(указывается документ, удостоверяющий личность, его данные)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Основной государственный регистрационный номер

(ОГРН/ОГРНИП) _______________________________________________________

Образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы

Уровень общего образования

наименование образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы

наименование

образовательной программы

Уровень

профессио-нального образования

Присваиваемая

квалификация

код

наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

№ п/п

Дополнительные образовательные программы

Подвид

дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)

наименование

образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Программы профессионального обучения

код

Наименование профессии рабочего, должности служащего

1

2

3

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование филиала:***_____________________________________________________________

Место нахождения филиала _________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала:

№ п/п

Адрес (адреса)

места (мест) осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

1

2

3

4

1.

2.

Образовательные программы:

№ п/п

Основные общеобразовательные программы

Уровень общего образования

наименование образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы

наименование образовательной программы

Уровень

профессио-нального образования

Присваиваемая

квалификация

код

Наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

№ п/п

Дополнительные образовательные программы

Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)

наименование образовательной программы

1

2

3

1.

2.

№ п/п

Программы профессионального обучения

код

Наименование профессии рабочего, должности служащего

1

2

3

1.

2.

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных программ) _______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _____________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (при наличии соответствующих образовательных программ):****_______________________________________________ ______________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в электронном виде (да/нет) ___________________

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

Исполнитель: _________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________

* При переоформлении лицензии по нескольким основаниям в табличной части заявления указываются все образовательные программы, подлежащие лицензированию, в том числе по новому адресу, с указанием в скобках после каждой образовательной программы адресов мест осуществления образовательной деятельности, по которым лицензиат намеревается реализовывать данные программы.

** В случае переоформления лицензии только по данному основанию:

при намерении реализовывать по новому адресу все указанные в приложении к лицензии образовательные программы сведения об образовательных программах в заявлении не указываются (таблицы по образовательным программам не заполняются);

при намерении реализовывать по новому адресу только часть указанных в приложении к лицензии образовательных программ в заявлении указываются сведения об образовательных программах, реализация которых предполагается по новому адресу (таблицы по соответствующим образовательным программам заполняются).

*** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

**** Указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьёй 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации».

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

(в редакции приказа Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 10.04.2017 № 147-Д)

Форма заявления № 3

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

----------------------------------

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, не предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также в случае исключения сведений об образовательных программах

_______________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата -

_______________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности № ______ от «__» _________ 20__ года, серия ____, номер бланка _____________ в части приложения(й) № ____ к лицензии * в связи с (оставить нужное (нужные) или указать иные основания): **

изменением наименования юридического лица;

реорганизацией в форме присоединения (с указанием присоединенных организаций, осуществляющих образовательную деятельность);

изменением адреса места нахождения; ***

изменением адреса места осуществления образовательной деятельности с (указать прежний адрес) на (указать новый адрес); ***

прекращением образовательной деятельности по образовательным программам (с указанием образовательных программ (уровней образования), реализация которых прекращена и сведения о которых подлежат исключению из приложения к лицензии);

прекращением образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления (с указанием адресов, по которым прекращена деятельность и сведения о которых подлежат исключению из приложения к лицензии, а также дат, с которых фактически она прекращена по каждому указанному адресу);

прекращением образовательной деятельности филиала (с указанием даты, с которой фактически прекращена образовательная деятельность, и сведений о филиале, деятельность которого прекращена);

изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;

(по иным основаниям, предусмотренным законодательством): __________________

(указываются основания для переоформления лицензии)

Адрес места нахождения/жительства: ____________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

_____________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________

(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________

Основной государственный регистрационный номер

(ОГРН/ОГРНИП): __________________________

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы ****

наименование образовательной программы

Уровень профессионального образования

Присваиваемая квалификация

код

Наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала: *****

______________________________________________________________

Место нахождения филиала ___________________________________

№ п/п

Основные профессиональные образовательные программы ****

наименование образовательной программы

Уровень профессионального образования

Присваиваемая квалификация

код

Наименование профессии, специальности

1

2

3

4

5

1.

2.

Сведения, подтверждающие изменение наименований образовательных программ (при изменении наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации») ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

_________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ______________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в электронном виде (да/нет) ___________________

Дата заполнения «__» ____________ 20__ года

_________________________

____________________

________________________

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя/ индивидуального предпринимателя)

М.П.

Исполнитель: _____________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

--------------------------------

* В случае реорганизации в форме преобразования, слияния, присоединения указываются наименования и реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

** Возможно указание нескольких оснований.

*** В случае изменения адреса в филиале указывается полное наименование филиала.

**** В случае изменения наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», в заявлении о переоформлении лицензии указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы.

***** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 4

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

_________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное, лицензиата –

___________________________________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Прошу выдать дубликат (оставить нужное):

лицензии на осуществление образовательной деятельности № _______ от «___» _________ 20__года, серия ____, номер бланка __________;

приложения (приложений) № ____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности № _______ от «___» _______ 20__года, серия ____, номер бланка __________.

Адрес места нахождения /жительства:

(указывается адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

В связи с (оставить нужное):

утратой лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

порчей лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложения к лицензии): ________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в электронной форме: _______

(да/нет)

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество ( при наличии) руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

Исполнитель: _________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 5

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

_________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление

о предоставлении копии лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное, лицензиата –

____________________________________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Прошу выдать заверенную копию (оставить нужное):

лицензии на осуществление образовательной деятельности № _______ от «___» _________ 20__года, серия ____, номер бланка __________;

приложения (приложений) № ____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности № _____ от «___» ________ 20__года, серия ____, номер бланка __________.

Адрес места нахождения /жительства____________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица/адрес

______________________________________________________________________

места жительства индивидуального предпринимателя)

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и (если имеется) отчество руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

Исполнитель: _________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 6

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

_________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление

о прекращении осуществления образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное, лицензиата –

____________________________________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сообщаю о прекращении образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности № _______ от «___» _________ 20__года, серия ____, номер бланка __________.

Адрес места нахождения /жительства:

(указывается адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу направлять информацию по вопросам прекращения осуществления образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _______________________

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и (если имеется) отчество руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

Исполнитель: _______________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Форма заявления № 7

Министерство общего и

профессионального образования

Свердловской области

_________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданный Министерством общего и профессионального образования Свердловской области.

Полное наименование лицензиата:____________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата –

______________________________________________________________________

наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения /жительства:*

(указывается адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

Номер телефона (факса) заявителя:

Адрес электронной почты заявителя:

Дата заполнения «______» ____________20____года

(наименование должности руководителя организации – заявителя в случае, если заявителем является организация)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

М.П.

Исполнитель: _______________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

-------------------------------

* Представление данных сведений является не обязательным.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Справка

о педагогических и научных работниках

(указывается полное наименование лицензиата)

Количество педагогических работников лицензиата достаточно для осуществления образовательной деятельности по заявленным образовательным программам.

Педагогические работники соответствуют лицензионным требованиям, предъявляемым к лицензиату в части наличия педагогических работников.

Наименования должностей и квалификация педагогических работников соответствуют требованиям законодательства, предъявляемым к наименованиям должностей и квалификации педагогических работников.

Научные работники:* _________ .

Дата заполнения «___» ____________ 20__ года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя /

индивидуального предпринимателя)

----------------------------------

* В случае необходимости для реализации заявленных образовательных программ научных работников следует указать их количество.

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

(в редакции приказа Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 10.04.2017 № 147-Д)

ФОРМА

Справка

о наличии печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов

____________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

Имеющиеся печатные и (или) электронные образовательные и информационные ресурсы достаточны для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам и соответствуют имеющимся образовательным программам, федеральным государственным образовательным стандартам, федеральным государственным требованиям (при их наличии), требованиям статьи 18 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Дата заполнения «__» ______________ 20__ года

_________________________

____________________

________________________

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя/ индивидуального предпринимателя)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Справка

о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

Наличие специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

№ п/п

Специальное условие

Информация о наличии

1

2

3

1.

Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии (лицензиата), а также их пребывания в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проёмов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже) (указать, что имеется)

2.

Наличие специальных (адаптированных) образовательных программ (имеется / отсутствует)

3.

Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов (имеется / отсутствует)

4.

Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования (указать что имеется)

5.

Возможность предоставления услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь

(имеется / отсутствует)

6.

Возможность предоставления услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков (имеется / отсутствует)

7.

Возможность размещения в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учётом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий (имеется / отсутствует)

8.

Иные специальные условия (указать какие):

Дата заполнения              «

___

»

___________

20

____

_года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную

деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Справка

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается наименование соискателя лицензии (лицензиата))

Условия для функционирования электронно-образовательной среды, включающей в себя электронные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий и соответствующих технологических средств, обеспечивающей освоение обучающимися независимо от их местонахождения заявленных образовательных программ, достаточны и соответствуют требованиям статьи 16 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Дата заполнения «___» ___________ 20___ года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную

деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

Справка

о наличии разработанных и утверждённых организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ

указывается полное наименование лицензиата (соискателя лицензии)

Организация, осуществляющая образовательную деятельность, имеет разработанные и утверждённые образовательные программы, которые заявлены к лицензированию.

Данные образовательные программы разработаны и утверждены в соответствии с требованиями пункта 9 статьи 2 и статьи 12 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Дата заполнения «___» ___________ 20___ года

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную

деятельность/ фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя / индивидуального предпринимателя)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства общего и

профессионального образования

Свердловской области

от 20.02.2016 № 61-д

«Об утверждении форм документов,

представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности

в Свердловской области»

(в редакции приказа Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 10.04.2017 № 147-Д)

ФОРМА

Справка

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п

Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (по каждому заявленному месту осуществления образовательной деятельности)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании объекта недвижимого имущества

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости (при наличии)

Номер записи регистрации в Едином государстве ином реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

1.

Материально-техническое обеспечение (технические средства, оборудование, учебная мебель и иные объекты), которое предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности, соответствует заявленным к лицензированию образовательным программам, государственным и местным нормам и требованиям, в том числе требованиям федеральных государственных образовательных стандартов, федеральных государственных требований (при их наличии).

Дата заполнения «__» ______________ 20__ года

____________________________________

____________________

____________________________

(наименование должности руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя/ индивидуального предпринимателя)