ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ Н...



В1006930

В201006930В201201398

ОПУБЛИКОВАНО:

БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 28.02.2011, N 9, СТР. 16, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 24.12.2010 ПОД N 19374

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

15.11.2010 N 10477-Пр/10

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ

ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В ТАБЛИЦУ I СПИСКА IV

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ

"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ

И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 19.03.2012 N 1197-пр/12 >

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3430; 2002, N 11, ст. 1020; N 12, ст. 1093; N 50, ст. 4925; 2003, N 2, ст. 169; N 9, ст. 805; N 11, ст. 956; N 13, ст. 1178; N 52 (часть I), ст. 5037; 2004, N 45, ст. 4377; 2005, N 13, ст. 1078; N 27, ст. 2719; 2006, N 1, ст. 11; N 31 (часть I), ст. 3455; N 50, ст. 5279; 2007, N 1 (часть I), ст. 7, ст. 15; N 7, ст. 834; N 30, ст. 3748, ст. 3749, ст. 3750; N 45, ст. 5427; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6079; N 50, ст. 6247; 2008, N 18, ст. 1944; N 29 (часть I), ст. 3413; N 30 (часть I), ст. 3604; N 30 (часть II), ст. 3616; N 52 (часть I), ст. 6227; 2009, N 1, ст. 15, ст. 17; N 29, ст. 3614; N 48, ст. 5723; N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 23, ст. 2791; N 31, ст. 4209; N 40, ст. 4969), Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 2, ст. 219; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (часть I), ст. 2700; 2004, N 49, ст. 4845; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 43, ст. 4412; N 44, ст. 4535; 2007, N 30, ст. 3748; N 31, ст. 4011; 2008, N 30 (часть I), ст. 3592; N 48, ст. 5515; N 52 (часть I), ст. 6233; 2009, N 29, ст. 3588, ст. 3614), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160; N 32, ст. 4298), Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746; 2007, N 24, ст. 2927), Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574), Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 20, ст. 2473), приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", прилагаемые формы документов:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о продлении срока действия документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 6).

1.7. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 8).

1.9. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 9).

1.10. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по заявлению лицензиата (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о возобновлении действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 12).

1.13. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 13).

1.14. Уведомление о прекращении действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 14).

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Врио руководителя

Е.А. Тельнова

Приложение N 1

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

Регистрационный номер: ____________________________          от ___________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                       СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

    прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

        в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом

           "О наркотических средствах и психотропных веществах"

______________  <*>  О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с

оборотом   прекурсоров   наркотических   средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в  Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

____________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _______________,

                                                           регистрационный

предоставленная _____________________________________________ срок действия

                     (наименование лицензирующего органа)

с _____________ по ________________

<*> осуществляемой в части:

Производства

Реализации

Переработки

Приобретения

Хранения

Использования

Заявитель:

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая      │                                      │

│    │форма  и  полное наименование│                                      │

│    │юридического         лица/ФИО│                                      │

│    │индивидуального              │                                      │

│    │предпринимателя              │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │                                      │

│    │(если имеется)               │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*>   │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 4. │Место нахождения юридического│                                      │

│    │лица/место         жительства│                                      │

│    │индивидуального              │                                      │

│    │предпринимателя  (с указанием│                                      │

│    │почтового индекса)           │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 5. │Почтовый                адрес│                                      │

│    │лицензиата/соискателя        │                                      │

│    │лицензии     (с     указанием│                                      │

│    │почтового индекса)           │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 6. │Адреса   мест   осуществления│1.                                    │

│    │деятельности     (с указанием│                                      │

│    │почтового индекса)           │2.                                    │

│    │                             │                                      │

│    │                             │3.                                    │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 7. │Государственный              │                                      │

│    │регистрационный номер        │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные             документа,│Выдан ________________________________│

│    │подтверждающего факт внесения│         (орган, выдавший документ)   │

│    │сведений о юридическом лице в│Дата выдачи _____________________     │

│    │Единый государственный реестр│Бланк: серия __________ N _________   │

│    │юридических      лиц/внесения│                                      │

│    │сведений   об  индивидуальном│                                      │

│    │предпринимателе    в   Единый│                                      │

│    │государственный        реестр│                                      │

│    │индивидуальных               │                                      │

│    │предпринимателей             │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 9. │Идентификационный       номер│                                      │

│    │налогоплательщика            │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│10. │Данные документа о постановке│Выдан ________________________________│

│    │соискателя лицензии на учет в│         (орган, выдавший документ)   │

│    │налоговом органе             │Дата выдачи _____________________     │

│    │                             │Бланк: серия __________ N _________   │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│11. │Наименование                 │______________________________________│

│    │код подразделения            │Код подразделения ____________________│

│    │адрес налоговой инспекции  (с│Адрес налоговой инспекции ____________│

│    │указанием почтового индекса) │______________________________________│

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│12. │Контактный телефон, факс     │                                      │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────│

│13. │Адрес электронной  почты (при│                                      │

│    │наличии)                     │                                      │

└────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

    -------------------------------     <*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________, просит

                            (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную с оборотом прекурсоров

наркотических  средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка

IV  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических средствах и

психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов

деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" __________ 20__ г.       Руководитель

                              юридического лица/

                              индивидуальный

                              предприниматель        ______________________

                                                         Ф.И.О, подпись

                                   М.П.

    Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель

                                           Ф.И.О.

соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________

                                     наименование соискателя лицензии

                                                (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

принял "__" _______________ 20__ г. за N ______ нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах  и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное

подчеркнуть)

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии

4.

<**> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ

5.

<**> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6.

<**> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

    -------------------------------     <*>  Копии  документов  с  представлением  оригиналов  в  случае,  если

верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.

    <**> Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.

Документы сдал: _________________     Документы принял: ___________________

_________________________________     _____________________________________

    Ф.И.О, должность, подпись     М.П.      Ф.И.О, должность, подпись

Приложение N 2

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

Регистрационный номер ____________________________          от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                       СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

      на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

      средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

           в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

___ <*> производство

___ <*> переработка

___ <*> хранение

___ <*> реализация

___ <*> приобретение

___ <*> использование

Регистрационный N _________________, выданного ____________________________

                                               (наименование лицензирующего

                                                         органа)

        на срок с _____________________ по _______________________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем

___ <*> реорганизации юридических лиц в форме слияния

___ <*> продление срока действия лицензии

                                 Заявитель

┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────

│   │     Сведения о заявителе       │   Сведения о    │    Сведения о

│   │                                │   лицензиате    │  правопреемнике

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│1. │Организационно-правовая  форма и│                 │

│   │полное наименование юридического│                 │

│   │лица/ФИО         индивидуального│                 │

│   │предпринимателя                 │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│2. │Сокращенное   наименование   <*>│                 │

│   │(если имеется)                  │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│3. │Фирменное наименование <*>      │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│4. │Место   нахождения  юридического│                 │

│   │лица/место            жительства│                 │

│   │индивидуального  предпринимателя│                 │

│   │(с указанием почтового индекса) │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│5. │Адреса     мест    осуществления│1. Адрес: _______│1. Адрес: ________

│   │лицензируемого вида деятельности│_________________│__________________

│   │                                │Основание        │Основание

│   │                                │использования    │использования:

│   │                                │_________________│__________________

│   │                                │                 │Основание

│   │                                │                 │изменения:

│   │                                │                 │__________________

│   │                                │2. Вид           │2. Вид

│   │                                │обособленного    │обособленного

│   │                                │объекта: ________│объекта: _________

│   │                                │_________________│__________________

│   │                                │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│6. │Почтовый    адрес   юридического│                 │

│   │лица/индивидуального            │                 │

│   │предпринимателя   (с   указанием│                 │

│   │почтового индекса)              │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│7. │Государственный  регистрационный│                 │

│   │номер                           │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│8. │Данные                документа,│Выдан ___________│Выдан ____________

│   │подтверждающего   факт  внесения│_________________│__________________

│   │сведений  о  юридическом  лице в│(орган, выдавший │(орган, выдавший

│   │Единый   государственный  реестр│    документ)    │    документ)

│   │юридических         лиц/внесения│Дата       выдачи│Дата        выдачи

│   │сведений    об    индивидуальном│_________________│__________________

│   │предпринимателе     в     Единый│                 │

│   │государственный           реестр│Бланк серия _____│Бланк серия ______

│   │индивидуальных предпринимателей │N _______________│N ________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│9. │Идентификационный          номер│                 │

│   │налогоплательщика               │                 │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│10.│Наименование, код подразделения,│Код              │Код

│   │адрес   налоговой  инспекции  (с│подразделения ___│подразделения ____

│   │указанием почтового индекса)    │Адрес   налоговой│Адрес    налоговой

│   │                                │инспекции        │инспекции

│   │                                │_________________│__________________

│   │                                │_________________│__________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│11.│Данные  документа  о  постановке│Выдан ___________│Выдан ____________

│   │юридического                    │        (орган,  │         (орган,

│   │лица/индивидуального            │       выдавший  │        выдавший

│   │предпринимателя    на   учет   в│       документ) │        документ)

│   │налоговом органе                │Дата выдачи _____│Дата выдачи ______

│   │                                │_________________│__________________

│   │                                │Бланк серия _____│Бланк серия ______

│   │                                │N _______________│N ________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┴───────────────────

│12.│Данные                документа,│Выдан

│   │подтверждающего         внесение│____________________________________

│   │изменений     в    сведения    о│      (орган, выдавший документ)

│   │юридическом лице, содержащиеся в│

│   │Едином  государственном  реестре│Дата выдачи ________________________

│   │юридических         лиц/внесения│Бланк: серия __________ N __________

│   │изменений    в    сведения    об│

│   │индивидуальном предпринимателе в│

│   │Единый   государственный  реестр│

│   │индивидуальных предпринимателей │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│13.│Контактный телефон, факс        │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│14.│Адрес  электронной  почты   (при│

│   │наличии)                        │

└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────

    -------------------------------     <*> Нужное указать.

В лице

__________________________________________________________________________,

             Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________________,

просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на

осуществление  деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Таблицу  I  Списка  IV  в

соответствии   с   Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и

психотропных веществах".

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.   Руководитель юридического лица/

                         индивидуальный предприниматель ___________________

                                                          Ф.И.О., подпись

                                                      м.п.

___________________

<*> - За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).

Приложение N 3

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

  Министерство здравоохранения                      ┌─

     и социального развития                         │ ИФНС/соискателю лицензии

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о предоставлении лицензии на деятельность,

связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N _______:

предоставить лицензию N _____________ на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

сроком на 5 лет с __________ по _______________

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________________________

__________________________________________________________________________.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации                            ___________________                            _____________

(подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 4

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения       ┌─                                ─┐

     и социального развития          │  Соискателю лицензии/лицензиату  │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление об отказе

в предоставлении лицензии на деятельность,

связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ______________:

отказать в предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", заявленной в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________________________

______________________________________________________________________________________.

Причины отказа:

- нарушения ст. ____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ N ____).

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации                            ___________________                            _____________

(подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 5

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом

прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным

законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

N ______ сроком действия с _______ по ____________, предоставленную

__________________________________________ на N _____________ сроком действия с ________ до

(наименование лицензирующего органа)

окончания срока действия лицензии.

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации                            ___________________                            _____________

(подпись)                            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 6

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о продлении срока действия документа,

подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную

с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии

с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N _______:

продлить срок действия документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",

осуществляемой в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

N ________ сроком действия с __________ по ___________, предоставленную

_______________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Продлив срок действия лицензии до ________________________________________________________

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации              ___________________                            _____________

(подпись)                            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 7

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │       Лицензиату       │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную

с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии

с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",

осуществляемой в части:

___ <*> производства

___ <*> переработки

___ <*> хранения

___ <*> реализации

___ <*> приобретения

___ <*> использования

N ________ сроком действия с __________________ по ________________________, предоставленной

_______________________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации                            ___________________                            _____________

(подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 8

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "__" ______ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на деятельность, связанную

с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______________________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_______________________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

_______________________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя              __________________              _____________________

(подпись)                            (ФИО)

Индивидуальный предприниматель              __________________              _____________________

(подпись)                            (ФИО)

М.П.

___________________

<*> - В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" информация, содержащаяся в реестре лицензий, в виде выписок о конкретных лицензиатах предоставляется физическим и юридическим лицам за плату. Размер платы за предоставление указанной информации составляет сто рублей.

Приложение N 9

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "__" ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

_______________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

_______________________________________________________________________________________

от ______________________________________ N ____________________________________________

Руководитель юридического лица                            __________________                            _____________________

(подпись)                                          (ФИО)

Индивидуальный предприниматель              __________________                            _____________________

(подпись)                                                        (ФИО)

М.П.

___________________

<*> За выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).

Приложение N 10

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │    ИФНС/лицензиату     │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о досрочном прекращении действия лицензии

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах" по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ______,

на основании заявления лицензиата

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

от _______ N ______ досрочно прекратить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", N _____ сроком действия с _______ по _________, предоставленную ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

юридический адрес: _____________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________________________

ИНН __________________________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________________________

______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 11

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │         ИФНС           │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах" по решению суда об административном

приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", вступившим в законную силу решением суда об административном приостановлении деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N __________:

приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", N ______ сроком действия с _______ по _______, предоставленную __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок административного приостановления деятельности лицензиата _________ суток.

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 12

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │    ИФНС/лицензиату     │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на деятельность,

связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" ____________ 20__ г. N ____ и приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N __________:

Возобновить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", N ___________ сроком действия с _____ по _______, предоставленную __________________________________

(наименование  лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 13

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

Форма

выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

N п/п

Наименование лицензирующего органа

Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель

Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно- правовая форма юридического лица/Индивидуального предпринимателя

Местонахождение юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя

ГРН

ИНН

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензируемый вид деятельности

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о переоформлении лицензии

Основание и срок приостановления действия лицензии

Основание и дата возобновления действия лицензии

Основание и дата аннулирования лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Дата выдачи

Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии

Номер журнала

Номер записи

Фамилия

Номер доверенности

Дата

Прекращение действия лицензии

Номер документа

Приложение N 14

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │    ИФНС/лицензиату     │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на деятельность,

связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах" по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с производством, переработкой, хранением, реализацией, приобретением и использованием прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", вступившим в законную силу решением суда об аннулировании лицензии от _________ N ________ и приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N _______:

прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" N ________ сроком действия с _____ по _______, предоставленную _____________________________________________

(наименование  лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)

[введено: 20.01.2011 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]

[проверено: 10.02.2011 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]