Основная информация
| Дата опубликования: | 10 мая 2007г. |
| Номер документа: | 10016 |
| Текущая редакция: | 5 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0702126В0802042
В200702126
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.09.2007, N 39, СТР. 104
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 20.08.2007 ПОД N 10016
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
10.05.2007 N 836-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15.02.2012 N 547-Пр/12 >
<Изменения:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-ПР/08; НГР:В0802042,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.04.2011 N 1785-Пр/11 >
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416; НГР:Р0601791 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Федеральной службы
Н.В. Юргель
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
<В ред.
приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-ПР/08; НГР:В0802042,
приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.04.2011 N 1785-Пр/11 >
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 1.|Организационно-правовая| |
| |форма и полное | |
| |наименование | |
| |юридического | |
| |лица/Фамилия, имя, | |
| |отчество (в случае, | |
| |если имеется), данные | |
| |документа, | |
| |удостоверяющего | |
| |личность | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 2.|Сокращенное | |
| |наименование <*> (если| |
| |имеется) | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 3.|Фирменное наименование | |
| |<*> | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 4.|Место нахождения | |
| |юридического лица; | |
| |Место жительства | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 5.|Почтовый адрес | |
| |лицензиата/соискателя | |
| |лицензии (с указанием | |
| |почтового индекса) | |
+---+-----------------------+------+-----------------------------+
| | | |
+---+-----------------------+------+--------+--------------------+
| 6.|Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, |
| |объекта |осуществления |осуществляемые на |
| | |деятельности |объекте |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| +-----------------------+---------------+--------------------+
| |1. Организация оптовой | | ___ <*> оптовая |
| |торговли лекарственными| | торговля |
| |средствами | | лекарственными |
| | | | средствами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | |
| | | |лекарственных |
| | | |средств для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2. Аптечные | | |
| | организации: | | |
| | | | |
| |2.1. Аптека готовых | | ___ <*> розничная |
| |лекарственных форм | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |2.2. Аптека | | ___ <*> розничная |
| | производственная | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2.3. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная с | | торговля |
| | правом изготовления | | лекарственными |
| | асептических | | препаратами |
| | препаратов | | для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ |
| | | | <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения, в том |
| | | | числе асептических |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |2.4. Аптечный пункт | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2.5. Аптечный киоск | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3. Структурные | | |
| | подразделения | | |
| | медицинских | | |
| | организаций: | | |
| | | | |
| |3.1. Аптека готовых | | ____ <*> розничная |
| | лекарственных форм | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3.2. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | 3.3. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная с | | торговля |
| | правом изготовления | | лекарственными |
| | асептических | | препаратами |
| | лекарственных | | для |
| | препаратов | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ____ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения, в том |
| | | | числе асептических |
| | | | |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | |
| |3.4. Аптечный пункт | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3.5. Аптечный киоск | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |4. Обособленные | | |
| | подразделения | | |
| | медицинских | | |
| | организаций, | | |
| | расположенные в | | |
| | сельских поселениях, в| | |
| | которых отсутствуют | | |
| | аптечные организации: | | |
| | | | |
| |4.1. Центр (отделение) | | ____ <*> розничная |
| | общей врачебной | | торговля |
| | (семейной) практики | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 4.2. Амбулатория | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |4.3. Фельдшерский пункт| | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |4.4. Фельдшерско- | | ___ <*> розничная |
| | акушерский пункт | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 5. Индивидуальные | | ___ <*> розничная |
| | предприниматели | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | _____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |6. Иные организации, | | ____ <*> хранение |
| | осуществляющие | | лекарственных |
| |обращение лекарственных| | препаратов |
| | средств | | для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
+---+-----------------------+------+--------+--------------------+
| 7.|Основной | |
| |государственный | |
| |регистрационный номер | |
| |записи о | |
| |государственной | |
| |регистрации (для | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя), | |
| |Государственный | |
| |регистрационный номер | |
| |(для юридического | |
| |лица) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан _______________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший |
| |внесения сведений о | документ) |
| |юридическом лице в |Дата выдачи __________ |
| |Единый государственный |Бланк: серия _____ N ________|
| |реестр юридических лиц | |
| |или индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный | |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
| 9.|Идентификационный | |
| |номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|10.|Наименование, код |_____________________________|
| |подразделения, адрес |Код подразделения ___________|
| |налоговой инспекции (с |Адрес налоговой инспекции ___|
| |указанием почтового |_____________________________|
| |индекса) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан _______________________|
| |постановке соискателя | (орган, выдавший |
| |лицензии на учет в | документ) |
| |налоговом органе |Дата выдачи _________________|
| | |Бланк: серия __________ N ___|
+---+------------------------------+-----------------------------+
|12.|Контактный телефон, | |
| |факс соискателя | |
| |лицензии/лицензиата | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|13.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление
2
Копии учредительных документов
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).
Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
______ <*> продлением срока действия лицензии
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица, | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Адреса мест |Адрес: |1. Адрес: |
| |осуществления |_________________|___________________|
| |лицензируемого вида |Основание |Основание |
| |деятельности (с |использования |использования: |
| |указанием оснований |_________________|___________________|
| |использования | |Основание |
| |помещений и оснований | |изменения: |
| |изменения адресов мест|_________________|___________________|
| |осуществления |Вид обособленного|Вид обособленного |
| |деятельности), виды |объекта |объекта |
| |обособленных объектов |_________________|___________________|
| |с указанием видов | | |
| |осуществляемых работ | | |
| |на объекте | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |_________________|___________________|
| |юридическом лице в |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |или индивидуальном |_________________|___________________|
| |предпринимателе в |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |Единый государственный|____________ N |____________ N |
| |реестр индивидуальных |_________________|___________________|
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |_________________|___________________|
| |органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |______________ N |________________ N |
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |_____________________________________|
| |внесения изменений в |_____________________________________|
| |сведения о юридическом| (орган, выдавший документ) |
| |лице в Единый |Дата выдачи |
| |государственный реестр|_____________________________________|
| |юридических лиц или |Бланк: серия _______________ N |
| |индивидуальном |_______________________ |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________________ Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200_ г.
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ; НГР:Р0101580 "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
[введено: 05.09.2007 оператор НЦПИ - Денисова Н.Н.]
[проверено: 05.09.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 31.07.2008 юрист НЦПИ - Жарова М.К.]
[ТРТ: 24.06.2011 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
В0702126В0802042
В200702126
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.09.2007, N 39, СТР. 104
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 20.08.2007 ПОД N 10016
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
10.05.2007 N 836-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15.02.2012 N 547-Пр/12 >
<Изменения:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-ПР/08; НГР:В0802042,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.04.2011 N 1785-Пр/11 >
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416; НГР:Р0601791 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Федеральной службы
Н.В. Юргель
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
<В ред.
приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-ПР/08; НГР:В0802042,
приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.04.2011 N 1785-Пр/11 >
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 1.|Организационно-правовая| |
| |форма и полное | |
| |наименование | |
| |юридического | |
| |лица/Фамилия, имя, | |
| |отчество (в случае, | |
| |если имеется), данные | |
| |документа, | |
| |удостоверяющего | |
| |личность | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 2.|Сокращенное | |
| |наименование <*> (если| |
| |имеется) | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 3.|Фирменное наименование | |
| |<*> | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 4.|Место нахождения | |
| |юридического лица; | |
| |Место жительства | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя | |
| |(с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+-----------------------+------------------------------------+
| 5.|Почтовый адрес | |
| |лицензиата/соискателя | |
| |лицензии (с указанием | |
| |почтового индекса) | |
+---+-----------------------+------+-----------------------------+
| | | |
+---+-----------------------+------+--------+--------------------+
| 6.|Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, |
| |объекта |осуществления |осуществляемые на |
| | |деятельности |объекте |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| +-----------------------+---------------+--------------------+
| |1. Организация оптовой | | ___ <*> оптовая |
| |торговли лекарственными| | торговля |
| |средствами | | лекарственными |
| | | | средствами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | |
| | | |лекарственных |
| | | |средств для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2. Аптечные | | |
| | организации: | | |
| | | | |
| |2.1. Аптека готовых | | ___ <*> розничная |
| |лекарственных форм | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |2.2. Аптека | | ___ <*> розничная |
| | производственная | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2.3. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная с | | торговля |
| | правом изготовления | | лекарственными |
| | асептических | | препаратами |
| | препаратов | | для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ |
| | | | <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения, в том |
| | | | числе асептических |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |2.4. Аптечный пункт | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 2.5. Аптечный киоск | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3. Структурные | | |
| | подразделения | | |
| | медицинских | | |
| | организаций: | | |
| | | | |
| |3.1. Аптека готовых | | ____ <*> розничная |
| | лекарственных форм | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3.2. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | 3.3. Аптека | | ____ <*> розничная |
| | производственная с | | торговля |
| | правом изготовления | | лекарственными |
| | асептических | | препаратами |
| | лекарственных | | для |
| | препаратов | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ____ <*> |
| | | | изготовление |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения, в том |
| | | | числе асептических |
| | | | |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | |
| |3.4. Аптечный пункт | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |3.5. Аптечный киоск | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |4. Обособленные | | |
| | подразделения | | |
| | медицинских | | |
| | организаций, | | |
| | расположенные в | | |
| | сельских поселениях, в| | |
| | которых отсутствуют | | |
| | аптечные организации: | | |
| | | | |
| |4.1. Центр (отделение) | | ____ <*> розничная |
| | общей врачебной | | торговля |
| | (семейной) практики | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 4.2. Амбулатория | | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| |4.3. Фельдшерский пункт| | ____ <*> розничная |
| | | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |4.4. Фельдшерско- | | ___ <*> розничная |
| | акушерский пункт | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | ___ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | 5. Индивидуальные | | ___ <*> розничная |
| | предприниматели | | торговля |
| | | | лекарственными |
| | | | препаратами для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| | | | _____ <*> хранение |
| | | | лекарственных |
| | | | препаратов для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
| | | | |
| |6. Иные организации, | | ____ <*> хранение |
| | осуществляющие | | лекарственных |
| |обращение лекарственных| | препаратов |
| | средств | | для |
| | | | медицинского |
| | | | применения |
+---+-----------------------+------+--------+--------------------+
| 7.|Основной | |
| |государственный | |
| |регистрационный номер | |
| |записи о | |
| |государственной | |
| |регистрации (для | |
| |индивидуального | |
| |предпринимателя), | |
| |Государственный | |
| |регистрационный номер | |
| |(для юридического | |
| |лица) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан _______________________|
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший |
| |внесения сведений о | документ) |
| |юридическом лице в |Дата выдачи __________ |
| |Единый государственный |Бланк: серия _____ N ________|
| |реестр юридических лиц | |
| |или индивидуальном | |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный | |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
| 9.|Идентификационный | |
| |номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|10.|Наименование, код |_____________________________|
| |подразделения, адрес |Код подразделения ___________|
| |налоговой инспекции (с |Адрес налоговой инспекции ___|
| |указанием почтового |_____________________________|
| |индекса) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан _______________________|
| |постановке соискателя | (орган, выдавший |
| |лицензии на учет в | документ) |
| |налоговом органе |Дата выдачи _________________|
| | |Бланк: серия __________ N ___|
+---+------------------------------+-----------------------------+
|12.|Контактный телефон, | |
| |факс соискателя | |
| |лицензии/лицензиата | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
|13.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
+---+------------------------------+-----------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление
2
Копии учредительных документов
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).
Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
______ <*> продлением срока действия лицензии
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| | | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица, | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 5.|Адреса мест |Адрес: |1. Адрес: |
| |осуществления |_________________|___________________|
| |лицензируемого вида |Основание |Основание |
| |деятельности (с |использования |использования: |
| |указанием оснований |_________________|___________________|
| |использования | |Основание |
| |помещений и оснований | |изменения: |
| |изменения адресов мест|_________________|___________________|
| |осуществления |Вид обособленного|Вид обособленного |
| |деятельности), виды |объекта |объекта |
| |обособленных объектов |_________________|___________________|
| |с указанием видов | | |
| |осуществляемых работ | | |
| |на объекте | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |_________________|___________________|
| |внесения сведений о |_________________|___________________|
| |юридическом лице в |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |или индивидуальном |_________________|___________________|
| |предпринимателе в |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |Единый государственный|____________ N |____________ N |
| |реестр индивидуальных |_________________|___________________|
| |предпринимателей | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |_________________|___________________|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |_________________|___________________|
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|11.|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата |_________________|___________________|
| |на учет в налоговом |_________________|___________________|
| |органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________|___________________|
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |______________ N |________________ N |
| | |_________________|___________________|
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |_____________________________________|
| |внесения изменений в |_____________________________________|
| |сведения о юридическом| (орган, выдавший документ) |
| |лице в Единый |Дата выдачи |
| |государственный реестр|_____________________________________|
| |юридических лиц или |Бланк: серия _______________ N |
| |индивидуальном |_______________________ |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
|14.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
+---+----------------------+-------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения +- -+
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N __________
На N ___________ от _______
+- -+
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________________ Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200_ г.
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ; НГР:Р0101580 "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.11.2010 N 10609-Пр/10 >
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
[введено: 05.09.2007 оператор НЦПИ - Денисова Н.Н.]
[проверено: 05.09.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 31.07.2008 юрист НЦПИ - Жарова М.К.]
[ТРТ: 24.06.2011 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 39 от 24.09.2007 Стр. 104 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 090.000.000 Хозяйственная деятельность, 090.010.000 Промышленность, 090.010.210 Медицинская промышленность. Микробиологическая промышленность, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
