Основная информация
| Дата опубликования: | 09 октября 2007г. |
| Номер документа: | 10480 |
| Текущая редакция: | 3 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0703648В1003458
В200703648В201402688
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.12.2007, N 52, СТР. 64
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 16.01.2008, N 6, СТР. 20
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 2, СТР. 117, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 14.11.2007 ПОД N 10480
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
09.10.2007 N 3063-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 N 3166 >
<Изменение: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30; НГР:Р0700089 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В. ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|1.|Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|2.|Сокращенное наименование (в случае, | |
| |если имеется) | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|3.|Фирменное наименование | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|4.|Место нахождения юридического лица; | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием | |
| |почтового индекса) | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|5.|Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| |лицензии, адреса мест осуществления | |
| |деятельности (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Государственный регистрационный номер| |
| |(для юридического лица) | |
| |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |индивидуального предпринимателя) | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Данные документа, подтверждающего |Выдан _________________|
| |факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший |
| |лице в Единый государственный реестр | документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи ___________|
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия __________|
| |государственный реестр индивидуальных|N ______________ |
| |предпринимателей | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Наименование, код подразделения, |Код |
| |адрес налоговой инспекции |подразделения _________|
| |(с указанием почтового индекса) |Адрес налоговой |
| | |инспекции _____________|
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Данные документа о постановке |Выдан _________________|
| |соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший |
| |налоговом органе | документ) |
| | |Дата выдачи ___________|
| | |Бланк: серия __________|
| | |N ______________ |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|6.|Контактный телефон, факс | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|7.|Адрес электронной почты (при наличии)| |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
N п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП "__" _____________ 200 г.
Приложение N 2
к заявлению
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| N | Наименование документа |Кол-во|Дополнительно|
|п/п| |листов|представлено |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 1.|Заявление о предоставлении лицензии на | | |
| |медицинскую деятельность с указанием | | |
| |заявляемых работ (услуг). | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 2.|<*> Копии учредительных документов. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 3.| <*> Копия платежного поручения с | | |
| |оригинальной отметкой банка о принятии | | |
| |к исполнению платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 2600 рублей) за | | |
| |предоставление лицензии; платежа | | |
| |(государственной пошлины в размере | | |
| |200 рублей) за переоформление | | |
| |документа, подтверждающего наличие | | |
| |лицензии; платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 200 рублей) за выдачу| | |
| |дубликата, подтверждающего наличие | | |
| |лицензии; платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 200 рублей) за | | |
| |продление срока действия лицензии. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 4.|<*> Копия выданного в установленном | | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | | |
| |заключения о соответствии соискателя | | |
| |лицензии (лицензиата) санитарным | | |
| |правилам осуществляемой медицинской | | |
| |деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 5.|<*> Копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском профессиональном | | |
| |образовании, повышении квалификации) и | | |
| |документов, подтверждающих стаж работы | | |
| |руководителя юридического лица или его | | |
| |заместителя; | | |
| |копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском, дополнительном | | |
| |профессиональном образовании, повышении| | |
| |квалификации) специалистов, состоящих в| | |
| |штате соискателя лицензии или | | |
| |привлекаемых им на законном основании | | |
| |для осуществления работ (услуг); | | |
| |копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском, дополнительном | | |
| |профессиональном образовании, | | |
| |повышении квалификации) и документов, | | |
| |подтверждающих стаж работы | | |
| |индивидуального предпринимателя, | | |
| |связанный с выполнением работ (услуг). | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 6.|<*> Копии документов, подтверждающих | | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| |собственности или ином законном | | |
| |основании зданий, помещений, | | |
| |необходимых для осуществления | | |
| |медицинской деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 7.|<*> Копии документов, подтверждающих | | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| |собственности или ином законном | | |
| |основании оборудования и другого | | |
| |материально-технического оснащения, | | |
| |необходимых для осуществления | | |
| |медицинской деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 8.|<*> Копии регистрационных удостоверений| | |
| |и сертификатов соответствия на | | |
| |используемую медицинскую технику. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 9.|<*> Копии документов об образовании и | | |
| |квалификации работников соискателя | | |
| |лицензии, осуществляющих техническое | | |
| |обслуживание медицинской техники, или | | |
| |договора с организацией, имеющей | | |
| |лицензию на осуществление этого вида | | |
| |деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
|11.|Доверенность на лицо, представляющее | | |
| |документы на лицензирование. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
+--+---------------------------+----------------+----------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|1 |Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица; | | |
| |фамилия, имя и (в случае, | | |
| |если имеется) отчество, | | |
| |данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|2 |Сокращенное наименование (в| | |
| |случае, если имеется) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица, место | | |
| |жительства индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|5 |Адрес (адреса) мест | | |
| |осуществления медицинской | | |
| |деятельности | | |
| |(адреса территориально | | |
| |обособленных объектов) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|6 |Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|7 |Государственный | | |
| |регистрационный номер (для | | |
| |юридического лица), | | |
| |основной государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|8 |Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |________________|________________|
| |внесения сведений о |________________|________________|
| |юридическом лице в Единый |(орган, выдавший|(орган, выдавший|
| |государственный реестр | документ) | документ) |
| |юридических лиц или |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |индивидуальном |_______________ |_______________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |государственный реестр |_____________ N |_____________ N |
| |индивидуальных |_______________ |_______________ |
| |предпринимателей | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|9 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|10|Наименование, код |Код |Код |
| |подразделения, адрес |подразделения |подразделения |
| |налоговой инспекции |________________|________________|
| |(с указанием почтового |________________|________________|
| |индекса) |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | |инспекции |инспекции |
| | |________________|________________|
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|11|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата на |________________|________________|
| |учет в налоговом органе |(орган, выдавший|(орган, выдавший|
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_______________ |_______________ |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |_____________ N |_____________ N |
| | |_______________ |_______________ |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|12|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |_________________________________|
| |внесения изменений в |_________________________________|
| |сведения о юридическом лице| (орган, выдавший документ) |
| |в Единый государственный |_________________________________|
| |реестр юридических лиц или |Дата выдачи |
| |индивидуальном |_________________________________|
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия _______________ |
| |государственный реестр |N ____________________ |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
| | | |
| | | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|13|Данные документа, |Вид документа, название, дата |
| |являющегося основанием для |издания и номер |
| |переоформления документа, | |
| |подтверждающего наличие | |
| |лицензии | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|14|Контактный телефон/факс | |
| |лицензиата | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|15|Адрес электронной почты | |
| |лицензиата (при наличии) | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__" _______________ 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель руководителя ________________
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель руководителя _________________
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя __________________
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа
Росздравнадзора
от "__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
[введено: 19.12.2007 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[проверено: 20.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 03.09.2010 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
В0703648В1003458
В200703648В201402688
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 24.12.2007, N 52, СТР. 64
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 16.01.2008, N 6, СТР. 20
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 2, СТР. 117, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 14.11.2007 ПОД N 10480
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
09.10.2007 N 3063-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 N 3166 >
<Изменение: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30; НГР:Р0700089 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В. ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|1.|Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если | |
| |имеется) отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|2.|Сокращенное наименование (в случае, | |
| |если имеется) | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|3.|Фирменное наименование | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|4.|Место нахождения юридического лица; | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием | |
| |почтового индекса) | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|5.|Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| |лицензии, адреса мест осуществления | |
| |деятельности (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Государственный регистрационный номер| |
| |(для юридического лица) | |
| |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |индивидуального предпринимателя) | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Данные документа, подтверждающего |Выдан _________________|
| |факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший |
| |лице в Единый государственный реестр | документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи ___________|
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия __________|
| |государственный реестр индивидуальных|N ______________ |
| |предпринимателей | |
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Наименование, код подразделения, |Код |
| |адрес налоговой инспекции |подразделения _________|
| |(с указанием почтового индекса) |Адрес налоговой |
| | |инспекции _____________|
| +-------------------------------------+-----------------------+
| |Данные документа о постановке |Выдан _________________|
| |соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший |
| |налоговом органе | документ) |
| | |Дата выдачи ___________|
| | |Бланк: серия __________|
| | |N ______________ |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|6.|Контактный телефон, факс | |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
|7.|Адрес электронной почты (при наличии)| |
+--+-------------------------------------+-----------------------+
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
N п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП "__" _____________ 200 г.
Приложение N 2
к заявлению
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| N | Наименование документа |Кол-во|Дополнительно|
|п/п| |листов|представлено |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 1.|Заявление о предоставлении лицензии на | | |
| |медицинскую деятельность с указанием | | |
| |заявляемых работ (услуг). | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 2.|<*> Копии учредительных документов. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 3.| <*> Копия платежного поручения с | | |
| |оригинальной отметкой банка о принятии | | |
| |к исполнению платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 2600 рублей) за | | |
| |предоставление лицензии; платежа | | |
| |(государственной пошлины в размере | | |
| |200 рублей) за переоформление | | |
| |документа, подтверждающего наличие | | |
| |лицензии; платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 200 рублей) за выдачу| | |
| |дубликата, подтверждающего наличие | | |
| |лицензии; платежа (государственной | | |
| |пошлины в размере 200 рублей) за | | |
| |продление срока действия лицензии. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 4.|<*> Копия выданного в установленном | | |
| |порядке санитарно-эпидемиологического | | |
| |заключения о соответствии соискателя | | |
| |лицензии (лицензиата) санитарным | | |
| |правилам осуществляемой медицинской | | |
| |деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 5.|<*> Копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском профессиональном | | |
| |образовании, повышении квалификации) и | | |
| |документов, подтверждающих стаж работы | | |
| |руководителя юридического лица или его | | |
| |заместителя; | | |
| |копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском, дополнительном | | |
| |профессиональном образовании, повышении| | |
| |квалификации) специалистов, состоящих в| | |
| |штате соискателя лицензии или | | |
| |привлекаемых им на законном основании | | |
| |для осуществления работ (услуг); | | |
| |копии документов об образовании | | |
| |(послевузовском, дополнительном | | |
| |профессиональном образовании, | | |
| |повышении квалификации) и документов, | | |
| |подтверждающих стаж работы | | |
| |индивидуального предпринимателя, | | |
| |связанный с выполнением работ (услуг). | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 6.|<*> Копии документов, подтверждающих | | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| |собственности или ином законном | | |
| |основании зданий, помещений, | | |
| |необходимых для осуществления | | |
| |медицинской деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 7.|<*> Копии документов, подтверждающих | | |
| |наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| |собственности или ином законном | | |
| |основании оборудования и другого | | |
| |материально-технического оснащения, | | |
| |необходимых для осуществления | | |
| |медицинской деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 8.|<*> Копии регистрационных удостоверений| | |
| |и сертификатов соответствия на | | |
| |используемую медицинскую технику. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
| 9.|<*> Копии документов об образовании и | | |
| |квалификации работников соискателя | | |
| |лицензии, осуществляющих техническое | | |
| |обслуживание медицинской техники, или | | |
| |договора с организацией, имеющей | | |
| |лицензию на осуществление этого вида | | |
| |деятельности. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
|11.|Доверенность на лицо, представляющее | | |
| |документы на лицензирование. | | |
+---+---------------------------------------+------+-------------+
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
+--+---------------------------+----------------+----------------+
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|1 |Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица; | | |
| |фамилия, имя и (в случае, | | |
| |если имеется) отчество, | | |
| |данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|2 |Сокращенное наименование (в| | |
| |случае, если имеется) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица, место | | |
| |жительства индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|5 |Адрес (адреса) мест | | |
| |осуществления медицинской | | |
| |деятельности | | |
| |(адреса территориально | | |
| |обособленных объектов) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|6 |Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|7 |Государственный | | |
| |регистрационный номер (для | | |
| |юридического лица), | | |
| |основной государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя) | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|8 |Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |________________|________________|
| |внесения сведений о |________________|________________|
| |юридическом лице в Единый |(орган, выдавший|(орган, выдавший|
| |государственный реестр | документ) | документ) |
| |юридических лиц или |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |индивидуальном |_______________ |_______________ |
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |государственный реестр |_____________ N |_____________ N |
| |индивидуальных |_______________ |_______________ |
| |предпринимателей | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|9 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|10|Наименование, код |Код |Код |
| |подразделения, адрес |подразделения |подразделения |
| |налоговой инспекции |________________|________________|
| |(с указанием почтового |________________|________________|
| |индекса) |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | |инспекции |инспекции |
| | |________________|________________|
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|11|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата на |________________|________________|
| |учет в налоговом органе |(орган, выдавший|(орган, выдавший|
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_______________ |_______________ |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |_____________ N |_____________ N |
| | |_______________ |_______________ |
+--+---------------------------+----------------+----------------+
|12|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |_________________________________|
| |внесения изменений в |_________________________________|
| |сведения о юридическом лице| (орган, выдавший документ) |
| |в Единый государственный |_________________________________|
| |реестр юридических лиц или |Дата выдачи |
| |индивидуальном |_________________________________|
| |предпринимателе в Единый |Бланк: серия _______________ |
| |государственный реестр |N ____________________ |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
| | | |
| | | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|13|Данные документа, |Вид документа, название, дата |
| |являющегося основанием для |издания и номер |
| |переоформления документа, | |
| |подтверждающего наличие | |
| |лицензии | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|14|Контактный телефон/факс | |
| |лицензиата | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
|15|Адрес электронной почты | |
| |лицензиата (при наличии) | |
+--+---------------------------+---------------------------------+
в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__" _______________ 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель руководителя ________________
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10; НГР:В1003458>
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель руководителя _________________
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя __________________
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа
Росздравнадзора
от "__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
[введено: 19.12.2007 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[проверено: 20.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 03.09.2010 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА № 6 от 16.01.2008 Стр. 20, БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 52 от 24.12.2007 Стр. 64, БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ № 2 от 09.10.2007 Стр. 117 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
