ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 26.03.2021 № 338

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 04.09.2013 № 966

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»), ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлениями Правительства Российской Федерации: от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»)», от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»)» (приложение № 1);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»)» (приложение № 2);

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 4);

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 5);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 6);

- заявление о выдаче дубликата лицензии (приложение № 7);

- заявление о выдаче копии лицензии (приложение № 8);

- заявление о досрочном прекращении действия лицензии (приложение № 9);

- уведомление о намерении осуществлять деятельность на территории Республики Хакасия (приложение № 10);

- выписки из приказов о предоставлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 11);

- выписки из приказов об отказе в предоставлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 12);

- выписки из приказов о переоформлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 13);

- выписки из приказов об отказе в переоформлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 14);

- выписки из приказов о прекращении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 15);

- выписки из приказов о приостановлении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 16);

- выписки из приказов о возобновлении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 17);

- уведомление об устранении нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (приложение № 18);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение № 19);

- заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (приложение № 20);

- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - медицинская деятельность (приложение № 21);

- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - фармацевтическая деятельность (приложение № 22);

- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 23).

2. Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия:

от 14.08.2012 № 621 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности»;

от 14.08.2012 № 620 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании фармацевтической деятельности»;

от 14.08.2012 № 622 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)», считать утратившим силу.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра О.В. Ананьевского.

Министр здравоохранения Республики Хакасия В.Г. Титов

Приложение № 1

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: МИФНС № по РХ

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

___________

Бланк:

серия:

______________

№

______________

8.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Адрес налоговой инспекции:

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: МИФНС № по РХ

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

____________

Бланк:

серия:

_______________

№

_______________

11.

Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Медицинская деятельность Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно Приложению № 2 к заявлению

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата

__________________

№

__________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

13

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан_______________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

___________

Бланк:

серия:

_______________

№

_______________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

14.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Выдан_______________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Номер заключения:

Бланк:

серия:

_____________

№

_____________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

15.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение № 3 к заявлению

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

16.

Контактный телефон/факс лицензиата

(в случае, если имеется)

17.

Информирование по вопросам лицензирования

(при необходимости)

Адрес электронной почты:

18.

Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

__ На бумажном носителе (лично)

__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

__ В форме электронного документа

(нужное указать)

в лице __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя)/

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________, просит предоставить лицензию

(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно Приложению № 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

_____________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

_____________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«_____» ____________ 20___ г.                                                                                     М.П.

* Далее – медицинская деятельность.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии______________________________

(Фамилия И.О.)

представил, а лицензирующий орган

Министерство здравоохранения Республики Хакасии

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии «__»________________ 20__г. за №__________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности*

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

6.

Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

7.

Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

9.

Копии документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)

10.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

11.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

12.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

13.

Доверенность

Итого:

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

советник отдела лицензирования

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Сведения о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности*

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности:

__________________________________________________________________

(указывается адрес территориально обособленного объекта, где будет осуществляться медицинская деятельность, сведения вносятся из Свидетельства о государственной регистрации права на здания, помещения)

№ п/п

Сведения о работах (услугах), которые соискатель лицензии

намерен выполнять (оказывать)**:

Примечание

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.

“_____”

20

г.

* заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект (адрес осуществления медицинской деятельности)

** перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

№

п/п

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия

Дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.

“

”

20

г.

* - не заполняется в случае предоставления лицензиатом копий документов по собственной инициативе

Приложение № 2

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

№

, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

до

№

, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

до

в связи с (нужное выделить):

1. Реорганизацией юридического лица:

1.1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

1.2 реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

2. Изменением наименования юридического лица.

3. Изменением адреса места нахождения юридического лица.

4. Изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

5. Изменением адресов мест осуществления деятельности:

5.1 намерением лицензиата осуществлять деятельность по новому адресу места ее осуществления;

5.2 изменением адресов мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

5.3 прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления.

6. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг:

6.1 намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги;

6.2 прекращением выполнения (оказания) лицензиатом работ (услуг).

7. Истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности.

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:

МИФНС № по РХ

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения записи:

Бланк:

серия:

_________

№

Выдан:

МИФНС № по РХ

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения записи:

Бланк:

серия:

___________

№

___________

8.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса

Адрес налоговой инспекции:

Адрес налоговой инспекции:

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

МИФНС № по РХ

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на

учет:

Бланк:

серия:

_________

№

_________

Выдан

МИФНС № по РХ

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на

учет:

Бланк:

серия:

___________

№

___________

11.

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

ГРН: ____________________________________

Выдан ___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата регистрации записи:

_________________

Бланк: серия

_________________________

№

____________________

12.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер:

13.

Сведения:

- о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности;

- об адресах, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности;

- о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять;

- о работах (услугах), осуществление которых лицензиат намерен прекратить

Приложение № 2 к заявлению

14.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Заполняется по причине переоформления 5.1, 6.1

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

____________________________

Номер заключения

_______________________

Бланк:

Серия:

________________

№

___________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

15.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Заполняется по причине переоформления 5.1, 6.1

Приложение № 3 к заявлению

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

16.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Заполняется по причине переоформления 5.1, 6.1

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________

Бланк:

Серия:

_________________

№

___________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

17.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата

________________________________

№

________________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

18.

Контактный телефон/факс лицензиата (если имеется)

19.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

20.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

_______ На бумажном носителе (лично)

_______ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

_______ В форме электронного документа

(нужное указать)

в лице ____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность юридического лица(индивидуального предпринимателя)/

уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________, просит переоформить лицензию

(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно Приложению № 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

____________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

_____________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

« ___» ____________ 20___ г.                                                                                                   М.П.

* Далее – медицинская деятельность.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата

(Фамилия И.О.)

представил, а лицензирующий орган

Министерство здравоохранения Республики Хакасии

(наименование лицензирующего органа)

принял от лицензиата «

»

20

г.

за №

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности*

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

6

Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

7

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8

Копии документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

10

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

11

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

12

Уведомление о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

13

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого:

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/уполномоченный

представитель лицензиата:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

советник отдела лицензирования

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Сведения о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности*

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По существующим адресам мест осуществления деятельности/по адресам мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности/по новым адресам мест осуществления деятельности/по адресам мест прекращения деятельности (нужное выделить):

_____________________________________________________________

(указывается адрес территориально обособленного объекта, сведения вносятся из Свидетельства о государственной регистрации права на здания, помещения)

В случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам указать фактическую дату прекращения деятельности: ________________________________________________________

№ п/п

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат

намерен выполнять (оказывать)**:

Примечание

№ п/п

Сведения о работах (услугах), выполнение (оказание)

которых, лицензиатом прекращается:

Примечание

_______________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.

“

”

20

г.

* заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект (адрес осуществления медицинской деятельности)

** перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

№

п/п

Наименование

медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия

Дата выдачи регистрационного

удостоверения медицинского изделия

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.

“

”

20

г.

* - не заполняется в случае предоставления лицензиатом копий документов по собственной инициативе

Приложение № 3

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация о соискателе лицензии

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата: _____________________

Бланк:

серия _____________________

№ _________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата: _____________________

Бланк:

серия _____________________

№ _________________

10.

Документы, подтверждающие наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата _____________________

№ _______________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

12.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк:

Серия:__________________

№ ___________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк:

Серия:__________________

№ ___________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

14.

Номер телефона, (в случае, если имеется) юридического лица, индивидуального предпринимателя

15.

Направление информации по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанную информацию в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности (опись документов согласно приложению № 1, перечень выполняемых работ, оказываемых услуг согласно приложению №2, вид объекта согласно приложению №3).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии ________________________________

_______________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Хакасия

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. за вх. № __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии*

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

7.

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке*

8.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

9.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

10.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность)

_____________________________________

(подпись)

______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заявляемый вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.



Аптека готовых лекарственных форм

1.2.



Производственная аптека

1.3.



Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.



Аптечный пункт

1.5.



Аптечный киоск

2.



Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.



Амбулатория

3.2.



Фельдшерский пункт

3.3.



Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.



Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.



Индивидуальный предприниматель

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Заявляемый вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.



Аптека готовых лекарственных форм

1.2.



Производственная аптека

1.3.



Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.



Аптечный пункт

1.5.



Аптечный киоск

2.



Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.



Амбулатория

3.2.



Фельдшерский пункт

3.3.



Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.



Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.



Индивидуальный предприниматель

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 4

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ______________________________

Бланк:

серия ___________________________

№ ______________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН:

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ______________________________

Бланк:

серия ____________________________

№ _____________________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата ____________________________

№ ______________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

12.

Форма получения лицензии

_____ На бумажном носителе, лично;

_____ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу переоформить лицензию (лицензии) на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный № _____________от «____»__________20___г., предоставленную ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

регистрационный № _____________от «____»__________20___г., предоставленную

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком — Х):

1



Реорганизация юридического лица в форме преобразования

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

2



Изменение наименования юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

3



Изменение адреса места нахождения юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

4



Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

5



Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

6



Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

7



Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:



Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 4, 8

(приложение № 4 не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)



Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 9



Иные случаи изменение адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

8



Реорганизация юридических лиц в форме слияния

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 10

9



Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:



Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 5, 8

(приложение № 5 не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)



Прекращение выполнения работ, оказания услуг

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

10



Истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(Ф.И.О.)

представитель лицензиата _________________________________________

________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Хакасия

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. за вх. № ___________нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке*

7

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

8

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

9

Уведомление о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

10

Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_______________________________________

_________________________________________

____________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)

_______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_______________________________

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.



Аптека готовых лекарственных форм

1.2.



Производственная аптека

1.3.



Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.



Аптечный пункт

1.5.



Аптечный киоск

2.



Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.



Амбулатория

3.2.



Фельдшерский пункт

3.3.



Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.



Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.



Индивидуальный предприниматель

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.



Аптека готовых лекарственных форм

1.2.



Производственная аптека

1.3.



Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.



Аптечный пункт

1.5.



Аптечный киоск

2.



Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.



Амбулатория

3.2.



Фельдшерский пункт

3.3.



Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.



Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.



Индивидуальный предприниматель

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

1.

Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________________

Дата_______________________________________

Номер _____________________________________

2.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

3.

Сведения о наличии:

- дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения,

- права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

Документ о дополнительном профессиональном образовании: рег. № __________________________

Дата выдачи: ________________________________

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________

Дата________________________________________

Номер _____________________________________

Номер бланка _______________________________

______________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____»                                                                                     ____________ 20____ г.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии: в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств)

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

1.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

2.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

3.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________

Дата________________________________________

Номер _____________________________________

Номер бланка _______________________________

_____________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 8

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

8.



2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.



Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.



Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.



Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.



Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.



Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.



Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения



___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 9

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 10

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ___________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _________,

выдана _____________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 5

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация о соискателе лицензии

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ___________________________ Бланк:

серия _____________ № ______________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата:____________________________ Бланк:

серия _________________ № ___________

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Координаты для связи, и ФИО контактного лица.

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата ________________________________

№ __________________________________

Сумма цифрами

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

12.

Сведения о документах, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан________________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк:

Серия:____________

№ _____________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

13.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдано ___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

№ _________________________________

Сведения об объектах и помещениях: ___________________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

14.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

Выдано ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

№ _______________________________

Количество работников в заключении: __________________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

15.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

16.

Направление информации по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанную информацию в электронной форме)

Адрес электронной почты:

17.

Форма получения лицензии

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (опись документов согласно приложению № 1, перечень выполняемых работ, оказываемых услуг согласно приложению №2).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии _________________________________

________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Хакасия

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. за вх. № ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3

Копии документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии*

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны*

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации*

11

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

12

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность)

_______________________________________________

(подпись)

_______________________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

2.



перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

3.



отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

4.



отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

5.



реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

6.



приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

7.



использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

8.



хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

9.



перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

10.



отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

11.



отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

12.



реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

13.



приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

14.



использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 6

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ___________________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата _____________________________

№ _______________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

12.

Форма получения лицензии

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу переоформить лицензию (лицензии) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № _________ от «___» ________ 20___г., предоставленную

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



Реорганизация юридического лица в форме преобразования

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

2.



Изменение наименования юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

3.



Изменение адреса места нахождения юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 5

4.



Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

5.



Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 5

6.



Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 5

7.



Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:



Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

(приложение №3 не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)



Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 7



Иные случаи изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

8.



Реорганизация юридических лиц в форме слияния

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 8

9.



Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:



Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6



Прекращение выполнения работ, оказания услуг

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

10



Истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

К заявлению о переоформлении лицензии прилагается опись документов согласно приложению № 1. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо) (нужное указать).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

(Ф.И.О.)

представитель лицензиата ________________________________________

________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Хакасия

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. за вх. № ___________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования

6

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны*

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации*

8

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*

9

Уведомление о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

10

Оригинал(ы) действующей(их) лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность)

_______________________________________________

(подпись)

_______________________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

2.



перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

3.



отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

4.



отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

5.



реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

6.



приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

7.



использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

8.



хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

9.



перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

10.



отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

11.



отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

12.



реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

13.



приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

14.



использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

1.

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________________

Дата_______________________________________

Номер _____________________________________

2.

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Заключение выдано __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

№ ________________________________________

Сведения об объектах и помещениях: ____________________________________________

3.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

Документ ___________________________________

Рег. № _____________________________________

Дата выдачи: ________________________________

_________________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.                                                                                                   «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ______________ № ______________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



хранение

2.



перевозка

3.



приобретение

4.



использование

5.



реализация

6.



отпуск

7.



2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.



хранение

2.



перевозка

3.



приобретение

4.



использование

5.



реализация

6.



отпуск

7.



___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 8

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг) 1: ___________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 7

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии на осуществление

________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________

(ОГРН)

________________________________________________________________

(ИНН)

В связи с утратой/порчей* лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ___________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать её дубликат.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата**: дата ________, № ________________

(реквизиты не подлежат заполнению в случае предоставления копии документа по собственной инициативе).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

** Лицензиат может предоставить по собственной инициативе платежный документ, подтверждающий факт уплаты государственной пошлины в размере 600 рублей за предоставление дубликата лицензии.

Приложение № 8

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии на осуществление

_______________________________________________________________

                            (наименование лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(ОГРН)

________________________________________________________________

(ИНН)

Прошу выдать копию лицензии на осуществление ____________________

_______________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя))

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

Приложение № 9

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении

_______________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

В связи с намерением прекратить осуществление _____________________

_______________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

по данной лицензии* с _____________ прошу досрочно прекратить действие лицензии №_____________ сроком действия с _______________ до _____________________, предоставленной _____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

9.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

______________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

____________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

* Лицензиат, имеющий намерение прекратить осуществление лицензируемого вида деятельности, обязан представить в лицензирующий орган заявление о прекращении деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (ч.14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ)

Приложение № 10

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять

________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

на территории Республики Хакасия

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Хакасия (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Республики Хакасия

___________________________________________________ деятельность.

(наименование лицензируемого вида деятельности)

Дата предполагаемого начала осуществления деятельности «___» ________ 20___г.

______________________

(наименование должности руководителя юридического лица/ представителя юридического лица)

______________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 11

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____» ______________20____ г. № __________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

предоставить лицензию № от ___________________ на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с ________ (лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               ____________  ______________

(подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___ »__________ 20___ г. № _________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

предоставить лицензию № от ___________________ на осуществление фармацевтической деятельности с ________________ (лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

вид объекта: _____________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               ___________  _______________

   (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » ______________ 20____ г. № ______

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

предоставить лицензию № от ___________________ на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с ________________ (лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: _____________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________  ________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 12

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___» _______________ 20 ___г. № ______

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _________________ № ___________________)

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               ____________  ______________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «____ » ______________20 _____г. № ______

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов _____________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ № ________)

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               ______________ ____________

    (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « __ » ____________ 20 ___г. № _________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _____ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ № _______).

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               _______________ ___________

      (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 13

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » __________ 20 ___г. № ________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № ____________ от ___________________ сроком действия с до _____________, предоставленную

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на лицензию № от __________сроком действия с ____________________(лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия               ___________  _______________

  (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » _________________ 20____ г. № _______________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности № ____________ от ___________________ сроком действия с до _____________, предоставленную

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на лицензию № от __________сроком действия с (лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

вид объекта: _____________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ___________  ___________________

                                                              (подпись)                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » ____________ 20 _______г. № _________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ____________ от ___________________ сроком действия с ________________ до _____________, предоставленную

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на № ____________ от ___________________сроком действия с ________________(лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________   _________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 14

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » _____________ 20 ___г. № _________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № ____________ от ___________________ сроком действия с _____________ до _____________, предоставленной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ________ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия __________  ____________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ »____________ 20 ______г. № _______

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________ от ___________________ сроком действия с _____________до _____________, предоставленной

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности».

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________  _________________

       (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ »______________ 20 ____г. № _________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ____________ от ___________________ сроком действия с _____________ до _____________, предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений».

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ____________  __________________

       (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 15

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « __ »___________ 20 ___г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* от ___________ № ____________/прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________ сроком действия с ____________ до ______________, предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ________________________

(дата прекращения действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ___________  ___________________

     (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Далее – медицинская деятельность

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » _____________ 20 ________ г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении фармацевтической деятельности от _________ № ____________/прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________ сроком действия с ____________ до ______________, предоставленной

_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ________________________

(дата прекращения действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ____________  __________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « __ »__________ 20 ___г. № ______________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от____________ № ____________/прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № __________ сроком действия с ____________ до ______________, предоставленной ________________________

_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ________________________

(дата прекращения действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _______________  _______________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 16

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » 20 ___г. № _______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № ________________ сроком действия с _________ до _________, предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________________ до ___________________________

(дата приостановления действия лицензии) (дата возобновления действия лицензии)

на основании:___________________________________________________

(основание приостановления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________  _________________

        (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » __________ 20 ____г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ______________ сроком действия с _________ до _________, предоставленной

_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________________ до _________________________

(дата приостановления действия лицензии) (дата возобновления действия лицензии)

на основании:___________________________________________________

(основание приостановления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

вид объекта: _____________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________  ________________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » ____________ 20 ___г. № _______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ____________сроком действия с _________ до _________, предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________________ до __________________________

(дата приостановления действия лицензии) (дата возобновления действия лицензии)

на основании:____________________________________________________

(основание приостановления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ___________  ___________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 17

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ »____________ 20 ____г. № ___________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № _______________ сроком действия с ___________ до ___________ предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с _______________________ на основании:__________________________

(дата возобновления действия лицензии) (основание возобновления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

вид объекта: _____________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ___________  ___________________

     (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » ____________20 ___г. № _______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _______________ сроком действия с ___________ до ___________ предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ________________________ на основании:__________________________

(дата возобновления действия лицензии) (основание возобновления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

вид объекта: _____________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия __________  ____________________

   (подпись)                                   (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ___ » ___________ 20 ____г. № __________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № _______________ сроком действия с ___________ до ___________ предоставленной

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ________________________ на основании:__________________________

(дата возобновления действия лицензии) (основание возобновления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: ______________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________  ________________

                (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 18

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

Уведомление о необходимости устранения нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия предлагает в тридцатидневный срок (до «__»__________ 20___ г.) устранить выявленные нарушения при оформлении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии от «__»__________ 20___ г. и (или) представить документы, которые отсутствуют (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть), ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия _____________  _________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 19

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

Уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия в связи с непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов принято решение о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии от «__»___________ 20___ г. и прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН ____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

причины возврата:

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложение: заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы на _____листах

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ___________  ___________________

    (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 20

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление __________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

№ ________________ от _____________________, предоставленной _____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________________

________________________________________________________________

Место осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем деятельности

________________________________________________________________

________________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

* Далее – медицинская деятельность

Приложение № 21

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

__________________                                                                           «___» _________ 20__г.

(место составления акта)                                                            (дата составления акта)

____________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ ___

По адресу/адресам:

________________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании:

________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ____

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

   (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

________________________________________________________________

2. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям (пп. «а» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:

________________________________________________________________

2.3. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг):

________________________________________________________________

3. Наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (пп. «б» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

3.1. Наличие документов, сведений о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг):

_______________________________________________________________

4. Наличие (пп. «в» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1604.2012 № 291):

4.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»:

_______________________________________________________________

4.2. У руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):

_______________________________________________________________

4.3. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности:

________________________________________________________________

4.4. У индивидуального предпринимателя - высшего профессионального образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности:

________________________________________________________________

5. Наличие у лиц, указанных в п. 4, стажа работы по специальности (пп. «г» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования:

_______________________________________________________________

не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования:

________________________________________________________________

6. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское образование и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (пп. «д» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

7. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (пп. «е» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии – юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (пп. «ж» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

Министерством здравоохранения Российской Федерации указанные требования не установлены.

9. Соответствие юридического лица (пп. «з» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291) намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям, установленным статьей 13 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов»:

________________________________________________________________

10. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. «и» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

11. Соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. «б» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

12. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи (пп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

13. Соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг (пп. «в» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

_______________________________________________________________

14. Соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (пп. «в» (1) п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

_______________________________________________________________

15. Повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет (пп. «г» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):

________________________________________________________________

Пункты 11-15 не заполняются в отношении соискателя лицензии, при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, выполнять новые работы (услуги).

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

- нарушений не выявлено __________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

“

”

20

г.

__________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Приложение № 22

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

____________________                                                                       «___» _________ 20__г.

(место составления акта)                                                         (дата составления акта)

____________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ ___

По адресу/адресам: _______________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ___________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ____

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

______________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (пп. «а» пунктов 4, 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081:

2.1 наличие вывески аптечного учреждения

(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия, юридического адреса, режима работы)

2.2 Наличие информации для населения ___________________________

2.3. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): _______

2.4. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг):___________________________________________________________

2.5. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность _______________________________________

3. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии/лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. «б» пунктов 4, 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081):_____________________________________________________________

4. Соблюдение лицензиатом (аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности), осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения, (пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081):

4.1. правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности: _________________

4.2. правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества ______

4.3 правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения_________________________________________________

4.4. требований части 6 статьи 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств»:

4.5. установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов:

5. Соблюдение лицензиатом (медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций), осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения, правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций (пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081):

6. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения (пп. «е» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081): ____

7. Соблюдение требований статьи 57 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (пп. «ж» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081): ________________________________

8. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных средств для медицинского применения, правил хранения лекарственных средств для медицинского применения (пп. «з» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081): ________________________________

9. Наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций) для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (пп. «в» пункта 4, пп. «и» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г. №1081): ____________________________________________________

10. Наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (пп. «г» пункта 4, пп. «к» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081): ________________________________

11. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, (пп. «д» пункта 4, пп. «л» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081):

11.1. для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста ______________

11.2. для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - имеющих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности: _______________________________________________

12. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием не реже 1 раза в 5 лет (пп. «м» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081):_____________________________________________________________

Пункты с 4 по 8 и 12 не заполняются в отношении соискателей лицензии, при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не указанному в лицензии, осуществлять новые работы (услуги).

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):_____________________________________________

- нарушений не выявлено _______________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

“

”

20

г.

____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Приложение № 23

к приказу Минздрава Хакасии

от «04» сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

_________________                                                                           «___» _________ 20__г.

(место составления акта)                                                              (дата составления акта)

__________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ ___

По адресу/адресам:

________________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ___________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: __

«___» __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: __

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

________________________________________________________________

2. Наличие на праве собственности или ином законном основании и соответствующих установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (пп.«а» п.4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

________________________________________________________________

2.2. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: _____________________________

3. Соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.1998 № 892 (пп. «б» п.4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

3.1. Наличие справок выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом: ____________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:______________________________________

(указать дату, №, количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

________________________________________________________________

(указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

3.4. Наличие в трудовых договорах взаимных обязательств организации и лица, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) прекурсоров:______________________________________________________

4. Соблюдение статей 5 и 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (пп.«в» п.4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): ___________________________________________________________________

5. Наличие в штате работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (пп.«д» п.4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

5.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры ______________________________________________________

(указать количество сотрудников)

фармацевты_____________________________________________________

(указать количество сотрудников)

медицинские работники ___________________________________________

(указать количество сотрудников)

другие специалисты _______________________________________________

(указать количество сотрудников)

5.2. Наличие в составе руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, имеющего соответствующую профессиональную подготовку (сертификат) в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

________________________________________________________________

(указать количество сотрудников, должности)

6. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их хранения, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12. 2009 № 1148 (пп. «е» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

6.1. Наличие заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ______________________________________________________________

(указать дату и №)

6.2. Характеристика помещений (перечислить помещения, на которые выдано заключение, с указанием места расположения в здании, №№ комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса: ______________________________________________

- трех-пяти дневного запаса: _______________________________________

- однодневного запаса: ___________________________________________

6.3. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения: ___________

6.4. Наличие в местах хранения наркотических средств и психотропных веществ приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; наличие журналов ежедневного учета показателей температуры и влажности: ___________________________________________________________

6.5. Наличие на местах хранения наркотических средств и психотропных веществ (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими: _______________________________________________________

6.6. Соблюдение условий хранения термолабильных наркотических средств и психотропных веществ: ________________________________________________

7. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 21 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.06.2008 № 449 (пп. «ж» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

7.1. Наличие заключенного в установленном порядке договора на охрану при перевозке наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров с юридическим лицом, имеющим лицензию на осуществление государственной, негосударственной (частной) охранной деятельности: _______________________

(указать наименование организации, №, дату и срок действия договора)

7.2 Наличие приказов о назначении лиц, ответственных за получение, доставку, передачу и сохранность наркотических средств (далее - лица, ответственные за перевозку) оформленных в соответствии с законодательством Российской Федерации: ________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

7.3. Наличие заключенного в установленном порядке с юридическим лицом договора поставки наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров:__________________________________________________________

(указать наименование организации, №, дату и срок действия договора)

8. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (при осуществлении отпуска наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ) (пп. «и» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):________________

9. Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских целях, требований статьи 31 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (пп. «о» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

______________________________________________________________

10. Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, в научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 34 и 35 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (пп. «р» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): ________________________________________________

11. Соблюдение требований статьи 37 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка представления отчетов о деятельности, связанной с их оборотом, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 644 (пп. «с» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): _____________________________

11.1. Наличие отчета за истекший календарный год: _______________________

11.2. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:____________________________________________________________

12. Соблюдение требований статьи 39 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 644 (пп. «т» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):

12.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ _______________________________________________________________

(указать соответствие\несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала)

12.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций _____________________________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

12.3 Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций ________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

12.4. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия наркотических средств и психотропных веществ: ___________________________

13. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, не реже одного раза в 5 лет (пп. «ш» п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): ________________

Пункты с 6 по 13 не заполняются в отношении соискателей лицензии, при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ по адресу не указанному в лицензии, осуществлять новые работы (услуги).

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):______________________________________________

- нарушений не выявлено ________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

“

”

20

г.

____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_____________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)