Об утверждении Порядка формирования перечня налоговых расходов и оценки налоговых расходов Тигрицкого сельсовета Минусинского района



АДМИНИСТРАЦИЯ ТИГРИЦКОГО СЕЛЬСОВЕТА

МИНУСИНСКОГО РАЙОНА

КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

20.04.2020 с. Тигрицкое № 13-п

Об утверждении Порядка формирования перечня налоговых расходов и оценки налоговых расходов Тигрицкого сельсовета Минусинского района

В соответствии со статьей 174.3 Бюджетного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.06.2019 №796 «Об общих требованиях к оценке налоговых расходов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований», руководствуясь статьями 17, 29 Устава Тигрицкого сельсовета Минусинского района Красноярского края, ПОСТАНОВЛЯЮ:

Утвердить Порядок формирования перечня налоговых расходов Тигрицкого сельсовета Минусинского района согласно приложению №1 к настоящему постановлению.

Утвердить Методику проведения оценки эффективности налоговых расходов Тигрицкого сельсовета Минусинского района согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.

Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на главного бухгалтера Администрации Тигрицкого сельсовета.

4. Постановление вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования в газете «Тигрицкий вестник» распространяет свое действие на правоотношения возникшие 01.01.2020 года.

Глава Тигрицкого сельсовета П.К.Сидоренко

Приложение №1

к постановлению Администрации

Тигрицкого сельсовета

от 20.04.2020 №13-п

Порядок

формирования перечня налоговых расходов муниципального образования Тигрицкий сельсовет Минусинского района

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет процедуру формирования перечня налоговых расходов Тигрицкого сельсовета Минусинского района (далее соответственно – налоговые расходы, Перечень) и правила формирования информации о нормативных, целевых и фискальных характеристиках налоговых расходов в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.06.2019 № 796 «Об общих требованиях к оценке налоговых расходов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований» (далее – Общие требования).

2. В целях настоящего Порядка применяются следующие понятия и термины:

куратор налогового расхода – орган местного самоуправления Тигрицкого сельсовета Минусинского района (далее - Тигрицкий сельсовет), ответственный в соответствии с полномочиями, установленными муниципальными нормативными правовыми актами Тигрицкого сельсовета, за достижение соответствующих налоговому расходу целей муниципальной программы (и ее структурных элементов) и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам;

оценка налоговых расходов - комплекс мероприятий по оценке объемов налоговых расходов, обусловленных льготами, предоставленными плательщикам, а также по оценке эффективности налоговых расходов;

оценка объемов налоговых расходов - определение объемов выпадающих доходов бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района, обусловленных льготами, предоставленными плательщикам;

оценка эффективности налоговых расходов - комплекс мероприятий, позволяющих сделать вывод о целесообразности и результативности предоставления плательщикам льгот исходя из целевых характеристик налогового расхода бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

паспорт налогового расхода – документ, содержащий сведения о нормативных, фискальных и целевых характеристиках налогового расхода бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

реестр налоговых расходов – совокупность данных о нормативных, фискальных и целевых характеристиках налоговых расходов, предусмотренных перечнем налоговых расходов;

перечень налоговых расходов – документ, содержащий сведения о распределении налоговых расходов бюджета муниципального образования Тигрицкий сельсовет Минусинского района в соответствии с целями муниципальных программ (и ее структурных элементов) и (или) целями социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, не относящимся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, а также о кураторах налоговых расходов;

плательщики – плательщики налогов;

социальные налоговые расходы - целевая категория налоговых расходов, обусловленных необходимостью обеспечения социальной защиты (поддержки) населения;

технические налоговые расходы - целевая категория налоговых расходов, предполагающих уменьшение расходов плательщиков, воспользовавшихся льготами, финансовое обеспечение которых осуществляется в полном объеме или частично за счет бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

стимулирующие налоговые расходы - целевая категория налоговых расходов, предполагающих стимулирование экономической активности субъектов предпринимательской деятельности и последующее увеличение доходов бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

нормативные характеристики налоговых расходов – сведения о положениях муниципальных правовых актов, которыми предусматриваются налоговые льготы, освобождения или иные преференции по налогам (далее - льготы), наименованиях налогов, по которым установлены льготы, категориях плательщиков, для которых предусмотрены льготы, а также иные характеристики, предусмотренные муниципальными правовыми актами;

фискальные характеристики налоговых расходов - сведения об объеме льгот, предоставленных плательщикам, о численности получателей льгот и об объеме налогов, задекларированных ими для уплаты в бюджет Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

целевые характеристики налоговых расходов - сведения о целях предоставления, показателях (индикаторах) достижения целей предоставления льготы, а также иные характеристики, предусмотренные муниципальными правовыми актами Тигрицкого сельсовета Минусинского района;

3. Органом, ответственным за формирование Перечня, является Администрация Тигрицкого сельсовета Минусинского района (далее – Администрация).

Формирование Перечня осуществляется главным бухгалтером Администрации Тигрицкого сельсовета на основании паспорта налогового расхода, утвержденного главой Тигрицкого сельсовета, в разрезе муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и их структурных элементов, а также направлений деятельности, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района.

4. Перечень формируется в соответствии с целями муниципальных программ Тигрицкого сельсовета Минусинского района, структурных элементов муниципальных программ Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) целями социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, не относящимися к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района.

Налоговые расходы, которые соответствуют нескольким целям социально-экономического развития Тигрицкого сельсовета, отнесенным к разным муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, относятся к нераспределенным налоговым расходам.

Налоговые расходы, которые не соответствуют целям социально-экономического развития Тигрицкого сельсовета Минусинского района, отнесенным к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, относятся к непрограммным налоговым расходам.

5. В целях формирования Перечня бухгалтерия Администрации Тигрицкого сельсовета Минусинского района в срок до 1 сентября с учетом данных о фискальных характеристиках налоговых расходов, представленных на официальном сайте Межрайонной ИФНС Росси №10 по Красноярскому краю, формирует реестр налоговых расходов, включая нормативные и фискальные характеристики, и направляет его главе Тигрицкого сельсовета Минусинского района.

6. Глава Тигрицкого сельсовета Минусинского района:

1) в течение 10 рабочих дней обеспечивает рассмотрение и согласование реестра налоговых расходов, а затем направляет его главному бухгалтеру для формирования паспорта налогового расхода.

7. Паспорт налогового расхода формируется по форме, согласно приложению № 1 к Порядку. Паспорт налогового расхода утверждается главой Тигрицкого сельсовета, являющегося куратором налоговых расходов, в виде грифа утверждения.

При наличии предложений по изменению куратора налогового расхода, такие предложения подлежат согласованию с предлагаемым куратором налогового расхода.

8. Администрация Тигрицкого сельсовета на основании утвержденных паспортов налоговых расходов формирует проект Перечня в составе показателей согласно приложению № 2 к Порядку.

Перечень утверждается распоряжением главы Тигрицкого сельсовета в срок до 31 декабря текущего года.

9. Принятие органом местного самоуправления Тигрицкий сельсовет Минусинского района муниципальных нормативных правовых актов (внесение изменений в муниципальные нормативные правовые акты) о введении или отмене налогов, освобождении от их уплаты, внесение изменений в перечень муниципальных программ, структурные элементы муниципальных программ, муниципальные нормативные правовые акты, регулирующие вопросы социально-экономической политики, не относящиеся к муниципальным программам, изменение полномочий кураторов налоговых расходов, в связи с которыми возникает необходимость внесения изменений в перечень налоговых расходов бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района, являются основанием для внесения изменений в Перечень.

Приложение № 1

к Порядку формирования

перечня налоговых расходов

Тигрицкого сельсовета

Минусинского района

УТВЕРЖДАЮ

Глава Тигрицкого сельсовета

(должность)

__________________________ Сидоренко П.К.

(подпись) (ФИО)

__________________________

(дата)

Паспорт налогового расхода бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района

№ п/п

Наименование раздела

Значение

1

2

3

Общие характеристики

Наименование куратора налогового расхода

Наименование налоговой льготы, освобождения, иных преференций (далее – налоговая льгота)

Наименование налога, по которому предусматривается налоговая льгота

Вид налоговой льготы

Принадлежность налогового расхода
к группе полномочий

Нормативные характеристики налогового расхода

Реквизиты муниципального правого акта с указанием структурной единицы,
в соответствии с которым предусматривается налоговая льгота

Целевая категории плательщиков, которым предусматривается налоговая льгота

Код вида экономической деятельности
(по ОКВЭД)

Условия предоставления налоговой льготы

Размер налоговой ставки, в пределах которой предоставляется налоговая льгота

Дата вступления в силу муниципального правого акта, устанавливающего налоговую льготу

Дата начала действия предоставленного муниципальным правовым актом права на налоговую льготу

Период действия налоговой льготы

Дата прекращения действия налоговой льготы

Целевые характеристики налогового расхода

Целевая категория налогового расхода

Цели предоставления налоговой льготы

Наименование и реквизиты муниципальных правовых актов Тигрицкого сельсовета Минусинского района, утверждающих муниципальные программы Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) направления деятельности, не относящиеся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, определяющие цели социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, для достижения которых предоставлена налоговая льгота

Наименование показателей (индикаторов) достижения целей муниципальной программы Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, либо иных показателей (индикаторов), на значение которых оказывает влияние налоговый расход, с указанием источника информации об установленных значениях указанных показателей (индикаторов)

Критерии целесообразности налогового расхода

1. Соответствие налогового расхода целям муниципальных программ Тигрицкого сельсовета Минусинского района, структурным элементам муниципальных программ Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) целям социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, не относящимся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района

2. Востребованность налоговой льготы плательщиками

3. Иные (в случае их установления куратором налогового расхода)

Критерии результативности налогового расхода

1. Показатели (индикаторы) достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета Минусинского района, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, либо иные показатели (индикаторы), на значение которых оказывает влияние налоговый расход

2. Показатель оценки совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости)
(для стимулирующих налоговых расходов)

Приложение № 2

к Порядку формирования

перечня налоговых расходов

Тигрицкого сельсовета

Состав показателей перечня налоговых расходов бюджета Тигрицкого сельсовета Минусинского района

Наименование муниципальной программы Тигрицкого сельсовета Минусинского района и (или) направления деятельности, не относящегося к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета Минусинского района, для достижения целей которых предоставлена налоговая льгота, освобождение, иные преференции (далее – налоговая льгота).

Наименование налога, по которому предусматривается налоговая льгота.

Наименование налоговой льготы.

Вид налоговой льготы.

Целевая категория налогового расхода.

Цели предоставления налоговой льготы.

Целевая категории плательщиков, которым предусматривается налоговая льгота.

Реквизиты муниципального правового акта Тигрицкого сельсовета Минусинского района с указанием структурной единицы, в соответствии с которым предусматривается налоговая льгота.

Целевая категории плательщиков, которым предусматривается налоговая льгота.

Код вида экономической деятельности (по ОКВЭД).

Условия предоставления налоговой льготы.

Размер налоговой ставки, в пределах которой предоставляется налоговая льгота.

Дата вступления в силу положений муниципального правового акта органа местного самоуправления Тигрицкого сельсовета Минусинского района, устанавливающего налоговую льготу.

Дата начала действия предоставленного муниципальным правовым актом органа местного самоуправления Тигрицкого сельсовета Минусинского района права на налоговую льготу.

Период действия налоговой льготы.

Дата прекращения действия налоговой льготы.

Приложение №2

к постановлению

Тигрицкого сельсовета

Минусинского района

от 20.04.2020 №13-п

Методика проведения оценки эффективности налоговых расходов бюджета Тигрицкого сельсовета

Методика проведения оценки эффективности налоговых расходов бюджета Тигрицкого сельсовета (далее – Методика) устанавливает последовательность проведения этапов оценки эффективности налоговых расходов в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.06.2019 № 796 «Об общих требованиях к оценке налоговых расходов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований» (далее – Общие требования).

Оценка эффективности налоговых расходов осуществляется органом местного самоуправления Тигрицкого сельсовета (далее - Тигрицкий сельсовет) и включает оценку целесообразности налоговых расходов и оценку результативности налоговых расходов.

2. Оценка целесообразности налогового расхода осуществляется в соответствии с критериями целесообразности налогового расхода.

Критериями целесообразности налогового расхода являются:

а) соответствие налогового расхода целям муниципальных программ Тигрицкого сельсовета, структурным элементам муниципальных программ и (или) целям социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящимся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета;

б) востребованность плательщиками предоставленных налоговых льгот, которая, характеризуется соотношением численности плательщиков, воспользовавшихся правом на налоговые льготы, и общей численности плательщиков, за 5-летний период;

в) иные критерии, установленные паспортом налогового расхода.

3. Оценка результативности налогового расхода осуществляется в соответствии с критериями результативности налогового расхода.

Критериями результативности налогового расхода являются:

а) показатели (индикаторы) достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовет, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, либо иные показатели (индикаторы), на значение которых оказывает влияние налоговый расход.

Оценке подлежит вклад предусмотренных для плательщиков налоговой льготы в изменение значения показателей (индикаторов) достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, который рассчитывается как разница между значением указанного показателя с учетом налоговой льготы и значением указанного показателя без учета налоговой льготы;

б) показатель оценки совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости) стимулирующих налоговых расходов.

4. Оценка результативности налогового расхода включает оценку бюджетной эффективности налогового расхода.

В целях оценки бюджетной эффективности налогового расхода осуществляется сравнительный анализ результативности предоставления налоговой льготы и результативности применения альтернативных механизмов достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, а также оценка совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости) стимулирующих налоговых расходов (далее – сравнительный анализ).

5. Сравнительный анализ включает:

а) определение одного из альтернативных механизмов достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, указанных в пункте 6. Методики;

б) сравнение объемов расходов бюджета Тигрицкого сельсовета в случае применения альтернативных механизмов достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики муниципального образования сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, и объемов предоставленных налоговых льгот, в целях которого осуществляется расчет прироста показателя (индикатора) достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, на 1 рубль налогового расхода и на 1 рубль расходов бюджета для достижения того же показателя (индикатора) в случае применения альтернативных механизмов.

6. Альтернативными механизмами достижения целей муниципальных программ Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, являются:

а) субсидии или иные формы непосредственной финансовой поддержки плательщиков, имеющих право на налоговые льготы, за счет средств краевого и районного бюджета;

б) предоставление муниципальных гарантий по обязательствам плательщиков, имеющих право на налоговые льготы;

в) совершенствование нормативного регулирования и (или) порядка осуществления контрольно-надзорных функций в сфере деятельности плательщиков, имеющих право на налоговые льготы.

7. Оценка совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости) стимулирующих налоговых расходов определяется за период с начала действия налогового расхода или за 5 лет, предшествующих отчетному году, в случае если налоговый расход действует более 6 лет на момент проведения оценки эффективности, по следующей формуле:

где:

i - порядковый номер года, имеющий значение от 1 до 5;

mi - - количество налогоплательщиков - бенефициаров налогового расхода в i-ом году;

j - порядковый номер плательщика, имеющий значение от 1 до m;

Nij - объем налогов, сборов и платежей, задекларированных для уплаты получателями налоговых расходов, в консолидированный бюджет Тигрицкого сельсовета от j-го налогоплательщика - бенефициара налогового расхода в i-ом году.

В случае, если налоговый расход действует менее 6 лет на момент проведения оценки эффективности, объем налогов, сборов и платежей, задекларированных для уплаты получателями налоговых расходов, в бюджет Тигрицкого сельсовета от налогоплательщиков - бенефициаров налогового расхода в отчетном году, текущем году, очередном году и (или) плановом периоде оценивается (прогнозируется) по данным куратора налогового расхода;

gi - номинальный темп прироста налоговых доходов бюджета Тигрицкого сельсовета в

i-ом году по отношению к базовому году, определяемый исходя из реального темпа роста валового внутреннего продукта согласно прогнозу социально-экономического развития Тигрицкого сельсовета на очередной финансовый год и плановый период, заложенному в основу решения о бюджете Тигрицкого сельсовета на очередной финансовый год и плановый период, а также целевого уровня инфляции, определяемого Центральным банком Российской Федерации на среднесрочную перспективу;

r – расчетная стоимость среднесрочных рыночных заимствований Тесинского сельсовета, принимаемая на уровне 0,0 процента.

Тигрицкий сельсовет в рамках методики оценки эффективности налогового расхода вправе предусматривать дополнительные критерии оценки бюджетной эффективности налогового расхода.

8. B0j - базовый объем налогов, сборов и платежей, задекларированных для уплаты получателями налоговых расходов, в бюджет Тигрицкого сельсовета от j-го налогоплательщика - бенефициара налогового расхода в базовом году, рассчитываемый по

формуле:

где:

N0j - объем налогов, сборов и платежей, задекларированных для уплаты получателями налоговых расходов, в бюджет Тигрицкого сельсовета от j-го налогоплательщика -бенефициара налогового расхода в базовом году;

L0j - объем налоговых расходов по соответствующему налогу (иному платежу) в пользу j-го налогоплательщика - бенефициара налогового расхода в базовом году.

Под базовым годом понимается год, предшествующий году начала осуществления налогового расхода в пользу j-го налогоплательщика - бенефициара налогового расхода, либо шестой год, предшествующий отчетному году в случае, если налоговый расход осуществляется в пользу налогоплательщика - бенефициара налогового расхода более 6 лет;

9. По итогам оценки результативности формируется заключение:

о значимости вклада налоговых расходов в достижение соответствующих показателей (индикаторов);

о наличии (отсутствии) более результативных (менее затратных) альтернативных механизмов достижения поставленных целей и задач.

10. По результатам оценки эффективности соответствующих налоговых расходов бюджета Тигрицкого сельсовета формулирует общий вывод о степени их эффективности и рекомендации о целесообразности их дальнейшего осуществления.

Используемые исходные данные, результаты оценки эффективности налоговых расходов по результатам такой оценки ежегодно представляются Тигрицким сельсоветом в срок до 1 апреля согласно приложению №1 к Методике.

11. Результаты рассмотрения оценки налоговых расходов учитываются при формировании основных направлений бюджетной и налоговой политики Тигрицкого сельсовета, а также при проведении оценки эффективности реализации муниципальных программ Тигрицкого сельсовета.

Приложение

к Методике проведения

оценки эффективности

налоговых расходов

Тигрицкого сельсовета

Макет результатов оценки эффективности налогового расхода Тигрицкого сельсовета

Результаты оценки эффективности налогового расхода

Тигрицкого сельсовета за _______ год

1. Общие характеристики налогового расхода.

1.1. Наименование налоговой льготы, освобождения, иных преференций (далее – налоговая льгота).

1.2. Наименование налога, по которому предусматривается налоговая льгота.

1.3. Вид налоговой льготы.

1.4. Принадлежность налогового расхода к группе полномочий.

1.5. Реквизиты муниципального правового акта Тигрицкого сельсовета с указанием структурной единицы, в соответствии с которым предусматривается налоговая льгота.

1.6. Наименование куратора налогового расхода.

2. Целевые характеристики налогового расхода.

2.1. Целевая категория налогового расхода.

2.2. Цели предоставления налоговой льготы.

2.3. Наименование и реквизиты муниципальных правовых актов Тигрицкого сельсовета, утверждающих муниципальные программы Тигрицкого сельсовета и (или) направления деятельности, не относящиеся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, определяющие цели социально-экономической политики Тигрицкого сельсовета, для достижения которых предоставлена налоговая льгота.

2.4. Наименование показателей (индикаторов) достижения целей муниципальной программы Тигрицкого сельсовета и (или) целей социально-экономической политики

Тигрицкого сельсовета, не относящихся к муниципальным программам Тигрицкого сельсовета, либо иных показателей (индикаторов), на значение которых оказывает влияние налоговый расход, с указанием источника информации об установленных значениях указанных показателей (индикаторов).

2.5. Критерии целесообразности налогового расхода.

2.6. Критерии результативности налогового расхода.

3. Фискальные характеристики налогового расхода.

3.1. Количество плательщиков, воспользовавшихся льготами.

3.2. Суммы выпадающих доходов бюджета Тигрицкого сельсовета по налоговому расходу.

3.3. Оценка совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости)
в отношении стимулирующих налоговых расходов.

4. Результаты оценки эффективности налогового расхода.

4.1. Результаты оценки целесообразности налогового расхода.

4.2. Результаты оценки результативности налогового расхода.

4.2.1. Результаты оценки бюджетной эффективности налогового расхода.

4.2.2. Результаты оценки совокупного бюджетного эффекта (самоокупаемости) (для стимулирующего налогового расхода).

5. Выводы по результатам оценки эффективности налогового расхода.

5.1. Достижение целевых характеристик налогового расхода.

5.2. Вклад налогового расхода в достижение целей соответствующего направления муниципальной политики Тигрицкого сельсовета.

5.3. Наличие или отсутствие более результативных (менее затратных для бюджета Тигрицкого сельсовета альтернативных механизмов достижения целей соответствующего направления муниципальной политики Тигрицкого сельсовета).

5.4. Необходимость сохранения (уточнения, отмены) налоговой льготы иной преференции.

__________________________

(должность)

Исполнитель ___________________

(ФИО, тел.)

__________________________ ___________________

(подпись) (ФИО)

__________________________

(дата)