О внесении изменений в Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на строительство, продление срока действия разрешения на строительство, внесение изменений в...



Проект

АДМИНИСТРАЦИЯ

НАНАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

25.11.2020 № 1183

с. Троицкое

О внесении изменений в Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на строительство, продление срока действия разрешения на строительство, внесение изменений в разрешение на строительство», утвержденный постановлением администрации Нанайского муниципального района Хабаровского края от 01 июля 2016 г. № 430

В целях приведения нормативного правового акта в соответствии с Градостроительным Кодексом Российской Федерации, администрация Нанайского муниципального района Хабаровского края

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на строительство, продление срока действия разрешения на строительство, внесение изменений в разрешение на строительство», утвержденный постановлением администрации Нанайского муниципального района Хабаровского края от 01 июля 2016 г. № 430 «Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на строительство, продление срока действия разрешения на строительство, внесение изменений в разрешение на строительство» следующие изменения:

1.1. В разделе 2:

1.1.1. Подпункт 2.6.1 пункта 2.6 изложить в следующей редакции:

«2.6.1. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения:

1) заявление о выдаче разрешения на строительство согласно приложению № 2 к регламенту;

2) правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута, а также схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, на основании которой был образован указанный земельный участок и выдан градостроительный план земельного участка в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, если иное не установлено подпунктом 2.6.1.1 регламента;

3) при наличии соглашения о передаче в случаях, установленных бюджетным законодательством Российской Федерации, органом государственной власти (государственным органом), органом управления государственным внебюджетным фондом или органом местного самоуправления полномочий государственного (муниципального) заказчика, заключенного при осуществлении бюджетных инвестиций, - указанное соглашение, правоустанавливающие документы на земельный участок правообладателя, с которым заключено это соглашение;

4) градостроительный план земельного участка, выданный не ранее чем за три года до дня представления заявления на получение разрешения на строительство, или в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта - реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка;

5) результаты инженерных изысканий и следующие материалы, содержащиеся в утвержденной проектной документации:

а) пояснительная записка;

б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с информацией, указанной в градостроительном плане земельного участка, а в случае подготовки проектной документации применительно к линейным объектам проект полосы отвода, выполненный в соответствии с проектом планировки территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории);

в) разделы, содержащие архитектурные и конструктивные решения, а также решения и мероприятия, направленные на обеспечение доступа инвалидов к объекту капитального строительства (в случае подготовки проектной документации применительно к объектам здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и иным объектам социально-культурного и коммунально-бытового назначения, объектам транспорта, торговли, общественного питания, объектам делового, административного, финансового, религиозного назначения, объектам жилищного фонда);

г) проект организации строительства объекта капитального строительства (включая проект организации работ по сносу объектов капитального строительства, их частей в случае необходимости сноса объектов капитального строительства, их частей для строительства, реконструкции других объектов капитального строительства);

6) положительное заключение экспертизы проектной документации (в части соответствия проектной документации требованиям, указанным в пункте 1 части 5 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации), в соответствии с которой осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, в том числе в случае, если данной проектной документацией предусмотрены строительство или реконструкция иных объектов капитального строительства, включая линейные объекты (применительно к отдельным этапам строительства в случае, предусмотренном частью 12.1 статьи 48 Градостроительного Кодекса Российской Федерации), если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 3.4 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации;

6.1) подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, предоставленное лицом, являющимся членом саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации, и утвержденное привлеченным этим лицом в соответствии с настоящим Кодексом специалистом по организации архитектурно-строительного проектирования в должности главного инженера проекта, в случае внесения изменений в проектную документацию в соответствии с частью 3.8 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации;

6.2) подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, предоставленное органом исполнительной власти или организацией, проводившими экспертизу проектной документации, в случае внесения изменений в проектную документацию в ходе экспертного сопровождения в соответствии с частью 3.9 статьи 49 Градостроительного Кодекса Российской Федерации;

7) разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации);

8) согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае реконструкции такого объекта, за исключением указанных в пункте 6.2 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации случаев реконструкции многоквартирного дома;

8.1) в случае проведения реконструкции государственным (муниципальным) заказчиком, являющимся органом государственной власти (государственным органом), Государственной корпорацией по атомной энергии "Росатом", Государственной корпорацией по космической деятельности "Роскосмос", органом управления государственным внебюджетным фондом или органом местного самоуправления, на объекте капитального строительства государственной (муниципальной) собственности, правообладателем которого является государственное (муниципальное) унитарное предприятие, государственное (муниципальное) бюджетное или автономное учреждение, в отношении которого указанный орган осуществляет соответственно функции и полномочия учредителя или права собственника имущества, - соглашение о проведении такой реконструкции, определяющее в том числе условия и порядок возмещения ущерба, причиненного указанному объекту при осуществлении реконструкции;

9) решение общего собрания собственников помещений и машино-мест в многоквартирном доме, принятое в соответствии с жилищным законодательством, в случае реконструкции многоквартирного дома, или, если в результате такой реконструкции произойдет уменьшение размера общего имущества в многоквартирном доме, согласие всех собственников помещений и машино-мест в многоквартирном доме;

10) копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации;

11) документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации об объектах культурного наследия, в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта;

12) копия решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями использования территории в случае строительства объекта капитального строительства, в связи с размещением которого в соответствии с законодательством Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального строительства, в результате которой в отношении реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования территории подлежит изменению;

13) копия договора о развитии застроенной территории или договора о комплексном развитии территории в случае, если строительство, реконструкцию объектов капитального строительства планируется осуществлять в границах территории, в отношении которой органом местного самоуправления принято решение о развитии застроенной территории или решение о комплексном развитии территории по инициативе органа местного самоуправления, за исключением случая принятия решения о самостоятельном осуществлении комплексного развития территории.».

Документы (их копии или сведения, содержащиеся в них), указанные в подпунктах 2 - 7 и 10, 12 пункта 2.6.1., запрашиваются администрацией района в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находятся указанные документы, в срок не позднее трех рабочих дней со дня получения заявления о выдаче разрешения на строительство, если застройщик не представил указанные документы самостоятельно.

В ответ документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) по межведомственным запросам направляются органами и организациями, в распоряжении которых они находятся, в срок не позднее трех рабочих дней со дня получения соответствующего межведомственного запроса.

Документы, указанные в абзацах подпункта 2, 5 и 6 подпункта 2.6.1., направляются заявителем самостоятельно, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости или едином государственном реестре заключений.

В случае, если проектная документация объекта капитального строительства и (или) результаты инженерных изысканий, выполненные для подготовки такой проектной документации, а также иные документы, необходимые для проведения государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий представлялись в электронной форме, документы предоставляются в администрацию района исключительно в электронной форме.

Документы, указанные в абзацах подпункта 1, 8, 9 подпункта 2.6.1. Регламента, предоставляются заявителем самостоятельно.».

1.1.2. Подпункт 2.6.1 дополнить подпунктом 2.6.1.1 следующего содержания:

«2.6.1.1. В случае, если земельный участок или земельные участки для строительства, реконструкции объекта федерального значения, объекта регионального значения или объекта местного значения образуются из земель и (или) земельных участков, которые находятся в государственной либо муниципальной собственности, либо из земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, при условии, что такие земли и (или) земельные участки не обременены правами третьих лиц (за исключением сервитута, публичного сервитута), кроме земельных участков, подлежащих изъятию для государственных нужд в соответствии с утвержденным проектом планировки территории по основаниям, предусмотренным земельным законодательством, выдача разрешения на строительство такого объекта допускается до образования указанных земельного участка или земельных участков в соответствии с земельным законодательством на основании утвержденного проекта межевания территории и (или) выданного в соответствии с частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного Кодекса Российской Федерации градостроительного плана земельного участка и утвержденной в соответствии с земельным законодательством схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории. В этом случае предоставление правоустанавливающих документов на земельный участок для выдачи разрешения на строительство объекта капитального строительства не требуется. Вместо данных правоустанавливающих документов к заявлению о выдаче разрешения на строительство прилагаются реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории. В случае, если в соответствии с настоящей частью выдано разрешение на строительство объекта федерального значения, объекта регионального значения, объекта местного значения, строительство, реконструкция которых осуществляются в том числе на земельных участках, подлежащих изъятию для государственных или муниципальных нужд в соответствии с утвержденным проектом межевания территории по основаниям, предусмотренным земельным законодательством, указанные строительство, реконструкция не допускаются до прекращения в установленном земельным законодательством порядке прав третьих лиц на такие земельные участки в связи с их изъятием для государственных или муниципальных нужд.».

1.1.3. Подпункт 2.6.2 изложить в следующей редакции:

«2.6.2. Для внесения изменения в разрешение на строительство объекта капитального строительства заявитель направляет заявление о внесении изменений в разрешение на строительство по форме согласно приложению № 4 к настоящему регламенту.

Для принятия решения о внесении изменений в разрешение на строительство (за исключением продления срока действия разрешения на строительство) необходимы следующие документы:

2.6.2.1. Представляемые Заявителем самостоятельно:

- реквизиты правоустанавливающих документов на такие земельные участки в случае, указанном в части 21.5 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации;

- реквизиты решения об образовании земельных участков в случаях, предусмотренных частями 21.6 и 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления;

- реквизиты градостроительного плана земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации;

- реквизиты решения о предоставлении права пользования недрами и решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами в случае, предусмотренном частью 21.9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

2.6.2.2. Запрашиваются сектором архитектуры и строительства в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находятся документы или сведения, в случае, если заявитель не представил документы самостоятельно:

- правоустанавливающие документы на земельные участки в случае, указанном в части 21.5 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации;

- решения об образовании земельных участков в случаях, предусмотренных частями 21.6 и 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления;

- градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации;

- решения о предоставлении права пользования недрами и решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами в случае, предусмотренном частью 21.9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации.».

1.1.4. Подпункт 2.6.3 изложить в следующей редакции:

«2.6.3. Для внесения изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство Заявитель направляет заявление о внесении изменения в разрешение на строительство по форме согласно приложению № 3 к настоящему регламенту.».

1.2. Пункт 3.1. раздела 3 изложить в следующей редакции:

«3.1. Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

- прием и регистрация Заявления или Уведомления и прилагаемых к ним документов от заявителя;

- запрос и получение документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, находящихся в распоряжении государственных и муниципальных органов и не представленных заявителем по собственной инициативе;

- рассмотрение заявления или уведомления и прилагаемых к ним документов;

- подготовка и выдача (направление) заявителю документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Блок-схема предоставления муниципальной услуги приведена в приложении № 1 к регламенту.».

1.3. Приложение № 2 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.

1.4. Приложение № 3 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление разместить на официальном сайте администрации Нанайского муниципального района Хабаровского края в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»и районной газете «Анюйские перекаты».

3.Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации Нанайского муниципального района Свищ Н.В.

4. Настоящее постановление вступает в силу после его опубликования (обнародования).

Глава муниципального района

Н.Г. Сафронов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к постановлению администрации

Нанайского муниципального района

от 25.11.2020 № 1183

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Административному регламенту

Главе муниципального района

от (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

__________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

почтовый индекс: __________________________________ __________________________________

ул. __________________ д. ____ кв. ___,

паспорт, серия, N __________________________________

выдан (когда) __________________________________

кем __________________________________

телефон для связи __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать застройщику ____________________________________________________

(наименование застройщика, (фамилия, имя, отчество последнее при наличии)- для граждан;_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

полное наименование организации - для юридических лиц), его почтовый индекс

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

и адрес, адрес электронной почты______________________________________________

____________________________________________________________________________

разрешение на:

1

Строительство объекта капитального строительства

Реконструкцию объекта капитального строительства

Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

2

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения муниципальной экологической экспертизы

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения муниципальной экологической экспертизы

3

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства

Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства

3

Сведения о градостроительном плане земельного участка

3

Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории

3

Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта

4

Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:

Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:

Общая площадь (кв. м):

Площадь участка (кв. м):

Объем (куб. м):

в том числе подземной части (куб. м):

Количество этажей (шт.):

Высота (м):

Количество подземных этажей (шт.):

Вместимость (чел.):

Площадь застройки (кв. м):

Иные показатели:

5

Адрес (местоположение) объекта:

6

Краткие проектные характеристики линейного объекта:

Категория: (класс)

Протяженность:

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:

Иные показатели:

Срок строительства ___________________________________________________________

(указывается срок строительства, реконструкции, в соответствии с ПОС)

Обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте, экспертизе и внастоящем заявлении, обязуюсь сообщать в сектор архитектуры и строительства администрации Нанайского муниципального района

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

документы в соответствии с ч. 7 ст. 51 Градостроительного кодекса РФ

Застройщик

_______________________________ __________________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

М.П.

«____» _____________ 20__ г.

Я даю согласие на сбор, обработку и хранение моих персональных данных и различных персонального характера, указанных в настоящем обращении.

________________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

«___» _____________ 20__ г.»

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к постановлению администрации

Нанайского муниципального района

от 25.11.2020 № 1183

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Административному регламенту

кому: администрации _________________________

от кого: _____________________________________

(наименование юридического лица -

____________________________________________

застройщика, планирующего осуществлять

____________________________________________

строительство илиреконструкцию;

____________________________________________

ИНН; юридический и почтовый

____________________________________________

адреса; Ф.И.О. <*>руководителя; телефон;

____________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка,

__________________________________________

р/с, к/с, БИК))

Заявление

о внесении изменения в разрешение на строительство

Прошу внести изменение в разрешение на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

от "___" 20___ г. № _______

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном(ых) участке(ах) по адресу:

__________________________________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

___________________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

Дата начала строительства/капитального ремонта/реконструкции объекта

капитального строительства

"___" _______________ 20___ г.

Дата извещения ____________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

уполномоченного на осуществление государственного строительного надзора)

о начале строительства / реконструкции объекта капитального строительства

"___" ____________ 20___ г.

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _________________________ от "____" _____________ г. № _____________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

(наименование документа)

___________________________ от "____" _____________ г. № ___________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____

__________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________

Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

__________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное ___________

__________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

__________________________________________________________________

от "____" _____________ г. №____________, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за № _____ от "_____" _________ г.

схема планировочной организации земельного участка согласована ______

__________________________от "____" _____________ г. № _____________

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

___________________________ от "____" _____________ г. № ___________

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта)

застройщиком осуществляется _______________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы производятся подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с

договором от "____" _____________ г. № _______________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

__________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона,

__________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________

__________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _____________ г. № ___________

Производителем работ приказом ____________ от "___" _______ г. № ______

назначен __________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество <*>)

имеющий ______________ специальное образование и стаж работы в строительстве (высшее, среднее)___________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ____ г. № ____

осуществляется ____________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и

__________________________________________________________________

почтовый адреса, Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона, банковские

__________________________________________________________________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено __________

__________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

№ ___________________ от "______" _________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________________________________________

___________________ __________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. <*>)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П. (при ее наличии)

--------------------------------

<*> - последнее - при наличии