О внесении изменений в распоряжение департамента от 28.06.2012 № 11-р



Департамент социального развития Тюменской области

Распоряжение

От 23.12.2013 № 23-р

О внесении изменений в распоряжение департамента от 28.06.2012 № 11-р

( в редакции распоряжения Департамента социального развития Тюменской области от 02.07.2021 № 19-р)

В соответствии с постановлениями Правительства Тюменской области от 30.01.2012 № 31-п «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций при осуществлении регионального государственного контроля (надзора), муниципальных функций при осуществлении муниципального контроля и административных регламентов предоставления государственных услуг», от 02.12.2013 N 523-п «О внесении изменений в постановление от 15.12.2004 N 184-пк» в распоряжение департамента  социального развития Тюменской области от 28.06.2012 № 11-р «Об утверждении  и внедрении административных регламентов» внести следующие изменения:

Пункт 1 утратил силу распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 02.07.2021 № 19-р

В приложении №3:

1.1. приложение № 2 к административному регламенту предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по оказанию адресной социальной помощи по выходу на самообеспечение изложить в новой редакции  согласно приложению № 2 к настоящему распоряжению.

Первый заместитель директора

В.А. Иванова

Приложение №1

к распоряжению от 23.12.2013г. №23-р

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию адресной социальной помощи

в виде социального пособия

                                                               В управление

                                                социальной защиты населения

                                                ___________________________

                                                 (указывается город, район)

                                                                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________

______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:  вид документа ________________________ серия _____________ номер   _____________  кем выдан документ  ____________  _________________________________ дата выдачи документа ________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

______________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) ____

______________________________________________________________________

Контактный телефон _________________ Электронный адрес _________________

Наименование  органа,  организации,  располагающих  сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении _________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

местонахождения)

Прошу оказать адресную  социальную  помощь в виде социального пособия ____________________________________________________________________ ;

(указать  сведения  о  причинах,  дающих  право на получение адресной  социальной  помощи:  многодетность,  малоимущность,  безработица, обучение   по  очной  форме,  инвалидность,  пенсионный  возраст  и  т.п.)

______________________________________________________________________ (указать наименование и местонахождение  образовательной  организации,

если ребенок достиг возраста 16 лет).

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи

Дата 
рождения

Степень
родства

Категория (ребенок*,
учащийся, инвалид, 
безработный и др.

*В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ____________ по ________________________:

N
п/п

Перечень доходов

Вид и сумма** полученного
дохода,
(руб.)

Место получения
    дохода    
  (название и 
местонахождение
организации)

1

2

3

4

1 

Доходы от трудовой деятельности             

2 

Социальные выплаты (пенсия, надбавки и      
доплаты к ней, стипендия, выплаты           
безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***                  

3 

Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:                 
- доходы от реализации и сдачи в аренду     
(наем) имущества;                           
- доходы от реализации плодов и продукции   личного подсобного хозяйства                

4 

Доходы от предпринимательской деятельности,  включая доходы от деятельности крестьянского
(фермерского) хозяйства, в том числе без    
образования юридического лица               

5 

Алименты                                    

6 

Другие доходы                               

7 

Итого                                       

** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.

***В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособия по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть), наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества) ____________

_________________________________________________________________

Прошу выплатить адресную социальную помощь ____________________________

______________________________________________________________________

(N почтового отделения связи по адресу регистрации, фактического проживания, наименование кредитной организации, БИК,  N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ______________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной информации может быть поводом для отказа в оказании адресной социальной помощи мне (моей семье).  Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

Дата ________________                                             Подпись ___________________

Заявление гражданина __________________________________________________

с приложением документов ______________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ____________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято «___» ____________ 20__ года

и зарегистрировано под N _____________________

________________________                 _____________________________________

             (подпись)                                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ________________________

Приложение №2

к распоряжению от 23.12. 2013г. №23-р

Приложение № 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию адресной социальной помощи

по выходу на самообеспечение

В управление

социальной защиты населения

_____________________________ 

(указывается город, район)

Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________

______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:  вид документа ___________________ серия _________ номер ___________ кем выдан документ ____________________ _______________________________ дата выдачи документа ________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________________________________________________________

Телефон ____________________ Электронный адрес ________________________

Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении ____________

______________________________________________________________________

(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

адрес их местонахождения)

Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на самообеспечение.

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и заключение социального контракта:

___________________________________ __________________ (подпись)

___________________________________ __________________ (подпись)

___________________________________ __________________ (подпись)

Прошу выплатить адресную социальную помощь через _____________________

______________________________________________________________________

(№ почтового отделения,  наименование кредитной организации, БИК,

№ счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

______________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной информации может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье (мне). Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Дата ________________                                          Подпись заявителя ___________________

Заявление гражданина __________________________________________________

с приложением документов ______________________________________________

принято «_____» ____________ 2012 года и зарегистрировано под № ___________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

Заявление ____________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято «___» ____________ 20__ года

и зарегистрировано под N _____________________

________________________                 _____________________________________

             (подпись)                                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ________________________