ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА РЕГИСТРАЦИЮ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДОСТУПА, ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ) ГРАЖДАНИНА В ЕДИНОЙ СИСТЕМЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ И АУТЕНТИФИКАЦИИ (ЕСИА)



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАТИЗАЦИИ И СВЯЗИ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 23 марта 2015 г. № 18

г. Саранск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА РЕГИСТРАЦИЮ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДОСТУПА, ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ) ГРАЖДАНИНА В ЕДИНОЙ СИСТЕМЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ И АУТЕНТИФИКАЦИИ (ЕСИА)

Во исполнение пункта 7 постановления Правительства Российской Федерации № 33 от 25 января 2013 г. «Об использование простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг», в целях организации регистрации граждан в Единой системе идентификации и аутентификации п р и к а з ы в а ю:

утвердить форму заявления на регистрацию (восстановление доступа, подтверждение личности) гражданина в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА) согласно приложению.

Министр информатизации и связи

Республики Мордовия

О.А. Соколов

Приложение

к приказу Мининформсвязи

Республики Мордовия

от 23 марта 2015 г. № 18

Форма

Министерство информатизации и связи Республики Мордовия

Заявление на регистрацию (восстановление доступа, подтверждение личности) гражданина в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА)

1.

Сведения о заявителе:

1.1. Ф.И.О.: ________________________________________________________________________

1.2. Дата рождения: ________________________

1.3. Вид документа, удостоверяющего личность:

паспорт гражданина Российской Федерации

серия_________________________________

номер ________________________________

кем выдан: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

дата выдачи:_____________________________

код подразделения: _______________________

1.4. СНИЛС:_____________________________

1.5. Адрес регистрации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6. Пол: ☐ мужской ☐ женский

2.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

3.

Способ доставки пароля для входа в систему:

☐ на номер мобильного телефона (указать номер)____________________________________

☐ адрес электронной почты (указать адрес электронной почты)___________________

Дата

Подпись

Расшифровка подписи

Заполняется лицом, принявшим заявление

1. Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

2. Должность:___________________________________________________________________

3. Адрес пункта приема заявления: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата

Подпись

Расшифровка подписи