О внесении изменений в приказ минздрава РО от 16.03.2016 № 421



ПРАВИТЕЛЬСТВО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Министерство здравоохранения Ростовской области

П Р И К А З

22.03.2017 № 689 г. Ростов-на-Дону

О внесении изменений в приказ

минздрава РО от 16.03.2016 № 421

С целью оптимизации работы по лицензированию:

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести изменения в приказ минздрава РО от 16.03.2016 № 421 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»:

1.1. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» в связи реорганизацией юридического лица в форме преобразования, реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращением деятельности по адресу(ам), прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии) (приложение №3) изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (по разным основаниям) (приложение № 11) изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (по разным основаниям) (приложение № 14) изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.

2. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.

Министр

Т.Ю. Быковская

Приложение № 1

к приказу минздрава РО

от 22.03.2017 № 689

Регистрационный номер: ____________________________  от «______ » ____________ 201____ года

         (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (нужное подчеркнуть)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

               (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

               (наименование лицензирующего органа)

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________

в связи с:*

_____

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица

6

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан:_______________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Выдан:________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:_______________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №__________

Выдан:________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №__________

11

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан:__________________

   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

12

Контактный телефон

13

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

15

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

в связи с:*

_____

изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

_____

изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;   

_____

_____

изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1-4 заполняются пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления;

для пункта 5 указываются старые и новые сведения

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адрес(а) мест осуществления деятельности

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса мест осуществления деятельности

1.

1.

6

Наименование, адрес налоговой инспекции

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:__________________

   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

8

Контактный телефон

9

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

11

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

в связи с: *

_____

прекращением деятельности по адресу(ам), указанным ниже,

с «_____» __________201____ г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже:

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг), виды прекращаемых работ (услуг)

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг):

Виды прекращаемых работ (услуг):

3

Контактный телефон

4

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

5

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

6

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

в связи с:*

_____

изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии);

_____

наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения**

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

3

Контактный телефон лицензиата

4

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

5

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

** Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/ медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Перечень осуществляемых работ (услуг) в соответствии

с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н

"Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

Адрес:

№ п/п

Работы (услуги)

<**> Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») заполняется в случае переоформления лицензии предоставленной (переоформленной) до вступления в силу новой номенклатуры работ (услуг) в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 2

к приказу минздрава РО

от 22.03.2017 №689

Регистрационный номер:

от

        (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (по разным основаниям)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

               (наименование лицензирующего органа)

указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются

в связи с:

_____

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности

Заявитель

Сведения о лицензиате/

лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов осуществляемых работ на объекте

**

**

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ___ N ___

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____________________

________________________________________________________________________________

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____N _______

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________

________________________________________________________________________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ________

Бланк:

Серия ___ №________

Выдан _______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия ___ №__________

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия __________ №_______________________         

12.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13.

Контактный телефон лицензиата

14.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

_____

* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя   

_____

* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса (ов) места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т.п., но сохранения самого места осуществления)   

Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1-5 (заполняются только те пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления);

для пункта 5 указываются и старые и новые сведения, если основанием переоформления является изменение адресов мест осуществления.

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Адреса мест осуществления

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса

1.

2.

…

1.

2.

…

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия __________ №______________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________________

________________________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

в связи с:

_____

* прекращением фармацевтической деятельности по адресу(ам), указанным

ниже, с «___» __________201__г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

* прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже.

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Виды работ (оказания услуг), выполнение которых прекращено

Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращена лицензируемая деятельность и (или) виды работ, услуг, осуществление которых прекращено по адресам, указанным в лицензии

**

**

3.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

4.

Контактный телефон лицензиата

5.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

   ** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* истечение срока действия лицензии (отсутствие в лицензии перечня работ и услуг, которые выполняются и имеются в составе лицензируемой деятельности)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

(* информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), может быть удалена из заявления)

в лице                                           ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании                                       ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности *** и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (Вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления)

   *** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (пример)

№ п/п

Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг (Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку из Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения после данного заявления)

1.

Аптека готовых лекарственных форм: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

2.

Аптека производственная: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 18

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

Аптечный пункт: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 64

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4.

Аптечный киоск: 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 80

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

                                                                                                 

Справочник

ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ,

СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение № 3

к приказу минздрава РО

от 22.03.2017 №689

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются

в связи с:

_____

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов осуществляемых работ на объекте

**

**

7

Государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ____ N _____

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _______________________

_______________________ _____________________________________________________________________

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия _____ N ____

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________

________________________________________________________________________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________

орган, выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия ___ №__________

Выдан _______________

орган, выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия ___ №__________

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия __________ №_______________________         

12.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13

Контактный телефон лицензиата

14

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* изменением наименования юридического лица

_____

* изменением адреса места нахождения юридического лица

_____

* изменением адреса (ов) места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т.п., но сохранения самого места осуществления)   

Заявитель

Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1-5 (заполняются только те пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления);

для пункта 5 указываются и старые и новые сведения, если основанием переоформления является изменение адресов мест осуществления.

1

Полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Адреса мест осуществления

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса

1.

2.

…

1.

2.

…

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия __________ №______________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

8.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

9

Контактный телефон лицензиата

10.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

  в связи с:

_____

* прекращением _____________________ деятельности по адресу(ам), указанным

         (указать вид деятельности)

ниже, с «___» __________200__г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

* прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже.

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица

2.

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Виды работ (оказания услуг), выполнение которых прекращено

Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращена лицензируемая деятельность и (или) виды работ, услуг, осуществление которых прекращено по адресам, указанным в лицензии

**

**

3.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

* Нужное указать.

   **Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

истечение срока действия лицензии (для деятельности, наименование вида которой изменено) (отсутствие в лицензии перечня работ и услуг, которые выполняются и имеются в составе лицензируемой деятельности)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/

2.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

    (нужное указать)

(* информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), может быть удалена из заявления)

в лице                                           ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании               ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом

                                                        (виды деятельности, лицензия по которым переоформляется подчеркнуть)

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» на лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ***и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках лицензируемой деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению).

*** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии (пример)

№ п/п

адрес места осуществления деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг (выбрать из справочника представленного ниже)

1.

344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

14. Разработка новых прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

15. Производство прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

16. Изготовление аналитических (стандартных) образцов прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

17. Переработка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

18. Хранение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

19. Перевозка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

20. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

21. Реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

22. Приобретение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

23. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

24. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

25. Уничтожение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

26. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

27. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

28. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

29. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

30. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

31. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

32. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

33. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

34. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

35. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

36. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

37. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

38. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

39. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

40. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

41. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

42. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

43. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

44. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

45. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

46. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

47. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

48. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

49. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

50. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

51. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

52. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

53. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

54. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

55. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

56. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

57. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.