ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратил силу согласно приказу департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2021 № 493

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 марта 2012 г. N 334

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Изменения:

Приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 05.06.2014 № 1220 НГР Ru 36000201400599

Приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 02.02.2015 № 157 НГР Ru36000201500039

    (в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926, приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 02.08.2018 № 1593)

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011 года "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 06 октября 2011 года N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", постановлением правительства Воронежской области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти:

    (пункт 1 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии, в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом, в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическом лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).

      (пункт 1.10 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований и условий (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 15).

             (пункт 1.15 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

1.16. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 16).

1.17. Сопроводительная карточка к рассмотрению материалов соискателя лицензии (лицензиата) для юридического лица (приложение N 17).

1.18. Сопроводительная карточка к рассмотрению материалов соискателя лицензии (лицензиата) для индивидуального предпринимателя (приложение N 18).

1.19. Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926

1.20. Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926

2. Признать утратившими силу:

- приказ департамента здравоохранения и социального развития от 20.02.2009 N 408/ОД "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социального развития Воронежской области при лицензировании фармацевтической деятельности";

- приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 11.03.2011 N 295 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области при лицензировании фармацевтической деятельности".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Минакова О.Е.

(пункт 3 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

Руководитель департамента

Т.В.ГОЛОВАЧЕВА

Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 02.02.2015 № 157 НГР Ru36000201500039)

Приложение № 1

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

Регистрационный номер__________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В департамент здравоохранения Воронежской области

Заявление о предоставлении лицензии                                 

   на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование соискателя лицензии (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

Адрес________________________________

_____________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм____________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*Аптечный киоск__________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил                  (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

13.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

       <*> Нужное указать

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____»______________20___г                                             ________________                                    

М.П.                                                                                                          (Подпись)

                                                                                                                              Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление 

фармацевтической деятельности

                                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________________

                                            (наименование соискателя лицензии)

________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

4

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

6

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

7

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо

лицензирующего органа:

____________________________________

_______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________Дата __________________

              (реквизиты доверенности)              Количество листов_____________

М.П.                                                                                                                          ».

Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

19.03.2012 N 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 02.02.2015 № 157 НГР Ru36000201500039)

Приложение № 2

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

Регистрационный номер:

___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                    от____________________________

В департамент здравоохранения Воронежской области

Заявление о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №___________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________

                                                                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №________________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________

                                                 (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование лицензиата                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________________                                                                             (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

№ _____________________

Адрес__________________

Выдан ______________________                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия _________

№ ____________________

Адрес_________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан ____________________________________________

                     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия _________________ № ________­­­­___

Адрес_______________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

№ _____________________

Адрес__________________

Выдан ______________________                         (орган выдавший документ)

Дата выдачи __________

Бланк: серия _________

№____________________

Адрес______________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________________

                             (орган, принявший решение)

Реквизиты документа _________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*>Аптека готовых лекарственных форм

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*>Аптека производственная

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

______________________(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики______________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона,                    (в случае, если имеется), адрес электронной почты                            

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование лицензиата                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП 

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты                            

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:_______________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________________

___________________________________________

9.4.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных  осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

9.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики___________________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций                                                    

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

___________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением  обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики___________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

   (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

___________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики__________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о  лицензиате)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*>Аптека производственная

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________

(адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

<*>Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики____________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                                  ________                                  

              М.П.                                                                                             (Подпись)

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии

на осуществление  фармацевтической

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________________

                                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность

  II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Доверенность

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________________  Дата__________________      

                  (реквизиты доверенности)                                                  

                                                                                        Количество листов__________

М.П.

».           

Приложение N 3

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел./факс (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

       N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о   департаменте   здравоохранения   Воронежской   области",  в  результате

рассмотрения  департаментом  здравоохранения  Воронежской области заявления

___________________________________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на  осуществление  фармацевтической  деятельности

(регистрационный N __________ от "___"_______ 20__ г.) и прилагаемых к нему

документов, установлено:

    <*>   заявление   о  предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

                   (указать перечень выявленных нарушений)

    <*>  документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая

2011   года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

___________________________________________________________________________

                      (указать перечень документов)

Департамент здравоохранения Воронежской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

    Заместитель руководителя департамента  ________________  ______________

                                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

        N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

    В  соответствии  с  частью  12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года   N   99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011

года   "О  лицензировании  фармацевтической  деятельности",  постановлением

правительства  Воронежской  области  от  23  апреля  2009  года  N  288 "Об

утверждении  Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области",

в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области

заявления _________________________________________________________________

                                  (наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный N ________ от "___"_______ 20____ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

    <*>   заявление   о  переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований,  установленных  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N

99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ____________________

___________________________________________________________________________

                  (указать перечень выявленных нарушений)

    <*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона  от  4  мая  2011

года N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены

не в полном объеме/отсутствуют: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

Департамент уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

    Заместитель руководителя департамента  ________________  ______________

                                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 5

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

       N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ,

ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ, В СООТВЕТСТВИИ

С ЧАСТЬЮ 8 СТ. 13 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА

N 99-ФЗ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

    В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года   N   99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011

года   "О  лицензировании  фармацевтической  деятельности",  постановлением

правительства  Воронежской  области  от  23  апреля  2009  года  N  288 "Об

утверждении  Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области",

рассмотрев представленные/направленные ____________________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N ______________ от "___"___________ 20____ г.),

    уведомляет  о  возврате  заявления  на  осуществление  фармацевтической

деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

    <*>  несоответствия  части  1  ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  3  ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

    Заместитель руководителя департамента  ________________  ______________

                                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 6

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

       N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И

ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ЛИЦЕНЗИАТОМ,

В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 12 СТ. 18 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА

ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА N 99-ФЗ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ

ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

    В  соответствии  с  частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая

2011   года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011

года   "О  лицензировании  фармацевтической  деятельности",  постановлением

правительства  Воронежской  области  от  23  апреля  2009  года  N  288 "Об

утверждении  Положения о департаменте здравоохранения Воронежской  области"

департамент здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные _______

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N ________________ от "___"_________ 20____ г.),

    уведомляет   о   возврате   заявления   о  переоформлении  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов

по причине:

    <*>  несоответствия  части  3  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  5  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  7  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  8  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  9  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

    (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

    Заместитель руководителя департамента  ________________  ______________

                                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 7

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926, приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 02.08.2018 № 1593)

Регистрационный номер: _________________________________       от _________

                     (заполняется лицензирующим органом)

Приложение

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.08.2018 N 1593

Регистрационный номер _______________________________ от __________________

            (заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

                                              В департамент здравоохранения

                                                        Воронежской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

N ________________________ от "____" _____________ 20__ г., предоставленная

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

_______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

_______________________

Бланк:

серия ______ N _________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

_______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

_______________________

Бланк:

серия ______ N _________

Адрес

_______________________

9.

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, перечень работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе (лично)

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

___________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

    представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"___" __________20__ г.

________________

   (подпись)

     М.П.

--------------------------------

<*> Нужное указать."

Приложение N 8

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

        N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о  департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента

от "___"_______ 20____ г. N ___________ и на основании заявления лицензиата

от "___"_________________ 20____ г., регистрационный N ___________________,

прекратить с "____"____________ 20___ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N ________________, дата регистрации лицензии

_________________, предоставленной ________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН _____________________________ ОГРН ________________________________

    Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,   составляющих   фармацевтическую

деятельность,  в  сфере обращения лекарственных  средств  для  медицинского

применения ________________________________________________________________

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

        N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА

ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о  департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента

от "____"_______ 20___ г. N _________ и на основании вступившего в законную

силу решения суда об аннулировании лицензии от "____"____________ 20___  г.

N ____________ прекратить с "____"__________ 20___ г. действие лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности N ___________, дата регистрации

лицензии ______________________, предоставленной __________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН _______________________________ ОГРН ______________________________

    Адреса  мест  осуществления  фармацевтической деятельности, выполняемые

работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для  медицинского

применения: _______________________________________________________________

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 10

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

        N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ

СВЕДЕНИЙ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ЮРИДИЧЕСКИХ

ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, О ДАТЕ ВНЕСЕНИЯ

В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЗАПИСИ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФИЗИЧЕСКИМ

ЛИЦОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о  департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента

от "____"_______ 20___ г. N ___________ прекратить  с  "___"_______ 20__ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______,

дата регистрации лицензии ______________, предоставленной _________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН ______________________________ ОГРН _______________________________

    Адреса мест осуществления  фармацевтической  деятельности,  выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при  осуществлении  фармацевтической

деятельности, в сфере  обращения  лекарственных  средств  для  медицинского

применения: _______________________________________________________________

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 11

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

        N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании      фармацевтической      деятельности",     постановлением

Правительства",  постановлением  правительства  Воронежской  области  от 23

апреля   2009   года   N  288  "Об  утверждении  Положения  о  департаменте

здравоохранения  Воронежской  области", вступившим в законную силу решением

суда  о  назначении  административного  наказания  в виде административного

приостановления  деятельности  лицензиата от "___"______ 20___ г. N _____ и

приказом департамента от "___"________ 20____ г. N ________:  приостановить

с "___"_______ 20___ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ____________, дата регистрации лицензии ___________________,

предоставленной ___________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН ____________________________ ОГРН _________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для  медицинского

применения   (в   отношении   которых   выносилось   решение  о  назначении

административного   наказания   в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиата): _________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата _________

суток.

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 12

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

      N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА О ПРИВЛЕЧЕНИИ

ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ

ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об  утверждении Положения

о департаменте здравоохранения Воронежской области", вступившим в  законную

силу  решением   суда   о   привлечении   лицензиата   к   административной

ответственности  за  неисполнение  в  установленный  срок  предписания   об

устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___"______ 20__ г.

N __________________ и приказом департамента от "___"______________ 20__ г.

N __________: приостановить с "___"_________ 20___ г. действие лицензии  на

осуществление фармацевтической  деятельности  N _________, дата регистрации

лицензии _____________, предоставленной ___________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН _____________________________ ОГРН ________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для  медицинского

применения   (в   отношении   которых   выносилось   решение  о  назначении

административного   наказания   в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиата): _________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата _________

суток.

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 13

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

       N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИОСТАНОВЛЕННОГО

ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о  департаменте здравоохранения Воронежской области", вступившим в законную

силу  решением  суда  о  досрочном прекращении исполнения административного

наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "___"_____________ 20___ г. N _______________ и приказом департамента от

"____"_________ 20___ г. N _________: возобновить с "___"_________ 20___ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______,

дата регистрации лицензии ___________________, предоставленной ____________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН __________________________ ОГРН ___________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского

применения  (в  отношении  которых  судом  вынесено  решение  о  назначении

административного   наказания   в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиата): _________________________________________________

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 14

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

            ДЕПАРТАМЕНТ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                         Соискателю лицензии

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

   E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

  ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

      N _________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА

АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности", с Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря 2011 года "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением правительства

Воронежской  области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения

о  департаменте здравоохранения Воронежской области", вступившим в законную

силу  решением  суда  об истечении срока административного наказания в виде

административного    приостановления     деятельности     лицензиата     от

"___"______________ 20____ г. N ______________ и с приказом департамента от

"____"_________ 20___ г. N __________: возобновить с "___"________ 20___ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______,

дата регистрации лицензии ___________________, предоставленной ____________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица: _______________________________________

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ИНН ______________________________ ОГРН _______________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для  медицинского

применения  (в  отношении  которых  судом  вынесено  решение  о  назначении

административного   наказания   в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиата): _________________________________________________

    Заместитель руководителя департамента ______________   ____________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 15

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

В департамент здравоохранения

Воронежской области

Полное наименование заявителя

Исх. N ________________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

    просит    предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности, выданной ___________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________________

    Руководитель юридического лица   ______________         _______________

                                       (подпись)                (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение N 16

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы.

3. ОГРН/ГРН.

4. ИНН.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 17

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

К делу N _______________________

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ КАРТОЧКА

К РАССМОТРЕНИЮ МАТЕРИАЛОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)

    Наименование: _________________________________________________________

    Юридический адрес (место нахождения): _________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

    ИНН ___________________________________________________________________

    Первичное рассмотрение документов:

    Материалы,   представленные   на   рассмотрение  соискателем  лицензии,

соответствуют  по перечню и объему требованиям, предъявляемым к заявленному

виду деятельности.

    Исполнитель: _____________________  __________________  _______________

                    должность, Ф.И.О.         подпись            дата

    Экспертиза документов:

    Представленные на экспертизу документы оформлены надлежащим образом ___

___________________________________________________________________________

    Представленные на экспертизу документы оформлены с нарушениями: _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Исполнитель: _____________________   _________________   ______________

                      Ф.И.О.                  подпись            дата

    Проведение    проверки   возможности   осуществления   фармацевтической

деятельности, деятельности, связанной с оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ: (с выездом на объект  на  6  -  12  дней,  результаты

проверки)

    1. ______________________________     2. ______________________________

    3. ______________________________     4. ______________________________

    5. ______________________________

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

    1.  Результаты  рассмотрения  материалов,  обследования  позволяют  (не

позволяют) заявителю осуществлять следующий вид деятельности: _____________

___________________________________________________________________________

    2. Результаты рассмотрения материалов позволяют (не позволяют)

переоформить лицензию _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Начальник отдела ______________            "___"_________ 20__ г.

                        подпись

Приложение N 18

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

К делу N _______________________

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ КАРТОЧКА

К РАССМОТРЕНИЮ МАТЕРИАЛОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)

    Индивидуальный предприниматель: _______________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                                   (паспортные данные)

    Место жительства: _____________________________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    Первичное рассмотрение документов:

    Материалы,   представленные   на   рассмотрение  соискателем  лицензии,

соответствуют  по перечню и объему требованиям, предъявляемым к заявленному

виду деятельности.

    Исполнитель: _____________________  __________________  _______________

                    должность, Ф.И.О.         подпись            дата

    Экспертиза документов:

    Представленные на экспертизу документы оформлены надлежащим образом ___

___________________________________________________________________________

    Представленные на экспертизу документы оформлены с нарушениями: _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Исполнитель: _____________________   _________________   ______________

                      Ф.И.О.                  подпись            дата

    Проведение    проверки   возможности   осуществления   фармацевтической

деятельности: (с выездом на объект на 6 - 12 дней, результаты проверки)

    1. ______________________________     2. ______________________________

       (адрес и наименование объекта)

    3. ______________________________     4. ______________________________

    5. ______________________________

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

    1.  Результаты  рассмотрения  материалов,  обследования  позволяют  (не

позволяют) заявителю осуществлять следующий вид деятельности  на  следующих

объектах: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2.   Результаты   рассмотрения   материалов  позволяют  (не  позволяют)

переоформить лицензию _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Начальник отдела _______________      "___"__________ 20__ г.

                         Подпись

Приложение N 19

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

Утратило силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926

Приложение N 20

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.03.2012 N 334

Утратило силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926