ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 2 октября 2014 г. N 2149

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Изменения:

Приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 02.02.2015 № Ru36000201500040

(в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926, приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 03.04.2019 № 563, от 08.02.2021 № 206)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением правительства Воронежской области от 23.04.2009 N 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти):

(пункт 1 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 2 к настоящему приказу).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 3 к настоящему приказу).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (приложение N 4 к настоящему приказу).

1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение N 5 к настоящему приказу).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение N 6 к настоящему приказу).

1.7. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 7 к настоящему приказу).

1.8. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 8 к настоящему приказу).

1.9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение N 9 к настоящему приказу).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 10 к настоящему приказу).

1.11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 11 к настоящему приказу).

1.12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 12 к настоящему приказу).

1.13. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение N 13 к настоящему приказу).

1.14. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 14 к настоящему приказу).

1.15. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение N 15 к настоящему приказу).

1.16. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 16 к настоящему приказу).

1.17. Выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 17 к настоящему приказу).

1.18. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности в едином реестре лицензий (приложение N 18 к настоящему приказу).

1.19. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 19 к настоящему приказу).

1.20. Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

1.21 Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

(пункты 1.20 и 1.21 введены приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 02.02.2015 № Ru36000201500040)

2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 09.08.2012 N 1158 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Минакова О.Е.

(пункт 3 в редакции приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 05.05.2017 № 926)

Временно исполняющий обязанности

руководителя департамента

В.В.ВЕДРИНЦЕВ

Приложение 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Регистрационный номер

от

(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

В департамент здравоохранения Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа ______________________

Выдан ______________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи документа ________________________

Дата государственной регистрации ______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе

Наименование документа ______________________

Выдан ______________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи документа ________________________

Дата постановки на учет _______________________

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":

10.1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________________

Вид права ___________________________________

Кадастровый (условный) номер объекта права ____

____________________________________________

Дата государственной регистрации права ________

____________________________________________

Номер государственной регистрации права ______

10.2.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________________

Дата _______________________________________

Номер ______________________________________

10.3.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

11.

Контактный телефон и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Контактный телефон __________________________

Адрес электронной почты _____________________

12.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты _____________________

13.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

14.

Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении);

<*> На бумажном носителе (вручение лично).

15.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется;

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки требует уплаты государственной пошлины).

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Перечень

заявляемых работ (услуг), составляющих

медицинскую деятельность

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 2

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

на осуществление медицинской деятельности

__________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в департамент здравоохранения Воронежской области

нижеследующие документы для предоставления лицензии

на осуществление медицинской деятельности.

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

4.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________

(реквизиты доверенности)

М.П.

(при наличии)

Документы принял

должностное лицо департамента здравоохранения Воронежской области

__________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата _____________________________

Входящий номер ___________________

Количество листов _________________

М.П.

Приложение N 3

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Реквизиты

документов о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность

______________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места

осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер, дата и срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)"

Приложение 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Регистрационный номер

от

(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

В департамент

здравоохранения

Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _______________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___" _______ 20___ г., предоставленной ________________________

________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. <**>

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <***>

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа

_____________________

Выдан

_____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Наименование документа

_____________________

Выдан

_____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Дата выдачи документа

_____________________

Дата государственной регистрации

_____________________

Дата выдачи документа

______________________

Дата государственной регистрации

______________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа

_____________________

Выдан

_____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Наименование документа

______________________

Выдан

______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи документа

_____________________

Дата постановки на учет

_____________________

Дата выдачи документа

______________________

Дата постановки на учет

______________________

9.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния

Наименование документа ______________________

Выдан ______________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________________

10.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется в случае изменения адреса при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

Орган, принявший решение ___________________

Реквизиты документа _________________________

12.

Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

13.

Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

14.

<*> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности

<*> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

14.1

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается

Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, предусмотренному лицензией на осуществление медицинской деятельности

15.

Контактный телефон и (в случае, если имеется) адрес электронный почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Контактный телефон _________________________

Адрес электронной почты _____________________

16.

Информирование по вопросам переоформления лицензии (при необходимости)

Адрес электронной почты _____________________

17.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

18.

Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении);

<*> На бумажном носителе (вручение лично).

19.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется;

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки требует уплаты государственной пошлины).

II. В связи с (нужное указать):

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности.

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа ___________

Выдан ___________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата __________________________

(дата выдачи документа)

Дата государственной регистрации ________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа ___________

Выдан ____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата __________________________

(дата выдачи документа)

Дата государственной регистрации ____________________

9.

Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":

10.1

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________

Вид права _________________________

Кадастровый (условный) номер объекта права _____________________________

Дата государственной регистрации права _____________________________

Номер государственной регистрации права ___________________________

10.2

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________

Дата _________________________________

Номер _________________________________

11.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

12.

Контактный телефон и (в случае, если имеется) адрес электронный почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Контактный телефон _____________

Адрес электронной почты __________

13.

Информирование по вопросам переоформления лицензии (при необходимости)

Адрес электронной почты __________

14.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

15.

Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении);

<*> На бумажном носителе (вручение лично).

16.

Форма получения выписки из реестра лицензий (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)

<*> Не требуется;

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки требует уплаты государственной пошлины).

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П. (при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

<**> Указанное основание для переоформления распространяется на лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

<***> Заполняется в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".

Приложение 1

к заявлению

о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения о заявляемых работах (услугах), составляющих

медицинскую деятельность <*>

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Сведения о новых адресах мест осуществления

медицинской деятельности <*>

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Сведения о прекращаемых работах (услуг), составляющих

медицинскую деятельность <*>

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Сведения об адресах мест осуществления деятельности,

предусмотренных лицензией, деятельность по которым

прекращается <*>

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень

работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе

медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами

Российской Федерации в указанный перечень

внесены изменения *

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

-----------------------------

<*> Нужное указать.

Приложение N 2

к заявлению

о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

предоставил в департамент здравоохранения Воронежской

области нижеследующие документы для переоформления лицензии

на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. <**>

--------------------------------

<**> Указанное основание переоформления лицензии распространяется на лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности.

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

6.

Доверенность

Документы сдал:

лицензиат/уполномоченный

представитель лицензиата:

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________

(реквизиты доверенности)

М.П.

(при наличии)

Документы принял:

должностное лицо департамента здравоохранения Воронежской области

________________________________

________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)

Дата __________________________

Входящий N ___________________

Количество листов ______________

М.П.

Приложение 3

к заявлению

о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Реквизиты

документов о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность

______________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления

медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер, дата и срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)"

Приложение 3

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 3

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

представления отсутствующих документов соискателем лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий N ____________ от ______________ 20___ г.)

________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

и прилагаемых к нему документов установлено:

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Департамент здравоохранения Воронежской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок с момента получения уведомления надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель

департамента здравоохранения Воронежской области

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, телефон) __________________"

Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

представления отсутствующих документов при подаче заявления

о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим

медицинскую деятельность

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий N ____________ от ______________ 20___ г.)

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

в связи с (нужное указать):

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указанное основание переоформления лицензии распространяется на лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек);

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности, установлено:

заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Департамент здравоохранения Воронежской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок с момента получения уведомления надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель

департамента здравоохранения Воронежской области

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, телефон) __________________"

Приложение N 5

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Регистрационный номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

В департамент здравоохранения Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ______________________

от "___" _________ 20____ г., предоставленная ________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

N ________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

N ________________________

9.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

10.

Контактный телефон

11.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать."

Приложение 6

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 17

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Уведомление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Департамент здравоохранения Воронежской области в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Воронежской области от ______________N _______________

(наименование лицензиата)

предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от _____________ N ______________.

Руководитель

департамента здравоохранения Воронежской области

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, телефон) __________________"

Приложение N 7

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 19

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Уведомление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Департамент здравоохранения Воронежской области в соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Воронежской области от ___________N ______________

(наименование лицензиата)

переоформлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - лицензия) от ________ N ____________на лицензию от _____________N __________.

Руководитель

департамента здравоохранения Воронежской области

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, телефон)____________"

Приложение N 8

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 20

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Входящий номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

В департамент здравоохранения Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

о конкретной лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ______________________

от "___" ___________ 20____ г., предоставленная _____________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

3.

Идентификационный номер налогоплательщика

4.

Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

5.

Форма получения сведений из реестра лицензий

<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки требует уплаты государственной пошлины);

<*> На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки требует уплаты государственной пошлины).

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" __________ 20__ г.

________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)"

--------------------------------

<*> Нужное указать."

Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 08.02.2021 N 206

"Приложение N 21

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 02.10.2014 N 2149

Регистрационный номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)

В департамент здравоохранения Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок

в выданных в результате предоставления

государственной услуги документах <*>

Наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя _________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать индекс) _________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) ____________________________

Прошу исправить в лицензии N _____________ от _______ на осуществление медицинской деятельности, выданной _______________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки: _________________________________________

__________________________________________________________________________.

Руководитель

департамента здравоохранения Воронежской области

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество, телефон)

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению."