Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования



ПРАВИТЕЛЬСТВО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Министерство здравоохранения Ростовской области

П Р И К А З

от 16.03.2016 № 421 г. Ростов-на-Дону

Об утверждении форм

документов, используемых в процессе лицензирования

(в редакции приказа министерства здравоохранения Ростовской области

от 22.03.2017 № 689 )

Во исполнение пункта 3 части 2 статьи 5 Федерального закона Российской Федерации от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и с целью оптимизации работы отдела лицензирования:

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а)  мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) и (или)  изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение №2).

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» в связи реорганизацией юридического лица в форме преобразования, реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте осуществления деятельности, прекращением  деятельности по адресу(ам), прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии), изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, внесенных нормативными правовыми актами Российской Федерации (приложение №3).

1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности /медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение №4).

1.5. Заявление о прекращении деятельности (приложение №5).

1.6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта лицензирующего органа о принятом решении  (приложение №6).

1.7. Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют к заявлению (приложение №7).

1.8. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №8).

1.9. Заявление о переоформлении  лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес (а)  мест(а) его осуществления, не указанному (ых )в лицензии) (приложение № 9).

1.10. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности в связи  с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение № 10).

1.11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности (по разным основаниям) (приложение № 11).

1.12. Заявление о   предоставлении   лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 12).

1.13. Заявление о переоформлении  лицензии  на   осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес(а)  мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) (приложение № 13).

1.14. Заявление о переоформлении  лицензии  на   осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (по разным основаниям) (приложение № 14).

1.15. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ и услуг (приложение № 15).

2.              Приказы минздрава РО от 03.11.2011 №2034 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования», от 13.01.2012 №26 «О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 №2034 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»», от 18.01.2012 №40 «О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 №2034 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»», от 26.12.2012 №1892 «О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 №2034 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»», от 17.12.2014 №1977 «О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 №2034», от 21.08.2015 № 1288    «О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 №2034 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования»» признать утратившими силу.

Контроль исполнения приказа оставляю за собой.

И.о. министра

С.Г. Беседовский

Приложение № 1

к приказу минздрава РО

от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер: _________________________     от   «______ » _________________ 201____ года

                                  (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.

Организационно-правовая форма и

полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Адрес(а) мест осуществления деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица /индивидуального предпринимателя 

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан:_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №_____________

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан:_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №_____________

6

Сведения  о   наличии   выданного   в       установленном порядке санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии     санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

Выдан:     ___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: __________№___________

Бланк: №_________

7

Сведения,  подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности

Выдан:_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №_____________

8

Контактный телефон

9

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10

Информирование по вопросам лицензирования

(в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на  медицинскую

деятельность (за исключением

указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

рганизациями  другими

организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,

на территории

инновационного центра «Сколково»)

Перечень заявляемых работ (услуг) в соответствии

с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н

"Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

Адрес:

№ п/п

Работы (услуги) 

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на  медицинскую

деятельность (за исключением

указанной деятельности,

осуществляемой

медицинскими организациями

и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения,

на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)/

Сведения о наличии у индивидуального предпринимателя среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

№

Наименование работ (услуг)

ФИО работников/

ФИО индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

                                                                                                               

                  

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности

или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

и зарегистрированных в установленном порядке

Медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты)

№

Вид медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)

Реквизиты регистрационного удостоверения

1

Зарегистрирован:_____________________

                            (орган, выдавший документ)

Дата регистрации:

Бланк: серия ______№__________

Срок действия:

2

3

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 2                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер: _______________________________      от   «______ » ________________ 201____ года

                                          (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (нужное подчеркнуть)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной________________________________________________________________;

                                                           (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ________________________________________________________________;

                                                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:*

*

изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а)  мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии)

(заполняются пп. 1-2; 4-7;)

изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

(заполняются пп. 1; 3-8;)

*(Нужное отметить - V)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Адрес(а) мест(а)  осуществления медицинской  деятельности, не указанный(ые) в лицензии

1.

2.

….

3.

Адрес(а),  по которому будут осуществляться новые виды работ (услуг)

1.

2.

….

4.

Сведения,  подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности

Выдан:_________________________________

                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №_____________

5.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Выдан:     ___________________________

                               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи: __________№___________

Бланк: №____________________

6.

Контактный телефон

7.

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

8.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на  медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Перечень заявляемых работ (услуг) в соответствии 

с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н

"Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

по адресам мест осуществления медицинской деятельности:

Адрес:

№ п/п

Работы (услуги)

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на  медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)/

Сведения о наличии у индивидуального предпринимателя среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

№

Наименование работ (услуг)

ФИО работников/

ФИО индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на  медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности

или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

и зарегистрированных в установленном порядке

Медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты)

№

Вид медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)

Реквизиты регистрационного удостоверения

1

Зарегистрирован:_____________________

                            (орган, выдавший документ)

Дата регистрации:

Бланк: серия ______№__________

Срок действия:

2

3

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 3                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер: ____________________________       от   «______ » ____________ 201____ года

                                          (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (нужное подчеркнуть)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

                                                           (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________

в связи с:*

_____

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица

6

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан:__________________

   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Выдан:__________________

    (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:_______________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №__________

Выдан:________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия _____ №__________

11

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан:__________________

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

12

Контактный телефон

13

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

15

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

в связи с:*

_____

изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

_____

изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя               

_____

изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____

изменением    адреса    места   осуществления   лицензиатом лицензируемого вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте осуществления деятельности   

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Новые сведения о лицензиате  - для пунктов 1-4 заполняются пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления;

для пункта 5 указываются старые и новые сведения

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные

документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адрес(а) мест осуществления деятельности

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса мест осуществления деятельности

1.

1.

6

Наименование, адрес налоговой инспекции

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:__________________

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:

серия _____ №__________

8

Контактный телефон

9

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

11

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

в связи с: *

_____

прекращением  деятельности по адресу(ам), указанным ниже,

с «_____» __________201____ г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже:

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение  работ (услуг), виды прекращаемых работ (услуг)

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение  работ (услуг):

Виды прекращаемых работ (услуг):

3

Контактный телефон

4

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

5

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

6

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

в связи с:*

_____

изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии)

_____

изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, внесенных нормативными правовыми актами Российской Федерации

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности  в соответствии с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг)…»

Адрес осуществления деятельности

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности

3

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

4

Контактный телефон лицензиата

5

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

6

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 4                                                      к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер: _______________________        от   «______ » _________________ 201____ года

                                   (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области                                

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление:

_____

медицинской деятельности /медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (нужное подчеркнуть)

_____

фармацевтической деятельности

_____

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1

Полное наименование юридического лица/

ФИО индивидуального предпринимателя

2

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

3

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

Номер платежного документа: №______

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

регистрационный номер лицензии №______________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ______________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

в связи

______

  * с утратой бланка лицензии

______

  * с порчей бланка лицензии

* Нужное указать

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 5                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

              Регистрационный номер: ________________________      от   «______ » _________________ 201____ года

                                          (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности:*

_____

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

_____

фармацевтической деятельности

_____

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

*нужное указать

регистрационный №______________________ лицензии  от «___» _______ 201__ г.,

предоставленной _____________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Адрес места нахождения юридического лица;   адрес места жительства индивидуального предпринимателя

3.

Дата фактического прекращения деятельности

4.

Контактный телефон

5.

Адрес электронной почты

(при наличии)

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 6                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер: ________________________     от   «______ » _____________ 201____ года

                                           (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Ростовской области

заявление

о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта лицензирующего органа о принятом решении

1

Фамилия, имя, отчество заявителя

2

Адрес, по которому  направить сведения о наличии лицензии (почтовый адрес с указанием почтового индекса и (или) адрес электронной почты)

3

Контактный телефон

4

Указать сведения о лицензиате, выписка из реестра лицензий которого, требуется  (регистрационный номер лицензии, наименование лицензиата, ИНН и др., которыми располагает заявитель)

Ф.И.О. заявителя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение № 7                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Уведомление

о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют

к заявлению

Регистрационный № _____________________ от «_____» __________ 201___ г.

о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление ____________________

                  (нужное  отметить)                                                                                                         (указать вид деятельности)

деятельности:             

1. указанное  заявление оформлено с нарушением требований, установленных Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»

1.1. ___________________________________________________________________________

1.2. ___________________________________________________________________________

1.3. ___________________________________________________________________________

1.4. ___________________________________________________________________________

2.  и (или) требуемые документы представлены не в полном объеме:

2.1. ___________________________________________________________________________

2.2. ___________________________________________________________________________

2.3. ___________________________________________________________________________

2.4. ___________________________________________________________________________

В срок до «      » __________ 201___ г необходимо устранить выявленные нарушения в оформлении заявления и (или) представить недостающие документы в отдел лицензирования министерства здравоохранения Ростовской области.

Срок принятия лицензирующим органом решения о предоставлении/переоформлении лицензии или об отказе в ее предоставлении/переоформлении исчисляется со дня поступления в лицензирующий орган надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов

              В случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату соискателю лицензии (лицензиату).

Приложение № 8                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

                                                      (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о   предоставлении   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая  форма юридического лица

2.

Полное  наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае,  если имеется), данные  документа,  удостоверяющего личность  индивидуального  предпринимателя

3.

Сокращенное  наименование юридического лица   (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства  индивидуального  предпринимателя

6.

Вид обособленного  объекта

Адреса мест  осуществления  деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека  производственная

<*>

1.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные  подразделения  медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека  производственная

<*>

2.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные  подразделения  медицинских организаций,  расположенные в  сельских поселениях, в  которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение)  общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальный предприниматель

<*>

7.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

8.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании,  права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

9.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям

санитарных правил для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный  регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ N _______

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________ ____________________________________

____________________________________ ________________________________________________________________________

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ N _______

14.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

17.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

    --------------------------------

    <*> вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления, выбрав их и скопировав из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления)

В лице ____________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

действующего на основании__________________________________________________,

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)             

просит   предоставить   лицензию на осуществление фармацевтической  деятельности   

_____________________________________

                                        (подпись)

Справочник

ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ,

СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств

для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применен

Приложение № 9                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

                                                          (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии на осуществление

фармацевтической  деятельности

в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес (а)  мест(а) его осуществления, не указанному (ых)в лицензии)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Заявитель

1.

Полное  наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае,  если имеется), данные  документа,  удостоверяющего личность  индивидуального  предпринимателя

2.

Вид обособленного  объекта

Адреса мест  осуществления  деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека  производственная

<*>

1.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные  подразделения  медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека  производственная

<*>

2.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные  подразделения  медицинских организаций,  расположенные в  сельских поселениях, в  которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение)  общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско- акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные  предприниматели

<*>

3.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании,  права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (реквизиты и сроки договоров аренды, свидетельств о государственной регистрации права и т.п.)

<**>

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

4.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций);

<**>

Сведения о владельце документов и наименовании документа

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

5.

Сведения о наличии дополнительного

профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

<**>

Сведения о владельцах документов и наименовании документа

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

6.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

              <*>Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку  из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения – представлен после данного заявления

<**> Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем 

в лице                                                                                                                             ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании                                                                                                           ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  <***> и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления, выбрав их и скопировав из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления)

<***> заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Образец Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 

№ п/п

Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг

1.

Аптека готовых лекарственных форм: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

2.

Аптека  производственная: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 18

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

Аптечный пункт: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 64

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4.

Аптечный киоск: 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 80

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ,

СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств

для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение № 10                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии на осуществление

фармацевтической  деятельности

в связи  с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

1.

Полное  наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае,  если имеется), Данные  документа,  удостоверяющего личность  индивидуального  предпринимателя

2.

Вид обособленного  объекта

Заявляемый перечень  работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Адреса мест  осуществления  деятельности,  по которым будут осуществляться новые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека  производственная

<*>

1.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные  подразделения  медицинских организаций:

2.1. Аптека готовых  лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека  производственная

<*>

2.3. Аптека  производственная с  правом изготовления  асептических  лекарственных  препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные  подразделения  медицинских организаций,  расположенные в  сельских поселениях, в  которых отсутствуют аптечные организации:

3.1. Центр (отделение)  общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско- акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные  предприниматели

<*>

3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

<***>

Сведения о владельцах документов (диплом по какой специальности, сертификат по какой специальности)

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

5.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

6.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

7.

Контактный телефон лицензиата

8.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

9.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

<*>Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку  из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения – представлен после данного заявления

<**> Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем 

в лице                                                                                                                               ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании                                                                                          ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  <***> и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления, выбрав их и скопировав из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления)

<***> заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Образец

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 

№ п/п

Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг (<**>)

1.

Аптека готовых лекарственных форм: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

2.

Аптека  производственная: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 18

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

Аптечный пункт: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 64

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4.

Аптечный киоск: 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 80

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ,

СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств

для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

4. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

5. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

6. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение № 11                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

                              (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии на осуществление

фармацевтической  деятельности (по разным основаниям)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________;

                                                           (наименование лицензирующего органа)

указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются

в связи с:

_____

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности

Заявитель

Сведения о лицензиате/

лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица  (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование  юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  с указанием видов осуществляемых работ на объекте

**

**

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан  _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ___ N ___

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____________________

________________________________________________________________________________

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____N _______

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________

________________________________________________________________________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ________

Бланк:

Серия  ___  №________

Выдан _______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия  ___  №__________

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия  __________  №_______________________                                    

12.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13.

Контактный телефон лицензиата

14.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

_____

* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя                

_____

* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса (ов) места  осуществления  юридическим лицом  или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности  (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т.п., но  сохранения самого места осуществления)               

Новые сведения о лицензиате  - для пунктов 1-5 (заполняются только те пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления);

для пункта 5 указываются  и старые и новые сведения, если основанием переоформления является изменение адресов мест осуществления.

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица  (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Адреса мест осуществления

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса

1.

2.

…

1.

2.

…

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан  ___________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия  __________  №______________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________________

________________________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

в связи с:

_____

* прекращением фармацевтической деятельности по адресу(ам), указанным

ниже, с «___» __________201__г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

* прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже.

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Виды работ (оказания услуг), выполнение которых прекращено

Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращена лицензируемая деятельность и (или)  виды работ, услуг,  осуществление которых прекращено по адресам, указанным в лицензии

**

**

3.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

4.

Контактный телефон лицензиата

5.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

          ** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* истечение срока действия лицензии (отсутствие в лицензии перечня работ и услуг, которые выполняются и имеются в составе лицензируемой деятельности)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

(* информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), может быть удалена из заявления)

в лице                                                                                                                              ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании                                                                                                            ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  *** и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (Вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления, выбрав их и скопировав из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления)

           *** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (пример)

№ п/п

Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг (Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку  из   Справочника ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения после данного заявления)

1.

Аптека готовых лекарственных форм: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

2.

Аптека  производственная: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 18

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

Аптечный пункт: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 64

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

4.

Аптечный киоск: 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 80

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О.Фамилия)

                                                                                                 

Справочник

ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ,

СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение № 12                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

            (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о   предоставлении   лицензии   на   осуществление

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая  форма юридического лица

2.

Полное  наименование юридического лица

3.

Сокращенное  наименование    юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адреса мест  осуществления  деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

<*>

<*>

<*>

<*>

<*>

<*>

7

Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании,  права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

8.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

9.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ N _______

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________ ____________________________________

____________________________________ ________________________________________________________________________

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ N _______

14.

Контактный телефон соискателя лицензии

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

17.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

    --------------------------------

    <*> вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления, выбрав их и скопировав из     Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ – представлен после данного заявления; (при заявлении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 вышеуказанного СПРАВОЧНИКА - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

В лице ____________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица

действующего на основании__________________________________________________,

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)             

просит   предоставить   лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

_____________________________________

                                        (подпись)

Справочник

РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

14. Разработка новых прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

15. Производство прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

16. Изготовление аналитических (стандартных) образцов прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

17. Переработка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

18. Хранение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

19. Перевозка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

20. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

21. Реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

22. Приобретение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

23. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

24. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

25. Уничтожение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

26. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

27. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

28. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

29. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

30. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

31. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

32. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

33. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

34. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

35. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

36. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

37. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

38. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

39. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

40. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

41. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

42. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

43. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

44. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

45. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

46. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

47. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

48. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

49. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

50. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

51. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

52. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

53. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

54. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

55. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

56. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

57. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приложение № 13                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии  на   осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес (а)  мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии)

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

1.

Полное  наименование юридического лица

2.

Адреса мест  осуществления  деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

*

*

*

*

3.

Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании,  права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

**

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

4.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

**

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

Новый(ые) адрес(а) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: ___________

____________________________________

5.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

**

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ N _______

6.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

**

Сведения о владельце сертификата

Выдан ________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

N ______________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

*Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку  из   Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ – представлен после данного заявления; (при заявлении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 вышеуказанного СПРАВОЧНИКА - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

** Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем 

в лице               ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании               ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление   деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ***и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми видами работ и услуг (приложение к заявлению) (выбрать, скопировать и вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления,  из Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (представлен после данного заявления)  

*** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии  (пример)

№ п/п

адрес места осуществления деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг *

1.

344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

14. Разработка новых прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

15. Производство прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

16. Изготовление аналитических (стандартных) образцов прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

17. Переработка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

18. Хранение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

19. Перевозка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

20. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

21. Реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

22. Приобретение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

23. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

24. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

25. Уничтожение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

26. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

27. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

28. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

29. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

30. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

31. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

32. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

33. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

34. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

35. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

36. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

37. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

38. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

39. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

40. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

41. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

42. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

43. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

44. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

45. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

46. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

47. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

48. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

49. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

50. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

51. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

52. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

53. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

54. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

55. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

56. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

57. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приложение № 14                                                       к приказу минздрава РО

                                        от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии  на   осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются

в связи с:

_____

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование  юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  с указанием видов осуществляемых работ на объекте

**

**

7

Государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ____ N _____

Адрес  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _______________________

_______________________ _____________________________________________________________________

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия _____ N  ____

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________

________________________________________________________________________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия  ___  №__________

Выдан _______________

орган выдавший документ

Дата выдачи: __________

Бланк:

Серия  ___  №__________

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия  __________  №_______________________                                    

12.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13

Контактный телефон лицензиата

14

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

_____

* изменением наименования юридического лица

_____

* изменением адреса места нахождения юридического лица

_____

* изменением адреса (ов) места  осуществления  юридическим лицом  лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности  (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т.п., но  сохранения самого места осуществления)            

Заявитель

Новые сведения о лицензиате  - для пунктов 1-5 (заполняются только те пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления);

для пункта 5 указываются  и старые и новые сведения, если основанием переоформления является изменение адресов мест осуществления.

1

Полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Адреса мест осуществления

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса

1.

2.

…

1.

2.

…

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________________

орган выдавший документ

Дата выдачи: ___________________________

Бланк:

Серия  __________  №______________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

8.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

9

Контактный телефон лицензиата

10.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

в связи с:

_____

* прекращением _____________________ деятельности по адресу(ам), указанным

                                  (указать вид деятельности)

ниже, с «___» __________200__г.

(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)

_____

* прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже.

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица

2.

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Виды работ (оказания услуг), выполнение которых прекращено

Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращена лицензируемая деятельность и (или)  виды работ, услуг,  осуществление которых прекращено по адресам, указанным в лицензии

**

**

3.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

* Нужное указать.

          **Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

в связи с:

истечение срока действия лицензии (для деятельности, наименование вида которой изменено) (отсутствие в лицензии перечня работ и услуг, которые выполняются и имеются в составе лицензируемой деятельности)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица/

2.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

3.

Контактный телефон лицензиата

4.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

(* информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), может быть удалена из заявления)

в лице                                                                                                                             ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании               ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом

                                                        (виды деятельности, лицензия по которым переоформляется подчеркнуть)

наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и деятельности,   связанной с оборотом психотропных веществ,  внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» на лицензию на осуществление деятельности по обороту  наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений ***и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках лицензируемой  деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению).

*** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии  (пример)

№ п/п

адрес места осуществления деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг (выбрать из справочника представленного ниже)

1.

344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

14. Разработка новых прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

15. Производство прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

16. Изготовление аналитических (стандартных) образцов прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

17. Переработка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

18. Хранение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

19. Перевозка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

20. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

21. Реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

22. Приобретение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

23. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

24. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

25. Уничтожение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

26. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

27. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

28. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

29. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

30. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

31. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

32. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

33. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

34. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

35. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

36. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

37. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

38. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

39. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

40. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

41. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

42. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

43. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

44. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

45. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

46. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

47. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

48. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

49. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

50. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

51. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

52. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

53. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

54. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

55. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

56. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

57. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Приложение № 15                                                       к приказу минздрава РО

от 16.03.2016 №421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении  лицензии  на   осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ и услуг

регистрационный № __________________ от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

1.

Полное  наименование юридического лица

2.

Адреса мест  осуществления  деятельности, по которым лицензиат намерен внести змениения в указанный в лицензии перечень работ и услуг

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

*

*

*

*

3.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

4.

Контактный телефон лицензиата

5.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

*Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку  из   Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ – представлен после данного заявления; (при заявлении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 вышеуказанного СПРАВОЧНИКА - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

** Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем 

в лице                             ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании                             ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление   деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ***и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми видами работ и услуг (приложение к заявлению) (выбрать, скопировать и вставить выполняемые работы и оказываемые услуги  для каждого адреса  места осуществления,  из Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (представлен после данного заявления)  

*** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии  (пример)

№ п/п

адрес места осуществления деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг *

1.

344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15

- Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

- Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица   или иного лица, имеющего право действовать от его имени

(подпись)

(И.О.Фамилия)

Справочник

РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

14. Разработка новых прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

15. Производство прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов.

16. Изготовление аналитических (стандартных) образцов прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

17. Переработка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

18. Хранение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

19. Перевозка прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

20. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

21. Реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

22. Приобретение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

23. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

24. Использование прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

25. Уничтожение прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

26. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

27. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

28. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

29. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

30. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

31. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

32. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

33. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

34. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

35. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

36. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

37. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

38. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

39. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

40. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

41. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

42. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

43. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

44. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

45. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

46. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

47. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

48. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

49. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

50. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

51. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

52. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

53. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

54. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

55. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

56. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

57. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.