ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОГАШЕНИИ ИМЕННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА



ДЕПАРТАМЕНТ СТРОИТЕЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 ноября 2019 г. N 61-02-03/408

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОГАШЕНИИ ИМЕННОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

В соответствии с пунктом 1.2 Порядка организации работы исполнительных органов государственной власти Воронежской области по погашению государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, которые выбрали местом жительства Воронежскую область, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 17.10.2019 N 993, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о погашении именного государственного жилищного сертификата.

2. Настоящий приказ подлежит размещению в информационной системе "Портал Воронежской области в сети Интернет".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель департамента

О.Ю.ГРЕЧИШНИКОВ

Утверждена

приказом

департамента строительной политики

Воронежской области

от 15.11.2019 N 61-02-03/408

Форма

Руководителю департамента

строительной политики

Воронежской области

____________________________

Заявление

о погашении именного государственного жилищного сертификата

    Я, ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________________________________________________________________________

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт серия _______ N _________ выданный (дата) _______________ кем выдан

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

претендую на предоставление:

жилого помещения:

социальной выплаты на приобретение жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по   сертификату,   выданному  мне  как  гражданину  Российской  Федерации,

лишившемуся жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, стихийного

бедствия,  террористического акта или при пресечении террористического акта

правомерными действиями.

________________   ____________________________________   _________________

     (дата)            (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись)

    Я, ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам департамента строительной

политики  Воронежской  области,  расположенного  по адресу: г. Воронеж, ул.

Кирова,  4,  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных данных" на обработку (любое действие (операцию)

или  совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств с персональными данными,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),     извлечение,     использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,   уничтожение)   следующих  персональных  данных:

    фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

    степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения членов семьи;

    места рождения и домашние адреса членов семьи;

    адрес регистрации и фактического проживания;

    паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

    документы,   подтверждающие   родственные  отношения  (свидетельство  о

заключении  брака,  свидетельства  о  рождении, решения судов, вступивших в

законную силу о признании членами семьи иных лиц и т.п.);

    номер телефона.

    Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю для обработки в целях

обеспечения   соблюдения   в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(а), что:

   1)   согласие   на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

    2)  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

    3)  персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться  только  в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством Российской Федерации на департамент строительной политики

Воронежской области полномочий и обязанностей.

    Дата начала обработки персональных данных _____________________________

                                                   (число, месяц, год)

_____________________________________________________    __________________

             (фамилия, инициалы заявителя)                   (подпись)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "___" ________________ 20___ г.

Специалист ______________________(________________________________________)

                                           (фамилия, имя, отчество)