Основная информация
| Дата опубликования: | 06 ноября 2007г. |
| Номер документа: | 10606 |
| Текущая редакция: | 4 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0703864В1003357
В200703864
В201300708
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 07.01.2008, N 1, СТР. 76
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 2, СТР. 119, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 03.12.2007 ПОД N 10606
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
06.11.2007 N 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ
ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 09.01.2013 N 1-Пр/13 >
<Изменения:
приказ Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647; НГР:Р0603214 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
+-+
| | О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
+-+ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
+-+
| | Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
+-+ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и| |
| |полное наименование | |
| |юридического лица/ | |
| |Фамилия, имя, отчество (в | |
| |случае, если имеется), данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | |
| |лица; | |
| |Место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя| |
| |(с указанием почтового индекса)| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 5.|Почтовый адрес | |
| |лицензиата/соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса)| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 6.|Адреса мест осуществления |1. |
| |деятельности, телефон (с |2. |
| |указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 7.|Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации | |
| |(для индивидуального | |
| |предпринимателя), | |
| |Государственный регистрационный| |
| |номер (для юридического лица) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт внесения |____________________________|
| |сведений о юридическом лице в | орган, выдавший документ |
| |Единый государственный реестр |Дата выдачи __________ |
| |юридических лиц или |Бланк: серия _______ N _____|
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 9.|Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения |
| |подразделения, адрес налоговой |____________________________|
| |инспекции |Адрес налоговой инспекции |
| |(с указанием почтового индекса)|____________________________|
| | |____________________________|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________________|
| |соискателя лицензии |____________________________|
| |(лицензиата) на учет в | орган, выдавший документ |
| |налоговом органе |Дата выдачи ______________ |
| | |Бланк: серия ________ N ___ |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|12.|Контактный телефон, факс | |
| |соискателя лицензии/лицензиата | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|13.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.
<*> Копии учредительных документов
3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (переоформление лицензии)
4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.
<*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.
<*> Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия
8.
<*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезно- ортопедических изделий
9.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о |
| | | | правопреемнике |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и| | |
| |полное наименование | | |
| |юридического лица/Фамилия, имя,| | |
| |отчество (в случае, если | | |
| |имеется), данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | | |
| |лица; Место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 5.|Адреса мест осуществления |1. Адрес: |1. Адрес: ____________|
| |лицензируемого вида |____________________ |2. Адрес: ____________|
| |деятельности (с указанием |2. Адрес: |Основание изменения: |
| |почтового индекса) |____________________ |______________________|
| |(с указанием оснований | | |
| |изменения адресов мест | | |
| |осуществления деятельности). +---+-----------------+-------+--------------+
| |Перечень протезно- | N | Наименование | Обозначение |
| |ортопедических изделий, |п/п| изделия | нормативного |
| |производство которых | | | документа |
| |осуществляется, с указанием +---+-------------------------+--------------+
| |обозначений нормативных |1. | | |
| |документов. |2. | | |
+---+-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| 6.|Почтовый адрес лицензиата/ | | |
| |соискателя лицензии | | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный регистрационный| | |
| |номер (для юридического лица) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |подтверждающего |____________________ |______________________|
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в Единый | документ) | документ) |
| |государственный реестр |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |юридических лиц или |____________________ |______________________|
| |индивидуальном предпринимателе |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| |в Единый государственный реестр|N __________________ |N ____________________|
| |индивидуальных предпринимателей| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения __ |Код подразделения ____|
| |подразделения, адрес налоговой |____________________ |______________________|
| |инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового индекса)|инспекции |инспекции |
| | |____________________ |______________________|
| | |____________________ |______________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |лицензиата на учет в налоговом |____________________ |______________________|
| |органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |____________________ |______________________|
| | |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| | |N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан ______________________________________|
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи _________________________ |
| |юридическом лице в Единый |Бланк: серия __________ N ___________ |
| |государственный реестр | |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|14.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |ИФНС/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |соискателю лицензии/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |ИФНС/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ | лицензиату |
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
5.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о |
| | | | правопреемнике |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма | | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица/Фамилия, имя,| | |
| |отчество (в случае, если | | |
| |имеется), данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | | |
| |лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 5.|Адреса мест осуществления |1. Адрес: |1. Адрес: ____________|
| |лицензируемого вида |____________________ |2. Адрес: ____________|
| |деятельности (с указанием |2. Адрес: |Основание изменения: |
| |почтового индекса) |____________________ |______________________|
| |(с указанием оснований | | |
| |изменения адресов мест | | |
| |осуществления деятельности). | | |
| +-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| |Перечень протезно- | N | Наименование | Обозначение |
| |ортопедических изделий, |п/п| изделия | нормативного |
| |указанных в лицензии, | | | документа |
| |с обозначением нормативных +---+-------------------------+--------------+
| |документов |1. | | |
| | |2. | | |
+---+-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| 6.|Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный регистрационный| | |
| |номер (для юридического лица) | | |
| | | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |подтверждающего факт внесения |____________________ |______________________|
| |сведений о юридическом лице | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |в Единый государственный | документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц или |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |индивидуальном предпринимателе |____________________ |______________________|
| |в Единый государственный реестр|Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| |индивидуальных предпринимателей|N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения __ |Код подразделения ____|
| |подразделения, адрес налоговой |____________________ |______________________|
| |инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового индекса)|инспекции |инспекции |
| | |____________________ |______________________|
| | |____________________ |______________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |лицензиата на учет в налоговом |____________________ |______________________|
| |органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |____________________ |______________________|
| | |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| | |N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан ______________________________________|
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи _________________________ |
| |юридическом лице в Единый |Бланк: серия __________ N ___________ |
| |государственный реестр | |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|14.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
Герб РФ
+ +
Министерство здравоохранения | ИФНС/лицензиату |
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+ +
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ____ сроком действия с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
Герб России
+ +
Министерство здравоохранения | лицензиату |
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+ +
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ______ сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
[введено: 17.12.2007 оператор НЦПИ - Павозкова Е.А.]
[проверено: 17.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 31.07.2008 юрист НЦПИ - Жарова М.К.]
[ТРТ: 31.08.2010 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
[ТРТ: 14.05.2013 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
В0703864В1003357
В200703864
В201300708
ОПУБЛИКОВАНО:
БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 07.01.2008, N 1, СТР. 76
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 2, СТР. 119, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 03.12.2007 ПОД N 10606
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
06.11.2007 N 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ
ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
<Утратил силу: приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) от 09.01.2013 N 1-Пр/13 >
<Изменения:
приказ Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 ,
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208; НГР:Р0600930 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45; НГР:Р0600157 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323; НГР:Р0402829 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647; НГР:Р0603214 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).
<Введен приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
+-+
| | О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
+-+ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
+-+
| | Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
+-+ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и| |
| |полное наименование | |
| |юридического лица/ | |
| |Фамилия, имя, отчество (в | |
| |случае, если имеется), данные | |
| |документа, удостоверяющего | |
| |личность индивидуального | |
| |предпринимателя | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | |
| |лица; | |
| |Место жительства | |
| |индивидуального предпринимателя| |
| |(с указанием почтового индекса)| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 5.|Почтовый адрес | |
| |лицензиата/соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса)| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 6.|Адреса мест осуществления |1. |
| |деятельности, телефон (с |2. |
| |указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 7.|Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации | |
| |(для индивидуального | |
| |предпринимателя), | |
| |Государственный регистрационный| |
| |номер (для юридического лица) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт внесения |____________________________|
| |сведений о юридическом лице в | орган, выдавший документ |
| |Единый государственный реестр |Дата выдачи __________ |
| |юридических лиц или |Бланк: серия _______ N _____|
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+----------------------------+
| 9.|Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения |
| |подразделения, адрес налоговой |____________________________|
| |инспекции |Адрес налоговой инспекции |
| |(с указанием почтового индекса)|____________________________|
| | |____________________________|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________________|
| |соискателя лицензии |____________________________|
| |(лицензиата) на учет в | орган, выдавший документ |
| |налоговом органе |Дата выдачи ______________ |
| | |Бланк: серия ________ N ___ |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|12.|Контактный телефон, факс | |
| |соискателя лицензии/лицензиата | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
|13.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+----------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)
2.
<*> Копии учредительных документов
3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (переоформление лицензии)
4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6.
<*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений
7.
<*> Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия
8.
<*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезно- ортопедических изделий
9.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о |
| | | | правопреемнике |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма и| | |
| |полное наименование | | |
| |юридического лица/Фамилия, имя,| | |
| |отчество (в случае, если | | |
| |имеется), данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | | |
| |лица; Место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 5.|Адреса мест осуществления |1. Адрес: |1. Адрес: ____________|
| |лицензируемого вида |____________________ |2. Адрес: ____________|
| |деятельности (с указанием |2. Адрес: |Основание изменения: |
| |почтового индекса) |____________________ |______________________|
| |(с указанием оснований | | |
| |изменения адресов мест | | |
| |осуществления деятельности). +---+-----------------+-------+--------------+
| |Перечень протезно- | N | Наименование | Обозначение |
| |ортопедических изделий, |п/п| изделия | нормативного |
| |производство которых | | | документа |
| |осуществляется, с указанием +---+-------------------------+--------------+
| |обозначений нормативных |1. | | |
| |документов. |2. | | |
+---+-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| 6.|Почтовый адрес лицензиата/ | | |
| |соискателя лицензии | | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный регистрационный| | |
| |номер (для юридического лица) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |подтверждающего |____________________ |______________________|
| |факт внесения сведений о | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |юридическом лице в Единый | документ) | документ) |
| |государственный реестр |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |юридических лиц или |____________________ |______________________|
| |индивидуальном предпринимателе |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| |в Единый государственный реестр|N __________________ |N ____________________|
| |индивидуальных предпринимателей| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения __ |Код подразделения ____|
| |подразделения, адрес налоговой |____________________ |______________________|
| |инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового индекса)|инспекции |инспекции |
| | |____________________ |______________________|
| | |____________________ |______________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |лицензиата на учет в налоговом |____________________ |______________________|
| |органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |____________________ |______________________|
| | |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| | |N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан ______________________________________|
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи _________________________ |
| |юридическом лице в Единый |Бланк: серия __________ N ___________ |
| |государственный реестр | |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|14.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |ИФНС/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |соискателю лицензии/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ |ИФНС/лицензиату|
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
+ +
Герб РФ | лицензиату |
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
+ +
|Выписка из Приказа Росздравнадзора|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
5.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.
Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
<В ред. приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 июля 2010 г. N 6551-Пр/10; НГР:В1003357>
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о |
| | | | правопреемнике |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 1.|Организационно-правовая форма | | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица/Фамилия, имя,| | |
| |отчество (в случае, если | | |
| |имеется), данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 4.|Место нахождения юридического | | |
| |лица; | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя| | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 5.|Адреса мест осуществления |1. Адрес: |1. Адрес: ____________|
| |лицензируемого вида |____________________ |2. Адрес: ____________|
| |деятельности (с указанием |2. Адрес: |Основание изменения: |
| |почтового индекса) |____________________ |______________________|
| |(с указанием оснований | | |
| |изменения адресов мест | | |
| |осуществления деятельности). | | |
| +-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| |Перечень протезно- | N | Наименование | Обозначение |
| |ортопедических изделий, |п/п| изделия | нормативного |
| |указанных в лицензии, | | | документа |
| |с обозначением нормативных +---+-------------------------+--------------+
| |документов |1. | | |
| | |2. | | |
+---+-------------------------------+---+-----------------+-------+--------------+
| 6.|Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового индекса)| | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 7.|Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный регистрационный| | |
| |номер (для юридического лица) | | |
| | | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 8.|Данные документа, |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |подтверждающего факт внесения |____________________ |______________________|
| |сведений о юридическом лице | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |в Единый государственный | документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц или |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |индивидуальном предпринимателе |____________________ |______________________|
| |в Единый государственный реестр|Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| |индивидуальных предпринимателей|N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
| 9.|Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|10.|Наименование, код |Код подразделения __ |Код подразделения ____|
| |подразделения, адрес налоговой |____________________ |______________________|
| |инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового индекса)|инспекции |инспекции |
| | |____________________ |______________________|
| | |____________________ |______________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|11.|Данные документа о постановке |Выдан ______________ |Выдан ________________|
| |лицензиата на учет в налоговом |____________________ |______________________|
| |органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |____________________ |______________________|
| | |Бланк: серия _______ |Бланк: серия _________|
| | |N __________________ |N ____________________|
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
|12.|Данные документа, |Выдан ______________________________________|
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи _________________________ |
| |юридическом лице в Единый |Бланк: серия __________ N ___________ |
| |государственный реестр | |
| |юридических лиц или | |
| |индивидуальном предпринимателе | |
| |в Единый государственный реестр| |
| |индивидуальных предпринимателей| |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|13.|Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
|14.|Адрес электронной почты | |
| |(если имеется) | |
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
Герб РФ
+ +
Министерство здравоохранения | ИФНС/лицензиату |
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+ +
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ____ сроком действия с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08
<Введено приказом Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 июня 2008 г. N 4355-РП/07; НГР:В0801836 >
Герб России
+ +
Министерство здравоохранения | лицензиату |
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
+ +
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ______ сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
[введено: 17.12.2007 оператор НЦПИ - Павозкова Е.А.]
[проверено: 17.12.2007 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 31.07.2008 юрист НЦПИ - Жарова М.К.]
[ТРТ: 31.08.2010 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
[ТРТ: 14.05.2013 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ № 1 от 07.01.2008 Стр. 76, БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ № 2 от 06.11.2007 Стр. 119 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.080 Медицинская документация |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
