Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, пол...



АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ГОРОД КАСИМОВ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

22.06.2020                                                                                                                                                           № 499

г. Касимов

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального образования – городской округ город Касимов, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения, о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации»

В соответствии со статьями 2, 11, 16 Воздушного кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 06.10.2003 № 131 – ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010               № 210 – ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», пунктом 49 Правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138, администрация муниципального образования – городской округ город Касимов ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального образования – городской округ город Касимов, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации» согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.

1.1. Утвердить Положение о комиссии по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, согласно приложению № 2 к постановлению.

1.2. Утвердить состав комиссии по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, согласно приложению № 3 к постановлению.

1.3. Утвердить форму заявления о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, согласно приложению № 4 к постановлению.

1.4. Утвердить форму разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, согласно приложению № 5 к постановлению.

1.5. Утвердить форму решения об отказе в выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, согласно приложению № 6 к постановлению.

2. Управлению по организационным вопросам и правовому обеспечению администрации муниципального образования – городской округ город Касимов (М.Г. Тукмакова):

– опубликовать настоящее постановление в «Информационном бюллетене муниципального образования – городской округ город Касимов»;

– разместить настоящее постановление на официальном сайте муниципального образования – городской округ город Касимов в информационно–телекоммуникационной сети «Интернет»;

3. Признать утратившим силу:

– постановление от 23.05.2019 № 639 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального образования – городской округ город Касимов, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации».

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации муниципального образования – городской округ город Касимов Д.В. Фомина.

Глава администрации

муниципального образования –

городской округ город Касимов                                                                                                   И.В. Авдеев

Приложение 1

к постановлению администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

Регламент выдачи разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

1. Общие положения

1.1. Регламент выдачи разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (далее – Регламент), определяет порядок выдачи разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (далее – разрешение).

2. Порядок выдачи разрешения

2.1. Для получения разрешения юридическое или физическое лицо либо их представители, действующие на основании доверенности, оформленной в установленном законом порядке на представление интересов заявителя (далее – заявитель), направляют не позднее 3 рабочих дней до планируемых сроков выполнения авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах района площадки муниципального образования – городской округ город Касимов в управление капитального строительства и жилищно-коммунального хозяйства администрации муниципального образования – городской округ город Касимов, расположенное по адресу: 391300, Рязанская область, город Касимов, улица Академика В.Ф.Уткина, дом 4, заявление о выдаче разрешения согласно приложению № 4 к административному регламенту.

2.2. К заявлению прилагаются:

– доверенность, если заявление подается уполномоченным представителем;

– копия свидетельства о регистрации воздушного судна;

– копия сертификата летной годности воздушного судна с картой данных воздушного судна.

2.2.1. Представление заявителем документов, указанных в абзацах третьем, четвертом пункта 2.2 настоящего Регламента, не требуется для эксплуатации государственных воздушных судов (за исключением воздушных судов авиации ДОСААФ России). Заявитель представляет документ, подтверждающий годность заявленного государственного воздушного судна к эксплуатации (выписка из формуляра государственного воздушного судна с записью о годности к эксплуатации государственного воздушного судна).

2.2.2. Представление документов, указанных в абзацах втором, третьем пункта 2.2 настоящего Регламента, не требуется при выполнении полетов на сверхлегком пилотируемом гражданском воздушном судне с массой конструкции 115 килограммов и менее и при выполнении полетов беспилотного летательного аппарата, имеющего максимальную взлетную массу 30 килограммов и менее. Заявитель представляет копию документа, подтверждающего технические характеристики воздушного судна (паспорт, формуляр или руководство пользователя воздушного судна с указанием его максимальной взлетной массы (массы конструкции). Представляемые копии документов должны быть заверены в соответствии с ГОСТ Р 7.0.97–2016 «Национальный стандарт Российской Федерации. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно – распорядительная документация. Требования к оформлению документов», утвержденным Приказом Росстандарта от 08.12.2016 № 2004–ст.

2.2.3. В зависимости от заявленного вида деятельности к заявлению прилагается информация, оформленная в письменной форме и содержащая сведения:

о районе и виде выполнения авиационных работ (в том числе при выполнении работ с использованием беспилотного гражданского воздушного судна), проходящих над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов – для получения разрешения на выполнение авиационных работ;

о времени, месте выброски парашютистов при выполнении прыжков, проходящих над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов – для получения разрешения на выполнение парашютных прыжков;

сведения о времени, месте (зонах) подъема – для получения разрешения на выполнение подъема привязного аэростата;

о времени, месте (зонах выполнения), высоте полетов – для получения разрешения на выполнение демонстрационных полетов;

о времени, месте (точка взлета и посадки, центр зоны полетов и радиус полетов с указанием координат центра зоны), высоте полетов – для получения разрешения на выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов;

о месте расположения площадки, времени, высоте полета, маршруте подхода и отхода к месту посадки (взлета) – для получения разрешения на выполнение посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки.

2.3. Рассмотрение указанных в пунктах 2.1 – 2.2.3 настоящего Регламента документов осуществляется комиссией по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

2.4. Копия разрешения представляется пользователем воздушного пространства в соответствующие центры Единой системы организации воздушного движения Российской Федерации.

Приложение 2

к постановлению администрации

муниципального образования –

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

ПОЛОЖЕНИЕ

о комиссии по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

1. Общие положения

1.1. Комиссия по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения (далее – разрешение) на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (далее – комиссия), является коллегиальным органом, образованным для согласования вопросов, связанных с выдачей разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

1.2. Основными функциями комиссии являются рассмотрение заявлений о выдаче разрешения, принятие решения о выдаче разрешения или об отказе в выдаче разрешения.

2. Состав комиссии

2.1. Комиссия формируется в составе председателя комиссии, заместителя председателя комиссии, ответственного секретаря комиссии и других членов комиссии. В состав комиссии включаются представители:

Управления капитального строительства и жилищно–коммунального хозяйства администрации муниципального образования – городской округ город Касимов;

МО МВД «Касимовский»;

Касимовского межрайонного отдела надзорной деятельности и профилактической работы МЧС России по Рязанской области;

Сектора ГО и ЧС администрации муниципального образования – городской округ город Касимов;

Административно–технической инспекции администрации муниципального образования – городской округ город Касимов.

3. Организация работы комиссии

3.1. Комиссия осуществляет свою деятельность путем проведения заседаний.

3.2. Состав комиссии утверждается правовым актом администрации муниципального образования – городской округ город Касимов (приложение 3).

3.3. Комиссия правомочна принимать решения, если на заседании присутствует более половины ее численного состава, утвержденного правовым актом аадминистрации муниципального образования – городской округ город Касимов.

3.4. Заявление рассматривается комиссией в течение 2 рабочих дней с момента его поступления в управление коммунального и дорожного хозяйства администрации муниципального образования – городской округ город Касимов.

3.5. Комиссия при рассмотрении заявления:

проводит проверку наличия представленных документов;

оформляет решение о выдаче разрешения заявителю по форме согласно приложению № 5 к постановлению или об отказе в выдаче разрешения по форме согласно приложению № 6 к постановлению.

3.6. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости.

3.7. Все работы по подготовке материалов для рассмотрения на заседании комиссии, информированию членов комиссии о дате, времени и месте заседания, а также по оформлению результатов заседания осуществляются администрацией муниципального образования – городской округ город Касимов.

3.8. Информация о дате, времени и месте проведения заседания комиссии доводится до членов комиссии посредством электронной почты, телефонной связи, по межведомственной системе электронного документооборота и делопроизводства «Дело».

3.9. Основанием для отказа в выдаче разрешения является:

непредставление документов, указанных в пункте 2.2 Регламента выдачи разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (приложение №1 к постановлению);

заявленный вид деятельности не является авиационными работами, парашютными прыжками, подъемом привязных аэростатов, демонстрационными полетами, полетами беспилотных летательных аппаратов, а также если сведения о площадках посадки (взлета) опубликованы в документах аэронавигационной информации;

заявление о выдаче разрешения направлено заявителем в администрацию муниципального образования – городской округ город Касимов с нарушением сроков, указанных в пункте 2.1 Регламента выдачи разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (приложение № 1 к постановлению);

проведение в срок и в месте планируемого использования воздушного пространства над муниципальным образованием – городской округ город Касимов массовых мероприятий (за исключением случаев обеспечения или участия в указанных мероприятиях).

3.10. Разрешение или отказ в выдаче разрешения подписывается председателем комиссии и секретарем комиссии. Секретарем комиссии разрешение или отказ в выдаче разрешения выдается заявителю лично или направляется по электронной в срок не позднее 2 рабочих дней с момента поступления заявления в администрацию муниципального образования – городской круг город Касимов. Одновременно копия решения о выдаче разрешения направляется в МО МВД «Касимовский».

Приложение 3

к постановлению администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

Комиссия по рассмотрению заявлений о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Председатель комиссии:

Фомин

Дмитрий Викторович

Первый заместитель главы администрации муниципального образования – городской округ город Касимов

Заместитель председателя комиссии:

Мирзоян Лариса Владимировна

Начальник управления по капитальному строительству и жилищно–коммунальному хозяйству администрации муниципального образования – городской округ город Касимов

Секретарь комиссии:

Ерохина

Юлия Михайловна

Ведущий специалист отдела по жилищно–коммунальному хозяйству управления капитального строительства и жилищно–коммунального хозяйства администрации муниципального образования – городской округ город Касимов

Члены комиссии:

Ласуков

Олег Константинович

ВрИО начальника МО МВД России «Касимовский»

(по согласованию)

Юдин

Григорий Анатольевич

Начальник Касимовского межрайонного ОНД и ПР УНД и ПР ГУ МЧС России по Рязанской области

(по согласованию)

Кузнецов

Дмитрий Викторович

Начальник сектора ГО и ЧС администрации муниципального образования – городской округ город Касимов

Седова

Светлана Юрьевна

Консультант сектора правового обеспечения управления по организационным вопросам и правовому обеспечению

Приложение 4

к постановлению администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

Главе администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием должности заявителя - при подаче

заявления от юридического лица

______________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность физического лица/ полное

наименование с указанием организационно-правовой формы юридического лица)

______________________________________________

______________________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

______________________________________________

______________________________________________

телефон: ___________________, факс ______________

эл. адрес/почта: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов,

подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального

образования – городской округ город Касимов, а также посадки (взлета) на расположенные в

границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки,

сведения, о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией муниципального образования – городской округ город Касимов______________

_____________________________________________________________________________

(авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полётов воздушных судов, подъёма привязанных аэростатов, полетов беспилотных летательных аппаратов, посадки (взлёта) на площадку)

С целью: ___________________________________________________________________

на воздушном судне:

тип ____________________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак ___________________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________________

Срок использования воздушного пространства над населенным пунктом:

начало ______________________________, окончание _______________________________.

Место использования воздушного пространства над населенным пунктом

(посадочные площадки, планируемые к использованию):

_____________________________________________________________________________.

Срок использования воздушного пространства:

дата начала использования -              « »              20 года

дата окончания использования -              « »              20 года

Время использования воздушного пространства (посадки (взлета):             

планируемое время начала -                            час. мин.

планируемое время окончания -                            час. мин.

Приложение:             

Результат рассмотрения заявления прошу выдать на руки, направить почтовым отправлением по вышеуказанному адресу (нужное подчеркнуть).

Сообщаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152 - ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку, а также, в случае необходимости, передачу моих персональных данных в рамках действующего законодательства.

«              »              20              года             

(дата подачи заявления)              (подпись, расшифровка)

Приложение 5

к постановлению администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

РАЗРЕШЕНИЕ

рег. №              «              »              20              г.

Рассмотрев заявление от «              »               20              г. №               ,в соответствии с пунктом 49 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138, пунктом 40.5 Федеральных авиационных правил «Организация планирования и использования воздушного пространства Российской Федерации», утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 16.01.2012 № 6, администрация муниципального образования - городской округ город Касимов разрешает ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ОГРН, ИНН; фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес местонахождения (жительства)

выполнение над населенными пунктами муниципального образования/в границах населенных пунктов муниципального образования – городской округ город Касимов (нужное подчеркнуть):___________________________________________________________________________

(авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, подъемов привязных аэростатов, полетов беспилотных летательных аппаратов, посадки (взлета) на площадку)

с целью:             

(цель проведения запрашиваемого вида деятельности) на воздушном судне (воздушных судах): (указать количество и тип воздушных судов)

Государственный регистрационный (опознавательный) знак, заводской номер и принадлежность воздушного судна:_____________________________________________________________________

Место использования воздушного пространства (посадки (взлета):______________________________

_______________________________________________________________________________________

(район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, посадочные площадки, площадки приземления парашютистов, место подъема привязного аэростата, посадочные площадки) Сроки использования воздушного пространства: (дата (даты) и временной интервал проведения запрашиваемого вида деятельности)

Срок действия разрешения:

Приложение 6

к постановлению администрации

муниципального образования -

городской округ город Касимов

от 22.06.2020 № 499

РЕШЕНИЕ

об отказе в выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов,

подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального

образования – городской округ город Касимов, а также посадки (взлета) на расположенные в

границах муниципального образования – городской округ город Касимов площадки,

сведения, о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Рег.№

« »

20 г.

Рассмотрев заявление от « »

20 г. №

, в соответствии с

пунктом 49 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138, пунктом 40.5 Федеральных авиационных правил «Организация планирования и использования воздушного пространства Российской Федерации», утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 16.01.2012 № 6, администрация муниципального образования - городской округ город Касимов отказывает в выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами муниципального образования - городской округ город Касимов; посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов муниципального образования - городской округ город Касимов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть),___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ОГРН, ИНН; фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес местонахождения (жительства)

в связи с:_______________________________________________________________________________

(причины отказа)

(наименование должности)              (подпись)

МП.