ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ВЫПЛАТ



ДЕПАРТАМЕНТ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 29.10.2020 № 98

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ  НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ВЫПЛАТ

В соответствии с пунктом 5 Порядка предоставления единовременной выплаты гражданам из числа держателей социальных карт жителя Ивановской области, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 08.07.2020 № 300-п «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в 2020 году», и пунктом 6 Порядка предоставления единовременной выплаты семьям, имеющим детей, на каждого ребенка в возрасте 16 - 17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 03.09.2020 № 401-п «Об установлении единовременной выплаты семьям, имеющим детей, на каждого ребенка в возрасте 16 - 17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить форму заявления на предоставление единовременной выплаты гражданам из числа держателей социальных карт жителя Ивановской области (приложение 1).

2. Утвердить форму заявления на предоставление единовременной выплаты семьям, имеющим детей, на каждого ребенка в возрасте 16 - 17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область (приложение 2).

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования. 

4. Правовому управлению Департамента обеспечить направление настоящего приказа:

на официальное опубликование в установленном порядке;

в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Ивановской области для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и проведения юридической экспертизы.

Начальник Департамента

                                                      Т.В. Рожкова

Приложение 1

к приказу Департамента социальной защиты

населения Ивановской области

от 29.10.2020 № 98

В территориальный орган социальной защиты населения

по ___________________________ ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты гражданам

из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области

Я,

(фамилия, имя, отчество)

место жительства               

категория льготополучателя___________________________________________________

                                                                  (указать категорию - ветеран труда, инвалид, ветеран боевых действий и др.)

документ, удостоверяющий личность 

серия

№

когда и кем выдан

________________________________________________________________________

Прошу предоставить единовременную выплату гражданам из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта

- копию социальной карты

Денежные средства прошу перечислить: _____________________________________________

                                                                                              (указать наименование кредитной организации или номер почтового отделения) и номер счета при желании получать средства через кредитную организацию)

счет номер

(указать 20-значный номер)

"

"

20     года

(подпись заявителя)

Расписка о приеме документов получена

Подпись заявителя

------------------------------------------------------------(линия отреза)-----------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление о предоставлении единовременной выплаты гражданам  из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области  от _______________________________,поступившее_________________________________
                                                                                                                                     (от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________телефон__________________________

                             (ФИО, должность)

Дата приема заявления и документов

Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан

Дата получения результата предоставления государственной услуги

Подпись специалиста

Приложение 2

к приказу Департамента социальной защиты

населения Ивановской области

от 29.10.2020 № 98

В территориальный орган социальной защиты населения

по ___________________________  _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты семьям, имеющим детей,

на каждого ребенка в возрасте 16-17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область

(при условии рождения ребенка в период с 11.05.2002 по 10.05.2004)

Я,

(фамилия, имя, отчество. Если фамилия менялась, укажите в скобках предыдущую(ие) фамилию(и))

проживающий (-ая)  по адресу _________________________________________________

контактный номер телефона ________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________

Прошу предоставить единовременную выплату на ребенка (детей):

№

п\п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения

1

2

…

Степень родства заявителя по отношению к ребенку (детям) _______________________

                                                                                                                                                                    (мать, отец, попечитель)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя) (паспорт) серия________ номер ___________кем и когда выдан _______________________________________

СНИЛС заявителя (представителя заявителя) ___________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка (детей)  (паспорт) серия________ номер __________ кем и когда выдан _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка (детей): номер___________________, дата выдачи_____________

наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство_______________________________________

______________________________________________________________________________________

место рождения ребенка (детей)_________________________________________________________

место жительства ребенка (детей)  на территории Ивановской области __________________________

______________________________________________________________________________________

место фактического проживания ребенка (детей) ___________________________________________

                                                                       (заполняется в случае проживания не по адресу, указанному в паспорте)

СНИЛС ребенка (детей)__________________________________________________________________

Прошу денежные средства перечислять: ___________________________________________

                                                                                                                 (указать наименование кредитной организации или номер почтового отделения и номер счета при желании получать средства через кредитную организацию)

на счет номер

(указать 20-значный номер)

Достоверность и полноту представленных сведений и документов подтверждаю.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне единовременной выплаты.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"

"

20     года

(подпись заявителя)