О ТИПОВОЙ ФОРМЕ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ АДМИНИСТРАЦИЕЙ СМОЛЬКОВСКОГО СЕЛЬСОВЕТА ГОРОДЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



АДМИНИСТРАЦИИ СМОЛЬКОВСКОГО СЕЛЬСОВЕТА ГОРОДЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

30.09.2020 № 102

О ТИПОВОЙ ФОРМЕ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ АДМИНИСТРАЦИЕЙ СМОЛЬКОВСКОГО СЕЛЬСОВЕТА ГОРОДЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Руководствуясь статьей 9,пунктом 2 части 1 статьи 181 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», статьей 32 Устава Смольковского сельсовета и во исполнение подпункта «б» пункта 1 перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года № 211:

Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных администрацией Смольковского сельсовета Городецкого муниципального района Нижегородской области (Приложение).

Настоящее распоряжение обнародовать посредством размещения на информационных стендах и на официальном Интернет-портале администрации Городецкого муниципального района.

Глава администрации

В.А.Баусов

              УТВЕРЖДЕНО

распоряжением администрации

Смольковского сельсовета

от 30.09.2020 №102

ТИПОВАЯ ФОРМА

согласия на обработку персональных данных администрацией Смольковского сельсовета Городецкого муниципального района Нижегородской области

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _______________________ _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐субъектом персональных данных;

☐представителем следующего субъекта персональных данных:

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

______________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9 – 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие администрации Смольковского сельсовета Городецкого муниципального района Нижегородской области, на обработку в целях:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также _______________________________________________________________________

(указать иные действия)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с «____» _____________ 20 ___ года.

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» ___________ 20 ___ года.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________

___________

«___» _____ 20 __ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя)

(подпись)