О внесении изменений в распоряжения департамента



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

От 28.12.2012 г. № 19-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТА

             

(В редакции распоряжения Департамента социального развития ТО От 17.07.2014 № 9-р , от 12.07.2021 № 20-р )

В соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 30.01.2012 № 31-п «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций при осуществлении регионального государственного контроля (надзора), муниципальных функций при осуществлении муниципального контроля и административных регламентов предоставления государственных услуг», во исполнение распоряжения Правительства Тюменской области от 29.10.2012 № 2203-рп «О внесении изменений в распоряжения от 28.06.2010 № 900-рп, от 26.05.2010 № 677-рп»:

Пункт 1 признан утратившим силу распоряжением департамента социального развития От 17.07.2014 № 9-р (НГР:ru 72000201400630)

1.1. подпункт «б» пункта 16 изложить в следующей редакции:

«б) сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах с указанием ФИО, даты рождения и родственных отношений с заявителем (за исключением жилых помещений муниципального жилого фонда)»;

1.2. абзац 4 пункта 16 исключить;

1.3. пункт 17 дополнить подпунктом «в» следующего содержания:

«в) сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах с указанием ФИО, даты рождения и родственных отношений с заявителем (в отношении жилых помещений муниципального жилого фонда)»;

1.4. подпункт «а» пункта 24  изложить в следующей редакции:

«а) получение сведений о зарегистрированных в жилом помещении гражданах с указанием ФИО, даты рождения и родственных отношений с заявителем (за исключением жилых помещений муниципального жилого фонда»;

1.5. абзац 3 пункта 24 исключить;

1.7. в пункте 66 после слов «в виде государственной социальной стипендии» дополнить словами «(приложение № 4 к настоящему Регламенту)»;

1.8. в приложении № 2 к административному регламенту:

1.8.1. Слова «Я уведомлен(а), что мои персональные данные могут быть переданы другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки» исключить;

1.8.2. Дополнить словами «Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление ложной информации может быть поводом для отказа в выдаче мне справки о признании меня (моей семьи) малоимущим. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю»;

1.9. Дополнить приложением № 4 в редакции согласно приложению № 1 к настоящему распоряжению.

2. В приложение № 5 «Возмещение расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона реабилитированным лицам и инвалидам 1 и 2 групп» распоряжения департамента от 15.06.2012 № 7-р внести следующие изменения:

2.1. В п. 12 слова «в 5-дневный» заменить словами «в 2-дневный»;

2.2 В п. 13 слова «в течение 5 рабочих дней» заменить словами «в течение 3 рабочих дней».

Пункт 3 признан утратившим силу распоряжением департамента социального развития От 17.07.2014 № 9-р (НГР:ru 72000201400630)

3.1. абзац 1 пункта 2 изложить в следующей редакции:

«2. Заявителями на получение государственной услуги (далее – заявители) является один из родителей (усыновителей, опекунов) каждого рожденного (усыновленного, принятого под опеку) совместно проживающего с ним ребенка до достижения им возраста 3 лет (до 6 лет – в отношении многодетных семей) из малоимущих семей, проживающих в Тюменской области и имеющих среднедушевой доход, не превышающий 5000 рублей»;

3.2. абзац 1 пункта 11 изложить в следующей редакции:

«11. Решение о предоставлении государственной услуги, либо об отказе в предоставлении государственной услуги принимается руководителем Управления в 10-дневный срок со дня подачи заявления о предоставлении государственной услуги и всех необходимых документов.»

3.3. исключить абзацы 2, 3 пункта 11, пункты  12, 13;

3.4. подпункт а) пункта 25 изложить в следующей редакции:

«а) среднедушевой доход семьи превышает 5000 рублей»;

3.5. подпункт д) пункта 43 изложить в следующей редакции:

«д) предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 10 Регламента.»;

3.6. абзац 5 пункта 47 изложить в следующей редакции:

«-производит регистрацию поступивших заявления и документов (содержащихся в них сведений) в сроки, указанные в п. 30 настоящего Регламента.»;

3.7. раздел «Предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 11 Регламента» изложить в следующей редакции:

«Предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 10 Регламента

66. Основанием для начала административной процедуры является подписание руководителем территориального управления решения о предоставлении государственной услуги либо об отказе в предоставлении государственной услуги.

67. Специалист Управления, ответственный за рассмотрение документов, выдает справку, подтверждающую принадлежность семьи к категории малоимущих (форма справки рекомендована в приложении № 4 к настоящему Регламенту, либо решение об отказе в предоставлении государственной услуги (форма решения рекомендована в приложении № 5 к настоящему Регламенту).

Срок выполнения действия – 10 минут на одно назначение.

68. Специалист Управления, ответственный за прием документов, формирует личное дело получателя государственной услуги, состоящее из заявления, документов и решения о предоставлении государственной услуги, либо об отказе в предоставлении услуги.

Срок выполнения действия – 5 минут на одно личное дело.

69. Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги приведена в приложении № 2 к Регламенту.»

3.8. Приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему распоряжению.

3.9. Дополнить административный регламент положениями № 4, положение № 5 согласно приложению № 3 к настоящему распоряжению.

Пункт 4 признан утратившим силу распоряжением департамента социального развития От 17.07.2014 № 9-р (НГР:ru 72000201400630)

4.1. абзац 1 пункта 11 изложить в следующей редакции:

«11. Решение о предоставлении государственной услуги, либо об отказе в предоставлении государственной услуги принимается руководителем Управления в 10-дневный срок со дня подачи заявления о предоставлении государственной услуги и всех необходимых документов.»

4.2. исключить абзацы 2, 3 пункта 11; пункты 12, 13;

4.3. подпункт д) пункта 42 изложить в следующей редакции:

«д) предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 10 Регламента.»;

4.4. абзац 5 пункта 46 изложить в следующей редакции:

«- производит регистрацию поступивших заявления и документов (содержащихся в них сведений) в сроки, указанные в п. 30 настоящего Регламента.»;

4.5. Раздел «Предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 11 Регламента» изложить в следующей редакции:

«Предоставление государственной услуги путем выдачи документов и (или) осуществления действий, предусмотренных п. 10 Регламента

«65. Основанием для начала административной процедуры является подписание руководителем территориального управления решения о предоставлении государственной услуги либо об отказе в предоставлении государственной услуги.

66. Специалист Управления, ответственный за рассмотрение документов, выдает справку, подтверждающую принадлежность семьи к категории малоимущих (форма справки рекомендована в приложении № 4 к настоящему Регламенту, либо решение об отказе в предоставлении государственной услуги (форма решения рекомендована в приложении № 5 к настоящему Регламенту).

Срок выполнения действия – 10 минут на одно назначение.

67. Специалист Управления, ответственный за прием документов, формирует личное дело получателя государственной услуги, состоящее из заявления, документов и решения о предоставлении государственной услуги, либо об отказе в предоставлении услуги.

Срок выполнения действия – 5 минут на одно личное дело.

68. Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги приведена в приложении № 2 к Регламенту.»

4.6. Приложение № 2 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему распоряжению.

4.7. Дополнить административный регламент приложениями № 4, № 5 согласно приложению № 3 к настоящему распоряжению.

Пункт 5 признан утратившим силу распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 12.07.2021 № 20-р

6. В приложение № 18 «Оказание содействия гражданам по устройству детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в семьи» распоряжения департамента от 25.06.2012 № 8-р внести следующие изменения:

6.1. приложение № 2 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему распоряжению.

7. В приложение № 7 «Назначение и выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР»» распоряжения департамента от 28.06.2012 № 11-р внести следующие изменения:

7.1. пункт 62 изложить в следующей редакции:

«62. Выплата ежегодной денежной выплаты осуществляется в соответствии с указанным гражданином в заявлении способом выплаты».

8. В приложения № 13 «Возмещение расходов на оплату проезда междугородним транспортом реабилитированных лиц» распоряжения департамента от 28.06.2012 № 11-р внести следующие изменения:

8.1. пункт 60 изложить в следующей редакции:

«60. Выплата возмещения расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц осуществляется в соответствии с указанным гражданином в заявлении способом выплаты.»;

8.2. Приложение № 3 к административному регламенту  изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему распоряжению.

8.3. Приложение № 4 к административному регламенту  изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему распоряжению.

Первый заместитель директора                                                                       

В.А. Иванова                           

Приложение №1 к распоряжению

Приложение № 4 к административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ  ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Управление социальной защиты населения

___________ города, района

______________________________________

(адрес, телефон, факс)

E-mail: ________________________

ОГРН _______________________________

                 _________     №   ________________

СПРАВКА

о среднедушевом доходе семьи, доходе одиноко проживающего гражданина

Дана _________________________________________________________ ФИО

Проживающему (ей) по адресу ________________________________________

В том, что он (она) предоставил информацию (документы) о своих доходах (доходах своей семьи) за три последних месяца перед обращением, среднедушевой доход семьи (доход одиноко проживающего гражданина) составляет ____________________ рублей.

Величина прожиточного минимума на душу населения по Тюменской области на ________ квартал ________ года составляет ____________________ рублей.

В связи с чем ___________________________________ ФИО (его семья) относится к категории малоимущих граждан и имеет право на получение государственной социальной помощи.

Справка дана для предъявления по месту требования.

Начальник управления    ___________________________ __________________

                                                                   ФИО                                     подпись

МП                                     

Приложение № 2 к распоряжению

Приложение №3 к Административному регламенту

предоставления государственной услуги         

Уважаемые клиенты!

Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье – условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным.

              Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы.

Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту.

              В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче справки для получения мер социальной поддержки

Я, ________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________________________________________________________________

(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________________________

(адрес по месту регистрации)

__________________________________________________________________________________________

(фактический адрес, контактный телефон)

Прошу выдать справку для предоставления меры социальной поддержки:

бесплатного обеспечения лекарственными средствами, приобретаемыми по рецептам врачей для детей в возрасте до 3 лет в размере 100% их стоимости;

бесплатного обеспечения лекарственными средствами, приобретаемыми по рецептам врачей для детей в возрасте до 6 лет в размере 100% их стоимости в отношении многодетных семей,

частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных школах

моему ребенку (детям) (ф.и.о., дата рождения ребенка (детей)) ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________   и заявляю, что за период с _______________ по_______________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

        Ф.И.О. члена семьи        

  Дата рождения 

  Степень родства 

составил:

N
п/п

Вид полученного дохода

Сумма   
дохода, руб.

Место получения  
   дохода

1 

Доходы от трудовой деятельности        

2 

Социальные выплаты (пенсия,  надбавки  и
доплаты  к   ней,   стипендия,   выплаты
безработным,  выплаты   по   больничному
листу, пособия на ребенка и т.п.)      

3 

Доходы от имущества,  принадлежащего  на
праве собственности членам семьи:      
- доходы от реализации и сдачи в  аренду
(наем) имущества;                      
-  доходы   от   реализации   плодов   и
продукции личного подсобного хозяйства 

4 

Доходы      от       предпринимательской
деятельности,    включая    доходы    от
деятельности крестьянского (фермерского)
хозяйства, в том числе  без  образования
юридического лица                      

5 

Алименты                               

6 

Другие доходы                          

7 

Итого                                  

Об  изменении  сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах, являвшихся  основанием  для  предоставления данной меры социальной поддержки,  обязуюсь  письменно сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________________________

_________________   ____________________   ________________________________

     (дата)                                           (подпись)                                     (расшифровка подписи)   

                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

С приложением  документов  на ___ л.  принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N __________.

___________________________________________________________________________

      (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение № 3 к распоряжению

Приложение 4 к Административному регламенту

предоставления государственной услуги 

Штамп территориального управления

социальной защиты населения

Дата выдачи

СПРАВКА N ____________

Дана _________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему (ей) по адресу ___________________________________________________________,

в том, что он (она) представил (а) заявление о предоставлении меры социальной поддержки:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи составляет _______________ руб. ___________ коп.,

в связи с чем семье _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

может быть предоставлена данная мера социальной поддержки для:

_______________________________________________________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Подпись руководителя территориального

управления социальной защиты населения ______________________

М.П.

Приложение 5 к Административному регламенту

предоставления государственной услуги 

Штамп территориального управления

социальной защиты населения

Дата выдачи ________________

Уведомление N ____________

Выдано________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему (ей) по адресу ___________________________________________________________,

в том, что он (она) представил (а) заявление о предоставлении меры социальной поддержки:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи составляет _______________ руб. ___________ коп.,

в связи с чем семье _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

не может быть предоставлена данная мера  социальной поддержки в соответствии с пунктом 25 Регламента ____________________________________________________________________________

                                                        (основание отказа)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись руководителя территориального

управления социальной защиты населения ______________________

М.П.

Приложение № 4 к распоряжению

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семьи

Руководителю отдела (сектора)

от

(Ф.И.О.)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

_______________________________________________________________________________

                                                                        (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________________________________________

                                                                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

______________________________________________________________________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________________

                                                          (адрес места фактического проживания)              

Телефон:_______________________, Адрес электронной почты:E-mail:_______________________________

 прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

 прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

 прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

 прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки (попечительства) в отношении _________________________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),  число, месяц, год рождения

 прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

 прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении _________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные   возможности,  жилищные   условия,   состояние   здоровья   и характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку (попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

        Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________________________________________________

                                                                                                                                             (указывается наличие у гражданина

_______________________________________________________________________________________________________________

  необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании,

_______________________________________________________________________________________________________________

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны  или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______________________________________________________________________________________________________________

                                             (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение (нужное отметить):

□ государственный жилищный фонд;

□ муниципальный жилищный фонд:

_______________________(указать наименование муниципального образования);

□ частный жилищный фонд;

□ тип жилищного фонда не известен.

Я, _______________________________________________________________________________________________________________,

                                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                    ______________________

(подпись, дата)

Приложение №5 к распоряжению 

Приложение № 3 к административному регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

В управление социальной

защиты населения

                           

(указывается город, район)

Заявление

о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________________

__________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______, серия ______________№______________

кем выдан____________________________________, дата выдачи ________________,

удостоверение реабилитированного лица: серия_______________, номер______________дата выдачи______________, кем выдан____________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)  ____________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства_________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________Электронный адрес ________________________________ Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________ 6.________________________________________________________________________

Выплату производить:

 через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________________             

_________________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

 через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер социальной поддержки

 через отделение почтовой связи

Уведомление о принятом решении прошу направить по  адресу:____________________ __________________________________________________________________________ Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки (нужное отметить): 

   Разрешаю                                                                   Не разрешаю

"                            "                             20                            г.                            ____________________________

дата                                                                                                                                    подпись заявителя

"                            "                             20____г.                                         ____________________________

дата принятия заявления                                                                                    подпись лица, принявшего документы

Приложение №6 к распоряжению

Приложение № 4 к административному регламенту

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ  ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

В управление социальной

защиты населения

                           

(указывается город, район)

Заявление

о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________Самойлов Иван_______________

______________________Кондратьевич_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _паспорт_, серия ____7211______ №_243567___

кем выдан____УВД Калининского АО г.Тюмени______, дата выдачи __20.12.2005__,

удостоверение реабилитированного лица: серия___Р___________, номер___2456_____  дата выдачи__16.05.2006_____, кем выдан _управ.соц.защиты населения г.Тюмени__

Адрес регистрации по месту жительства __625000, г.Тюмень, ул.Калинина, дом 1, ___

   кв.25____________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)  __________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства ___-____________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) ____________________________________________________________________________

Телефон __23-54-99_______Электронный адрес _____Camoulov@mail/ru___________ Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. _Тюмень-Анапа _ж/д билет № 564 от 25.06.2009, кв.разн.сборов № 432 __________

2.__Анапа- Тюмень _ ж/д билет № 567 от 25.06.2009, кв.разн.сборов № 434 _________ 3._________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________________

Выплату производить:

 через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________________             

_________________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

 через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер социальной поддержки

 через отделение почтовой связи

Уведомление о принятом решении прошу направить по  адресу:___г.Тюмень_________ул.Калинина,д.1, кв5

Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки (нужное отметить): 

  Разрешаю                                                                   Не разрешаю

"              1" августа 2009г.                                                        ___________Самойлов_________

дата                                                                                                                                    подпись заявителя

"1              " августа_2009г.                                                   ________Коровина____________

дата принятия заявления                                                                                    подпись лица, принявшего документы