О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ РЕСПУБЛИКАНСКОГО АГЕНТСТВА ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ ОТ 06.07.2012. № 157-О/Д



РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКОЕ АГЕНТСТВО ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

ПРИКАЗ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2012 ГОДА № 264-О/Д

г. Улан-Удэ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ РЕСПУБЛИКАНСКОГО АГЕНТСТВА ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ ОТ 06.07.2012. № 157-О/Д

Администрация Главы Республики Бурятия

и Правительства Республики Бурятия

Зарегистрировано в реестре нормативных правовых актов

органов исполнительной власти Республики Бурятия:

Номер государственной регистрации: № 032012608

от 24 декабря 2012 года

Утратил силу. Приказ Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия

НГР ru04000201401073 (от 11.11.2014 № 1555)

В связи с утверждением приказа Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.08.2012 № 623 «Об утверждении требований к содержанию программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и формы свидетельства о прохождении такой подготовки на территории Российской Федерации», в целях организации подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, приказываю:

1. Внести следующие изменения в Порядок подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - Порядок), утвержденный приказом Республиканского агентства по делам семьи и детей от  06.07.2012 №157-о/д «О подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» (зарегистрирован в реестре нормативных правовых актов исполнительных органов государственной власти Республики Бурятия от 01.08.2012 № 032012285):

1.1. Пункт 19 Порядка изложить в следующей редакции: «Для начала обучения в Школе подготовки замещающих родителей гражданин, желающий принять ребенка (детей) на воспитание в семью, обращается с заявлением по форме согласно Приложению № 1 к данному Приказу, заполняет анкету по форме согласно Приложению № 2, и представляет документ, удостоверяющий личность - паспорт (копия)».

1.2. Пункт 25 Порядка дополнить абзацем вторым  следующего содержания:

«В случае утери либо непригодности Свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации для дальнейшего использования по причине износа или повреждения гражданам прошедшим программу подготовки выдается дубликат свидетельства с занесением сведений в Журнал регистрации граждан, проходящих обучение по Программе подготовки граждан, желающих принять ребенка на воспитание в семью».

1.3. В пункте 26 Порядка слова «в течение 5 лет с момента его выдачи» исключить.

1.4. Дополнить пунктом 28 Порядка следующего содержания:

«28. Подготовка кандидатов в приемные родители осуществляется Школами подготовки замещающих родителей на безвозмездной основе».

2. Программу  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - Программу), утвержденную приказом Республиканского агентства по делам семьи и детей от  06.07.2012 № 157-о/д «О подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» изложить согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

3. Бланк свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации изложить согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

4. Настоящий приказ вступает в силу с момента официального опубликования.

Руководитель

Г.Д. Ожигов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу Республиканского агентства

по делам семьи и детей

от 28.11.2012 г.

Программа

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Семейное устройство детей, оставшихся без попечения родителей, подразумевает формирование нового семейного пространства – замещающей семьи.

Создание замещающей семьи – первый этап на пути ее развития. В образовавшемся пространстве замещающей семьи происходит адаптация всех ее членов к новым условиям. От того, как пройдет этот процесс, зависит дальнейший путь развития семьи, гармоничность ее функционирования.

Замещающая семья живет и развивается по тем же законам, что и любая другая семья, выполняет те же функции. При этом выполнение ее основной функции – воспитание детей – специфично и зачастую не связано с функцией рождения детей.

Замещающая семья берет на себя обязательства по воспитанию ребенка, принятого извне, имеющего свое прошлое, не связанное с данной семьей.

Ребенок, принятый в данную семью, изначально не является ее продолжением, а становится им в процессе развития семьи.

Именно поэтому очень важно создать все необходимые условия для адаптации принятого ребенка, развития у него полноценного чувства привязанности к новой семье.

Программа подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка оставшегося без попечения родителей, складывается из трех компонентов: информационно-образовательного, практического и коррекционного.

Этап подготовки замещающих родителей  включает тренинги, проводимые в групповой форме и индивидуальные консультации для потенциальных замещающих родителей.

Цель программы:

- Обеспечить психолого-педагогическую и правовую подготовку лиц, желающих принять ребенка (детей) для формирования социально-психологической готовности лиц к принятию в семью ребенка (детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей, снижения риска отказа от воспитания и формирования навыков, необходимых для  успешного воспитания и социализации ребенка (детей).

Основные задачи программы:

 Ознакомить слушателей с основными психологическими, медицинскими и юридическими аспектами, связанными с приемом в семью ребенка (детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей;

        - Помочь лицам, желающим принять ребенка (детей), разобраться в мотивах принятия решения о приеме ребенка (детей) в семью, личных и семейных ресурсах, психологической готовности к приему ребёнка (детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей, на воспитание,  в осознании реальных проблем и трудностей, которые могут возникнуть в процессе воспитания приемного ребенка (приемных детей);

 Помочь лицам, желающим принять ребенка (детей), определиться с формой семейного устройства, в соответствии с имеющимися у слушателей ресурсами, семейной  ситуацией;

 Повысить уровень родительской компетенции в вопросах содержания и воспитания ребенка (детей), принятого (принятых) на воспитание в семью, в том числе в ходе процесса адаптации ребенка в семье и в процессе прохождения им возрастных кризисов развития для  охраны его прав и здоровья, создания безопасной среды, успешной социализации, образования и развития;

        - Предоставить информацию о возможности получения помощи и сопровождения в организациях, оказывающих социальные услуги.

Целевая группа: лица, желающие принять на воспитание в свою семью ребенка (детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей.

Ожидаемые результаты:

• осознанное восприятие потенциальными замещающими родителями своих чувств, ожиданий, мотивов в процессе принятия решения стать семьей ребенку, оставшемуся без попечения родителей;

• способствование осознанному восприятию замещающими родителями факта появления ребенка в семье;

• сформированность у потенциальных замещающих родителей четких представлений об особенностях ребенка-сироты и процесса адаптации его в замещающей семье;

• повышение уровня психолого-педагогической компетентности замещающих родителей;

• грамотная родительская позиция (наличие свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) потенциальных приемных родителей в вопросах воспитания и формирования привязанности у принятого в семью ребенка, его взаимосвязи с биологической семьей;

• развитие способности у потенциальных замещающих родителей применять полученные теоретические знания на практике;

• понимание  замещающими родителями причин   возникающих проблем и умение находить пути их решения.

Программа может варьироваться в зависимости от потребностей  и запросов слушателей.

Содержание разделов программы

Раздел 1. «Введение в курс подготовки кандидатов в приемные родители», включающий проведение с каждым из кандидатов в приемные родители индивидуального собеседования (структурированного интервью) в целях выяснения мотивов, ожиданий, понимания правовых и иных последствий приема ребенка на воспитание в семью, ресурсов семьи (материальных, социальных  и психологических условий в семье, которые будут способствовать воспитанию ребенка) и изучение   следующих тем:

а) содержание, цели и этапы проведения программы подготовки кандидатов  в приемные родители;

б) задачи подготовки, в том числе, касающиеся:

- выявления и формирования воспитательных компетенций, а также родительских навыков для содержания и воспитания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - дети, оставшиеся без попечения родителей), в том числе для охраны их прав и здоровья, создания безопасной среды, успешной социализации, образования и развития;

- оказания помощи кандидатам в приемные родители в определении своей готовности к приему на воспитание ребенка, оставшегося без попечения родителей, в выборе формы устройства ребенка на воспитание в семью, в выявлении своих слабых и сильных сторон, ресурсов и ограничений в воспитании приемного ребенка как личных, так и семьи в целом, в осознании реальных проблем и трудностей, с которыми им предстоит встретиться в процессе воспитания приемного ребенка, ответственности приемных родителей;

- ознакомления кандидатов в приемные родители с основами законодательства Российской Федерации в сфере защиты прав детей, оставшихся без попечения родителей;

-  формирования у кандидатов в приемные родители знаний в области детской психологии, развития ребенка и влияния его прошлого опыта (депривации, жестокого обращения, пренебрежения нуждами ребенка, разлуки с биологической семьей) на его психофизическое развитие и поведение;

- формирования у кандидатов в приемные родители представления о семье как о системе и ее изменениях после появления ребенка;

- ознакомления кандидатов в приемные родители с особенностями протекания периода адаптации ребенка в семье, а также с причинами «трудного» поведения ребенка и способами преодоления такого поведения;

ознакомления кандидатов в приемные родители с обязанностями по сохранению здоровья ребенка и организации его безопасного воспитания;

- ознакомления кандидатов в приемные родители с существующими формами профессиональной помощи, поддержки и сопровождения приемных семей;

в) понятие обучающе-психологического тренинга, содержание особенностей

и порядка его прохождения, а также прохождения психологического обследования кандидатов в приемные родители, осваивающих курс подготовки (в случае проведения такого обследования с согласия кандидатов в приемные родители);

г) причины, по которым дети остаются без попечения родителей, контингент детей в организациях для детей, оставшихся без попечения родителей; процедуры выявления ребенка, оставшегося без попечения родителей, его устройства в организации для детей, оставшихся без попечения родителей, и знакомства с потенциальной приемной семьей;

д) общая характеристика установленных семейным законодательством семейных форм устройства детей, оставшихся без попечения родителей.

Раздел 2. «Представление о потребностях развития приемного ребенка

и необходимых компетенциях приемных родителей. Понятие о мотивации приемных родителей», включающий:

- изучение потребностей развития ребенка (безопасность, здоровье, образование, умственное развитие, привязанность, эмоциональное развитие, идентичность, стабильные отношения в приемной семье, социальная адаптация - усвоение социальных норм и правил поведения, социальных ролей, общение со сверстниками и взрослыми, навыки самообслуживания - санитарно-гигиенические и бытовые навыки) и понимание кандидатами в приемные родители необходимости их обеспечивать;

- проведение оценки кандидатами в приемные родители своей способности обеспечить потребности развития ребенка с учетом условий жизни семьи (удаленность от инфраструктуры услуг населению, материально-бытовые условия, занятость, доход) и особенности семейной системы;

- проведение оценки кандидатами в приемные  родители имеющихся у них компетенций по воспитанию ребенка, поиск путей формирования и возможности компенсации недостающих компетенций.

Раздел 3. «Этапы развития ребенка», включающий  изучение следующих тем:

- общая характеристика основных возрастных периодов развития ребенка (младенчество, ранний возраст, дошкольный возраст, младший школьный возраст, подростковый возраст, юношество);

- роль психологических потребностей в личностном развитии: привязанность, безопасность, идентичность.

Раздел 4. «Особенности развития и поведения ребенка, оставшегося без  попечения родителей, подвергавшегося жестокому обращению. Диспропорции развития ребенка»,  включающий  изучение следующих тем:

- виды жестокого обращения (пренебрежение нуждами ребенка, физическое, психологическое и сексуальное насилие) и их последствия для физического, эмоционального, интеллектуального, социального и сексуального развития ребенка;

- диспропорции развития ребенка;

- понятия «умственная отсталость»  и «задержка психического развития», их отличия;

- семья как реабилитирующий фактор для ребенка, пережившего жестокое обращение;

- оценка кандидатом в приемные родители своей возможности воспитывать ребенка, пережившего жестокое обращение.

Раздел 5. «Последствия от разрыва с кровной семьей для развития ребенка, оставшегося без попечения родителей (нарушения привязанности, особенности переживания горя и потери, формирование личной и семейной идентичности)», включающий  изучение следующих тем:

- потребность в привязанности, идентичности как основа благополучного развития ребенка;

- роль биологических родителей и кровных родственников в жизни ребенка и преодоление стереотипов мышления, связанных с восприятием их места в жизни ребенка;

- причины возникновения, проявление и последствия эмоциональной депривации у ребенка, оставшегося без попечения родителей;

- типы «нарушенной привязанности» (понятий «негативной (невротической) привязанности», «амбивалентной привязанности», «избегающей привязанности», «дезорганизованной привязанности»);

- понятие «горя и потери» в жизни ребенка, оставшегося без попечения родителей;

-  психологические особенности и этапы процесса переживания ребенком горя, связанного с потерей семьи (шок, потрясение и недоверие, отрицание, стадия гнева и смешения чувств, депрессия, принятие);

- последствия вторичного отказа приемных родителей от ребенка.

Раздел 6. «Адаптация приемного ребенка и приемной семьи», включающий в том числе изучение следующих тем:

- особенности ожиданий приемных семей;

- страхи, тревоги и разочарования взрослых в разные периоды адаптации;

-  подготовка родственников к появлению  приемного ребенка;

- подготовка кровных детей к появлению приемного ребенка;

- этапы адаптационного периода;

- чувства и переживания ребенка, приходящего в семью;

-  способы преодоления трудностей адаптации;

- тайна усыновления, ее реальные и мнимые преимущества и сложности;

-  способы  сказать ребенку, что он приемный;

- роль специалистов в оказании помощи приемным родителям в период адаптации ребенка в приемной семье.

Раздел 7. «Трудное» поведение приемного ребенка, навыки управления «трудным» поведением ребенка», включающий в том числе изучение следующих тем:

- формы «трудного» поведения приемного ребенка: воровство, ложь, агрессия, попрошайничество, бродяжничество, избегание близких отношений, амбивалентное поведение, аддиктивное поведение (прием алкоголя, наркотиков, сильнодействующих веществ);

-  причины «трудного» поведения и способы работы с ними;

- эффективность и приемлемость наказаний и поощрений ребенка;

- причины задержки усвоения ребенком этических ценностей и общественных норм;

- понимание приемными родителями того, как их собственный опыт влияет

на отношение к детям с «трудным» поведением, осознание своих слабых и сильных  сторон, понимание каким образом в решении проблем «трудного» поведения могут помочь специалисты.

Раздел 8. «Обеспечение безопасности ребенка. Меры по предотвращению рисков жестокого обращения и причинения вреда здоровью ребенка», включающий  изучение следующих тем:

- создание безопасных условий для воспитания ребенка в доме и в обществе

в зависимости от его возрастных особенностей и опыта жизни (в том числе в связи с воспитанием в организации для детей, оставшихся без попечения родителей, безнадзорностью в семье родителей, бродяжничеством);

- способы безопасного поведения ребенка в ситуациях, несущих риск жестокого обращения с ним;

- предотвращение рисков жестокого обращения с ребенком в приемной семье, на улице и в общественных местах;

- медицинские аспекты ухода за ребенком в зависимости от возраста, состояния здоровья и развития ребенка.

Раздел  9. «Особенности полового воспитания приемного ребенка», включающий  изучение следующих тем:

- возрастные закономерности и особенности психосексуального развития ребенка, разница в проявлениях нормальной детской сексуальности  и сексуализированного поведения;

- формирование половой идентичности у ребенка;

-  полоролевая ориентация  и осознание половой принадлежности;

- способы защиты ребенка от сексуального насилия.

Раздел 10. «Роль семьи в обеспечении потребностей развития  и реабилитации ребенка», включающий изучение следующих тем:

- родительское отношение к ребенку и его влияние на формирование личности и характер ребенка;

- стабильность семейных отношений кандидатов в приемные родители;

- способы реагирования семьи на стрессовые ситуации;

- социальные связи семьи кандидата в приемные родители;

- система внешней поддержки и собственные ресурсы семьи;

- семья как реабилитирующая среда: образ жизни семьи, семейный уклад, традиции;

- понимание всеми членами семьи кандидатов в приемные родители проблем своей семьи, возможностей и ресурсов, сильных и слабых сторон.

Раздел 11. «Основы законодательства Российской Федерации об устройстве детей, оставшихся без попечения  родителей, на воспитание в семьи граждан», включающий  изучение следующих тем:

- правовое положение детей, оставшихся без попечения родителей, и основания их устройства на воспитание в семью;

- формы семейного устройства: усыновление, опека (попечительство);

- формы опеки (возмездная и безвозмездная);

- различия между формами семейного устройства;

- требования, предъявляемые законодательством Российской Федерации  к кандидатам в приемные родители;

- порядок представления кандидатами  в приемные родители документов для получения заключения о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем;

- порядок представления кандидатам в приемные родители сведений о детях, оставшихся без попечения родителей, органами опеки и попечительства, региональными и федеральным операторами государственного банка данных  о детях, оставшихся без попечения родителей;

- правила посещения организаций для детей, оставшихся без попечения родителей, обязанности администрации такой организации;

- возможность проведения независимого медицинского обследования ребенка;

- порядок принятия судом решения об усыновлении ребенка;

- порядок подготовки и подачи заявления в суд;

- правовые аспекты тайны усыновления;

- возможность и последствия изменения ребенку фамилии, имени, отчества, даты и места рождения;

- порядок оформления органом опеки и попечительства и организацией для детей, оставшихся без попечения родителей, документов на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, в зависимости от формы устройства перечня документов на ребенка, передаваемых приемной семье;

- порядок оформления (переоформления) документов на ребенка усыновителем, опекуном (попечителем) после вступления в силу решения о передаче ребенка на воспитание в семью;

- меры социальной поддержки приемных семей и детей, воспитывающихся  в них, установленные федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия;

- выплаты, осуществляемые на содержание ребенка, переданного на воспитание в семью, в зависимости от формы семейного устройства;

- защита личных неимущественных и имущественных прав ребенка;

- порядок осуществления органами опеки и попечительства контроля  за условиями жизни и воспитания ребенка в приемной семье;

- порядок представления опекунами (попечителями), приемными родителями ежегодного отчета о хранении, использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и управлении таким имуществом;

- правовые последствия усыновления, установления опеки (попечительства) - личные неимущественные и имущественные права, обязанности и ответственность усыновителей, опекунов (попечителей), а также членов их семей;

- порядок возмещения ущерба, нанесенного ребенком приемной семье, приемной семьей ребенку, третьими лицами приемной семье и ребенку;

- последствия отмены усыновления, опеки и попечительства;

- порядок обжалования решений органов опеки и попечительства, федеральных судов общей юрисдикции Российской Федерации.

Раздел 12. «Взаимодействие приемной семьи с органами опеки и попечительства и иными организациями, предоставляющими услуги детям и семьям», включающий  изучение следующих тем:

- родительские и профессиональные функции приемной семьи;

- взаимодействие приемной семьи с органами опеки и попечительства, с организациями, оказывающими медико-социальную и психолого-педагогическую помощь таким семьям, с биологической семьей ребенка, а также важность такого взаимодействия;

- информирование кандидатов в приемные родители о доступной инфраструктуре социальных  услуг для приемных семей в месте проживания семьи;

- взаимодействие приемных семей с социальным окружением и родительским сообществом.

Раздел 13. «Подведение итогов освоения курса подготовки кандидатов в приемные родители», включающий в том числе:

- обсуждение результатов освоения курса подготовки кандидатов в приемные  родители, выполнения домашних заданий;

- обсуждение степени усвоения курса подготовки кандидатов в приемные родители;

- проведение самооценки кандидатов в приемные родители и выявление готовности кандидатов в приемные родители к приему ребенка на воспитание;

- составление итогового заключения о готовности  и способности кандидатов  в приемные родители к приему детей на воспитание в семью (составляется совместно с кандидатами в приемные родители по их желанию).

Общая трудоемкость программы должна составлять не менее 30 и не более 80 академических часов (из них не менее 70% академических часов практических занятий (тренинга), включая итоговую аттестацию (собеседование).

№

Название раздела

Количество академических часов

Всего часов

Из них

Лекции

Семинары и тренинги

Индивидуальная работа

1

Введение в курс подготовки кандидатов в приемные родители, в т.ч.:

-  индивидуальное    собеседование (структурированное интервью),

- диагностика личностных качеств и определение потенциала семьи

6

0,5

1,5

4

2

Представление о потребностях развития приемного ребенка
и необходимых компетенциях приемных родителей. Понятие о мотивации приемных родителей

4

1

2,5

0,5

3

Этапы развития ребенка

2,5

1

1,5

По запросу

4

Особенности развития и поведения ребенка, оставшегося без попечения родителей, подвергавшегося жестокому обращению. Диспропорции развития ребенка

4

1

3

По запросу

5

Последствия от разрыва с кровной семьей для развития ребенка, оставшегося без попечения родителей (нарушения привязанности, особенности переживания горя и потери, формирование личной и семейной идентичности)

3,5

1

2,5

-

6

Адаптация приемного ребенка и приемной семьи

4,5

1

3,5

По запросу

7

«Трудное» поведение приемного ребенка, навыки управления «трудным» поведением ребенка»

3,5

1

1,5

1

8

Обеспечение безопасности ребенка. Меры по предотвращению рисков жестокого обращения и причинения вреда здоровью ребенка

1,5

1

-

0,5

9

Особенности полового воспитания приемного ребенка

2

1

-

1

10

Роль семьи в обеспечении потребностей развития и реабилитации ребенка

4,5

1

2,5

1

11

Основы законодательства Российской Федерации об устройстве детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в семьи граждан

1

1

-

-

12

Взаимодействие приемной семьи с органами опеки и попечительства и иными организациями, предоставляющими услуги детям и семьям

1

1

-

-

13

Подведение итогов освоения курса подготовки кандидатов в приемные родители

1,5

-

1

0,5

Итоговая аттестация

1

-

-

1

ИТОГО

40,5

11,5

19,5

9,5

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу Республиканского агентства

по делам семьи и детей

от 28.11.2012 г.

«Форма Утверждена

приказом Министерства образования

и науки Российской Федерации

от «20» августа 2012 г. № 623

Бланк органа опеки

и попечительства /организации,

осуществляющей подготовку

граждан

С В И Д Е Т Е Л Ь С Т В О

о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

от « ___ » __________20 ___ г.                         № ______

Настоящее свидетельство выдано ___________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в том, что он(а) с __ ____________ ____ г. по __ ___________ ____ г. прошел(ла) подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации в ________________________________________________________________________

(полное наименование органа опеки и попечительства/организации,

________________________________________________________________________

осуществляющей подготовку граждан)

по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденной ________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты нормативного правого акта органа

исполнительной власти

________________________________________________________________________.

субъекта Российской Федерации)

Руководитель органа опеки

и попечительства/организации______________________________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.