ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРО...



В201202254

В201202254Р202003361

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 18.07.2012, N 162, СТР. 23

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 04.07.2012 ПОД N 24800

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ

И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

28.05.2012 N 292

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

<Отменяется с 1 января 2021 г.: постановление Правительства РФ от 11.07.2020 N 1034 >

<Изменения:

приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 ,

приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 23.09.2015 N 512 ,

приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 07.09.2016 N 487 ,

приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);

справка (приложение N 18);

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21);

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22).

<В ред.

приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 23.09.2015 N 512 ,

приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Министр

В.А. Пучков

Приложение N 1

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

<В ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 >

Заявитель_________________________________________________________________

             (наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

                   и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения  (включая  адреса  филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений)________________________________________________ _____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной   государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического   лица   (ОГРН)   ________,  серия  свидетельства  _______,  N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины,  ________________________________

                                      (указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

     (сокращенное наименование организации)

лицензирования,  а  также   нормативными  правовыми  актами,  регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

________________________     _______________   ____________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                            М.П.

Приложение N 2

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

<В ред.

приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 ,

приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

                                     (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный  номер  индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________, серия свидетельства _______, N _____________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

                                      (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │      не направлять информацию    │ │

                        └─┘                                  └─┘

____________________                                     __________________

(фамилия и инициалы)                                          (подпись)

                                                                М.П.

Приложение N 3

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                      _____________________________________

                                        (почтовый адрес юридического лица

                                       или индивидуального предпринимателя)

                                      _____________________________________

                             Уведомление N ___

              о необходимости устранения выявленных нарушений

    Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):

___________________________________________________________________________

   (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование

     организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального  закона   от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О  лицензировании   отдельных   видов   деятельности"   необходимо

устранить выявленные нарушения:

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,

                  регламентирующие выявленные нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"

_______________ г.

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

"__" _____________ г.

Приложение N 4

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

___________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ

"__" _____________ г.        город __________                N ____________

    О проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

      требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

<Утратило силу: приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Приложение N 5

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                               ____________________________

                                               (наименование подразделения)

                                               ____________________________

                             ПОРУЧЕНИЕ N _____

    о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

      требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

<В ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 >

    В соответствии с ______________________________________________________

                             (указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

        регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности    поручает    провести

проверку возможности выполнения    лицензионных    требований   и   условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________

___________________________________________________________________________

      (указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _____________________________

вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении  лицензии    на    осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (вид деятельности с указанием выполняемых работ,

                         оказываемых услуг)

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________

не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

                                 М.П.

Приложение N 6

к приказу МЧС России

от 28 мая 2012 N 292

Форма

Утверждаю

________________________

(должность)

________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям при осуществлении деятельности

по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры

<Утратило силу: приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Приложение N 7

к приказу МЧС России

от 28 мая 2012 N 292

Форма

Утверждаю

________________________

(должность)

________________________

(фамилия и инициалы)

________________________

"__" ________________ г.

М.П.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии

лицензионным требованиям при осуществлении

деятельности по монтажу, техническому обслуживанию

и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности

зданий и сооружений

<Утратило силу: приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Приложение N 8

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                             ______________________________________________

                             Руководителю организации - соискателю лицензии

                             ______________________________________________

                                     (индивидуальному предпринимателю)

                             ______________________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                    об отказе в предоставлении лицензии

    Сообщаю, что __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

                             предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа   в    области

пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________

                                               (указать вид деятельности)

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

     (ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных

               документов, являющихся основанием для отказа)

___________________________________________________________________________

    Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться   в   лицензирующий

орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

_______________________       _________        ____________________________

(должность руководителя       (подпись)            (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

                                 М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.

Приложение N 9

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

    по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения

     пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

<В ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 >

"__" _____________________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества   выполненных     работ   при     осуществлении

деятельности по монтажу, техническому обслуживанию  и    ремонту    средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид системы: ______________________________________________________________

    Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________

в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________

___________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности  и     соответствия     средств

обеспечения пожарной безопасности зданий     и    сооружений    требованиям

действующих нормативных документов  комиссией установлено: ________________

___________________________________________________________________________

    ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и     обслуживанию    средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________

                                                                  (название

___________________________________________________________________________

              организации) (соответствует (не соответствует))

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

Приложение N 10

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

              по огнезащите материалов, изделий и конструкций

                          нормативным требованиям

<В ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 >

"__" ______________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите    материалов,    изделий и

конструкций, выполненных __________________________________________________

                              (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид огнезащитной обработки: _______________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________

                                             (указывается вид помещения,

                                                     этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________

___________________________________________________________________________

   (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из

                         которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ______________________________________________________

                           (наименование, технические условия, ГОСТ)

    Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________

                                                              (указывается

___________________________________________________________________________

   толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты

         испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты

                           визуального осмотра))

    В результате проверки качества  выполненных    работ    по   огнезащите

материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям    действующих

нормативных документов  комиссией установлено: ____________________________

    ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и  конструкций,

выполненных _______________________________________________________________

                                 (название организации)

___________________________________________________________________________

                    (соответствует (не соответствует))

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение N 11

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

      при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных

      пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры

                          нормативным требованиям

"__" ______________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества    выполненных    работ    при    осуществлении

деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на   производственных

объектах и объектах инфраструктуры

    Выполненных: __________________________________________________________

                        (указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

    В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и

соответствия требованиям действующих нормативных   документов     комиссией

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________

выполненных: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (соответствует, не соответствует)

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________

___________________________________________________________________________

Приложение N 12

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

          МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

               ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

                      ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

                               ПРЕДПИСАНИЕ N

                           лицензирующего органа

<Утратило силу: приказ Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Приложение N 13

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

<В новой ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Заявитель _______________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное

наименование при наличии))

адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)

_____________________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  ____________________________________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________________________________________

телефон (при наличии) __________________________, телефакс (при наличии) ____________________________,

адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма

________________________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________, выдано "__" _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________________________,

серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" _________ 20__ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(указать дату и номер документа)

_____________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

_____________________________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

в лице __________________________________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _________________________________________________________________________________________

в связи с ________________________________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _________________________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель _________________________________________________________________________ с условиями

(наименование юридического лица)

и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию              ;              не направлять информацию              .

__________________________________              _________              _________________________________

(должность руководителя)                            (подпись)                            (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)

Приложение N 14

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

<В новой ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Заявитель: _________________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.

_____________________________________________________________________________________________

(кем выдан)

зарегистрированный: __________________________________________________________________________________

(адрес места регистрации)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства ____________________________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г. ________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________________________________

серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, ____________________________________________________________________________________________

(указать дату и номер документа)

_____________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

_____________________________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _______________________________________

в связи с _________________________________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию              ;                 не направлять информацию              .

_______________________________                                          ______________________

(фамилия и инициалы)                                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение N 15

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________

(наименование юридического лица,

______________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального

______________________________________

предпринимателя или гражданина)

ВЫПИСКА N _____

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

из реестра лицензий на осуществление деятельности

<В новой ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

_____________________________________________________________________________________________

(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _______________________________________________________________________________________

(вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) ____________________________________________________________________________________________

(наименование

_____________________________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________________, идентификационный номер налогоплательщика ИНН ________________________________________________________________________________

предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом

__________________________________________________ от ______________________ N _______________________________________________________________________________________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных подразделений) _____________________________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

в соответствии с _________________________________________________________________________ лицензия переоформлена, в связи с ___________________________________________________________________________

(основание)

в соответствии с ___________________________________________________ действие лицензии приостановлено

(основание)

на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г. в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено с ________

(основание)

в соответствии с ________________________ действие лицензии прекращено с ____________________________                                                                            ___________________________

(основание)                                                                                                  (указать дату)

в связи с _____________________

(причина)

дата последней проверки лицензиата __________________________________________________________

нарушения лицензионных требований ________________________________________________________________

(дата и номер документа о привлечении

лицензиата к административной

ответственности)

______________________ ____________________ ________________________________

(должность)                            (подпись)                            (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.

дата выдачи

Приложение N 16

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                   (для индивидуального предпринимателя)

    Я, ____________________________________________________________________

               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________

основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной

регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,

N ______________, выдано "__" ______________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

                                                     (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N __________

_____________                                      ________________________

  (подпись)                                          (фамилия и инициалы)

    М.П.

Приложение N 17

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, email __________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании   юридического лица

(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

                                                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N _________

________________________       _____________     __________________________

(должность руководителя)         (подпись)          (фамилия и инициалы)

                            М.П.

Приложение N 18

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________

(наименование юридического лица,

______________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального

______________________________________

предпринимателя или гражданина)

СПРАВКА N ______

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

из реестра лицензий на осуществление деятельности

<В новой ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 19.09.2017 N 392 >

Согласно реестру лицензий _________________________________________________________________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ________________________________________________________________________________________

(наименование

_____________________________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

(ИНН, адрес места нахождения))

в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.

______________________              ______________________                     ________________________________

(должность)                                          (подпись)                                             (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

дата выдачи

Приложение N 19

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ

                        проверки работоспособности

              (проведения работ по техническому обслуживанию)

       средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

<В ред. приказа Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 01.08.2013 N 511 >

проведена проверка работоспособности (выполнены работы   по    техническому

обслуживанию) _____________________________________________________________

               (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

___________________________________________________________________________

                            выполняемых работ)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (лицензиата), проводившего проверку (работы))

на объекте: ______________________________________________________________.

расположенном по адресу: __________________________________________________

    Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в    период   с

"__" ___________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________

в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________

___________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности средств обеспечения    пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________

___________________________________________________________________________

       (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________             _________________________________

        (должность)                                   (должность)

_____________________________             _________________________________

    (фамилия и инициалы                          (фамилия и инициалы

  представителя заказчика)                    представителя подрядчика

                                                     (лицензиата))

"__" _____________________ г.             "__" _________________________ г.

____________________________              _________________________________

        (подпись)                                     (подпись)

      М.П.                                        М.П.

Приложение N 20

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ

(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

<Введено приказом Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 23.09.2015 N 512 >

Заявитель________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)_______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________________________________

телефон ____________________, телефакс ___________________, e-mail ____________________________

организационно-правовая форма ______________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ____________________________________, серия свидетельства ________________, N _________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) _____________________________________, серия свидетельства ________________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице _____________________________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

____________________________              _______________              ________________________

(должность руководителя)              (подпись)                            (фамилия и инициалы)

Приложение N 21

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ

(ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

<Введено приказом Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 23.09.2015 N 512 >

Заявитель________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий:_________________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________________________________________________________________________

телефон ______________________, телефакс __________________, e-mail ___________________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _______________________________, серия свидетельства _________________, N ___________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) ___________________________________, серия свидетельства _________________, N __________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

________________________                                          _______________

(фамилия и инициалы)                                                        (подпись)

Приложение N 22

к приказу

МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

Руководителю организации - лицензиату

_______________________________________

(индивидуальному предпринимателю)

_______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

<Введено приказом Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 23.09.2015 N 512 >

Сообщаю, что

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы

Индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от _____________ г. N ________________ действие лицензии _______________________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_______________________              ________ ______________________________________

     (должность руководителя              (подпись)              (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.