Об утверждении форм заявлений о предоставлении государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности



РЕСПУБЛИКА КРЫМ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖИ

(МИНОБРАЗОВАНИЯ КРЫМА)

П Р И К А З

28.01.2015 г.

№ 38

г.  Симферополь

Об утверждении форм заявлений

о предоставлении государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности

              В соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 5 Федерального Закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

приказываю:

Утвердить формы:

              - заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);

              - заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 2);

              - заявления о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 3);

              - заявления о выдаче дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 4);

2. Отделу лицензирования и государственной аккредитации образовательной деятельности Управления по надзору и контролю в сфере образования Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым обеспечить информирование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей путем размещения на сайте Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым информации об утверждении форм заявлений о предоставлении государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности.

              3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Министр                                                                                                   Н.Г. Гончарова

                                                                         

Приложение № 1 к приказу

Министерства образования,   

науки и молодежи Республики Крым

от 28.01.2015г. № 38

Министерство образования, науки и молодежи Республики Крым

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:              

Адрес места нахождения соискателя лицензии:             

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)             

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  _______________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):               _

Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП):               _

Дата постановки на учет соискателя лицензии               _

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим видам образования:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№ п/п

Вид образования

Подвид
дополнительного образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№
п/п

Вид образования

Уровень образования

Код

Направление

подготовки,
специальность,
профессия

Профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

№
п/п

Вид образования

Направление

подготовки

Профессия, квалификация
(степень, разряды),присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

1

2

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

             

Место нахождения филиала соискателя лицензии [*]                _

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№ п/п

Вид образования

Подвид
дополнительного образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№
п/п

Вид образования

Уровень образования

Код

Направление

подготовки,
специальность,
профессия

Профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

№
п/п

Вид образования

Направление

подготовки

Профессия, квалификация
(степень, разряды),присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней и сумма оплаченной государственной пошлины              

Номер телефона (факса) соискателя лицензии              

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии              

Адрес электронной почты соискателя лицензии              

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии              

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет 

Дата заполнения

“

”

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 2 к приказу

Министерства образования,   

науки и молодежи Республики Крым

от __________________ № ____

Министерство образования, науки и молодежи Республики Крым

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности
(или приложение(я) № _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

от «_____» _________ 20 ____ г.

№_________________ серия бланка ____________________ номер бланка ____________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выданную                ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с               _

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)               _

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата              _

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата               _

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):               _

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП):               _

Дата постановки на учет лицензиата               _

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим видам образования:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№ п/п

Вид образования

Подвид
дополнительного образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№
п/п

Вид образования

Уровень образования

Код

Направление

подготовки,
специальность,
профессия

Профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

№
п/п

Вид образования

Направление

подготовки

Профессия, квалификация
(степень, разряды),присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

1

2

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

___________________________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата * _________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

по следующим видам образования:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№ п/п

Вид образования

Подвид
дополнительного образования

Наименование
образовательной услуги

1

2

3

4

1

2

№
п/п

Вид образования

Уровень образования

Код

Направление

подготовки,
специальность,
профессия

Профессия, квалификация
(степень, разряды),
присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

№
п/п

Вид образования

Направление

подготовки

Профессия, квалификация
(степень, разряды),присваиваемая
по завершении образования

Наименование
образовательной услуги

код

наименование

1

2

3

4

5

6

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней и сумма оплаченной государственной пошлины              

Номер телефона (факса) лицензиата 

Номер телефона (факса) филиала лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата 

Адрес электронной почты филиала лицензиата 

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет 

Дата заполнения

“

”

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

                                                                Приложение № 3 к приказу

Министерства образования,   

науки и молодежи Республики Крым

от __________________ № ____

Министерство образования, науки и молодежи Республики Крым

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление

образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляю о прекращении образовательной деятельности с «_____» _________ 2013 г..

Прошу принять решение о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

от «_____» _______ 20____ г. №_______ серия ________ номер бланка___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выданной  ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _____________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _____________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата __________

_____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП): _______________________________________

Дата постановки на учет лицензиата   ____________________________________________________

                                                                                      (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата  _____________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата 

Дата заполнения

“

”

г.

(наименование должности

руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя рганизации)

М.П.

                                                                   Приложение № 4 к приказу

Министерства образования,   

науки и молодежи Республики Крым

от __________________ № ____

Министерство образования, науки и молодежи Республики Крым

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата
лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (и (или) приложения) на осуществление образовательной деятельности_______________________________________________________

от «_____» _________ 20 ____ г.  № _________ серия ________ номер бланка____________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной  ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с ___________________________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата: порча или утрата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)               _____________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _____________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата  __________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):              

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП):              

Дата постановки на учет лицензиата              

                                                                                           (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней и сумма оплаченной государственной пошлины              

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата 

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да/нет 

Дата заполнения

“

”

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

[*]