ОБ ЭКСПЕРТИЗЕ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 27.12.2010 № 663

ОБ ЭКСПЕРТИЗЕ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (ОНЛС) И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ (7 ВЫСОКОЗАТРАТНЫХ НОЗОЛОГИИ)

С целью контроля за реализацией программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, за рациональным обеспечением лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, а также за рациональным и целевым расходованием финансовых средств, предназначенных на данные цели,

приказываю:

1. Утвердить состав согласительной комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики согласно приложению 1 к настоящему приказу.

2. Утвердить Порядок проведения экспертизы рецептов на лекарственные препараты, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в рамках реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (далее - ОНЛС) и обеспечения лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (7 высокозатратных нозологии), согласно приложению 2 к настоящему приказу.

3. Утвердить формы отчетов, формируемых Управлением по организации фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики ежемесячно (за каждый месяц и накопительным итогом с начала года) в течение 5 рабочих дней после проведения экспертизы, согласно приложению 3 к настоящему приказу.

4. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 31.12.2008 г. № 690 «Об экспертизе рецептов на лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в рамках реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и обеспечения лекарственными средствами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (7 высокозатратных нозологии)».

5. Настоящий приказ вступает в силу с момента его подписания.

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Удмуртской Республики В.В. Овчинникову.

Министр В.М. Музлов

Приложение 1 к приказу МЗ УР от 27.12.2010 № 663

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Музлов В.М. - министр здравоохранения Удмуртской Республики, председатель согласительной комиссии.

Овчинникова В.В. - заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики, заместитель председателя согласительной комиссии.

Члены согласительной комиссии:

Демина Т.Ю. - заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики;

Гузнищева   Л.А.   -   заместитель   министра  здравоохранения Удмуртской Республики;

Тарасова Л.Л. - начальник управления лечебно-профилактической помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

Идиятова А.С. - начальник управления по организации фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

Иванцова Т.В. - начальник отдела лекарственного обеспечения в управлении по организации фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

Кочуров В.А. - директор ГУП УР "Фармация";

главные внештатные специалисты-эксперты Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

представитель фармацевтической организации - победителя аукциона.

Приложение 2 к приказу МЗ УР от 27.12.2010 № 663

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (ОНЛС) И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ (7 ВЫСОКОЗАТРАТНЫХ НОЗОЛОГИИ)

1. Настоящий Порядок разработан с целью осуществления контроля за реализацией программы ОНЛС и обеспечением лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (7 высокозатратных нозологии), унификации проведения экспертизы рецептов на лекарственные препараты, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в рамках реализации программы ОНЛС, и больным злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - экспертиза), представляемых победителем аукциона, с которым заключен государственный контракт с Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР) на поставку, хранение и обеспечение населения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения (далее - медикаменты) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", включенным в региональный сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи на уровне субъекта Российской Федерации и не отказавшихся от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - региональный сегмент), и фармацевтической организацией - победителем аукциона, с которой заключаются государственные контракты на услуги по обеспечению лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, и договор на поставку, хранение и обеспечение населения наркотическими и психотропными лекарственными средствами.

2. Экспертиза проводится в автоматизированном режиме (по региональному сегменту) и ручным способом (по региональному сегменту - наркотическим и психотропным лекарственным средствам - и по 7 высокозатратным нозологиям).

3. Экспертиза является составной частью медико-экономического контроля лекарственного обеспечения и представляет собой проверку реестров рецептов по следующим критериям:

- соответствие лиц, получивших медикаменты, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, соответствие лиц, получивших медикаменты, регистру больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или)тканей;

- соответствие стоимости отпущенных медикаментов ценам, не превышающим цены государственных контрактов и договора (региональный сегмент) и федеральных информационных писем (по 7 высокозатратным нозологиям);

- соответствие отпущенных медикаментов перечню спецификации и разнарядки государственных контрактов, договора и разнарядок, утвержденных по 7 высокозатратным нозологиям;

- соответствие врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений по предъявленным к оплате рецептам, утвержденным приказами МЗ УР, перечням врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выписку льготных рецептов;

- соответствие оформления и срока действия рецепта, предъявленного к оплате, требованиям действующего законодательства;

- отсутствие дублей рецептов внутри реестра рецептов.

4. Экспертиза проводится управлением по организации фармацевтической деятельности МЗ УР ежемесячно в течение 10 рабочих дней с даты получения рецептов и отчетных документов согласно условиям государственных контрактов и договора. Результатами экспертизы могут быть принятие к оплате, частичное принятие к оплате и непринятие к оплате (по региональному сегменту), принятие отчета, частичное принятие отчета и непринятие отчета (по 7 высокозатратным нозологиям).

5. Результаты экспертизы по итогам квартала выносятся на рассмотрение согласительной комиссии МЗ УР, решение которой оформляется протоколом.

6.. По итогам экспертизы ежемесячно в трехдневный срок и по итогам квартала после проведения согласительной комиссии МЗ УР оформляются акты с приложением реестров рецептов, отклоненных от оплаты и частично оплаченных, по каждому государственному контракту и договору (региональный сегмент), а также не принятых к отчету (по 7 высокозатратным нозологиям), по формам согласно приложению 1 и 2 к настоящему Порядку.

7. Акт, оформленный по итогам квартала, направляется в бухгалтерию МЗ УР для использования при расчетах за отпущенные медикаменты и оказание услуг с фармацевтическими организациями. Акты, сформированные по итогам месяца, направляются в фармацевтические организации, а по 7 высокозатратным нозологиям - дополнительно в пункты отпуска медикаментов для подписания.

8. После проведения экспертизы по итогам каждого месяца Управлением по организации фармацевтической деятельности МЗ УР формируются данные в разрезе отдельных лечебно-профилактических учреждений по выявленным фактам выписки 5 и более упаковок медикаментов в одном рецепте, выписки 10 и более медикаментов в месяц, несоответствия медикамента коду диагноза и другое, которые с сопроводительным письмом доводятся до лечебно-профилактических учреждений для проведения анализа, предоставления объяснительных и принятия соответствующих мер. Указанные данные, объяснительные и информация о принятых мерах, полученные от лечебно-профилактических учреждений, выносятся на рассмотрение согласительной комиссии МЗ УР с целью принятия решения.

9. После проведения экспертизы по итогам каждого месяца и в накопительном режиме за отчетный период в течение 5 рабочих дней Управлением по организации фармацевтической деятельности МЗ УР формируются отчеты по формам согласно приложению 3 к настоящему приказу. Сформированные формы отчетов доводятся до руководителей лечебно-профилактических учреждений и директоров аптечных организаций, работающих в рамках программы ОНЛС.

Приложение 1 к Порядку от 27.12.2010 № 663

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (7 ВЫСОКОЗАТРАТНЫХ НОЗОЛОГИИ)

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики провело экспертизу рецептов на основании реестра персонифицированного учета рецептов лекарственных препаратов, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной     социальной     помощи (прилагается),

полученных от фармацевтической организации             

за период с____________по______________________.

По результатам проведенной экспертизы установлено:

предъявлено к оплате/отчету___________рецептов на сумму___________рублей

принято к оплате/отчету____________записей на сумму_____________рублей

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС:

количество записей              на сумму________________рублей

отклонено от оплаты__________записей на сумму_______________рублей

в том числе:

Министр здравоохранения                                                                      Уполномоченное лицо

Удмуртской Республики                                                                      фармацевтической организации

___________________/В.М. Музлов/                                        ________________/__________/

"__" ______________20__г.                                                       "__" ______________20__г.

М.П.                                                                                              М.П.

Приложение 2 к Порядку от 27.12.2010 № 663

РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ОТКЛОНЕННЫХ ОТ ОПЛАТЫ И ЧАСТИЧНО ОПЛАЧЕННЫХ (ПО 7 ВЫСОКОЗАТРАТНЫМ НОЗОЛОГИЯМ)

по счету №_____________________

Форма РР-2

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики Учреждение - отправитель             

наименование учреждения Учреждение - получатель

наименование учреждения

Периодичность: ежемесячная

Единица измерения: (руб.)

Приложение 3 к приказу МЗ УР от 27.12.2010 № 663

Форма 1

Отчет по обслуженным рецептам в разрезе муниципальных образований Удмуртской Республики в рамках              (ОНЛС/НС и ПВ)

за__________20____года

N

Муници­пальное образо­вание

Общее количество рецептов

Количество упаковок

Людей обрати­лось

Предъявлено

(руб.)

Стоимость

одного

рецепта

(руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

В % от

общей

суммы

принятых

к оплате

рецептов

1

2

3

Итого:

Примечание:

Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)             

Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)             

Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном периоде)             

Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном периоде)             

Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 2

ОТЧЕТ

по обслуженным рецептам в разрезе аптечных учреждений - пунктов отпуска в рамках              (ОНЛС/НС и ПВ/7 нозологии)

за__________20____года

N

Наименование пункта отпуска

Общее количество рецептов

Количество упаковок

Людей обрати­лось

Предъявлено

(руб.)

Стоимость

одного

рецепта

(руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

В % от

общей

суммы

принятых

к оплате

рецептов

1

2

3

Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 3

ОТЧЕТ

по обслуженным рецептам в разрезе ЛПУ в рамках              (ОНЛС/НС и ПВ/7 нозологии)

за__________20____года

N

Наиме­нование ЛПУ

Общее коли­чество рецеп­тов

Коли­чество упаковок

Людей обрати­лось

Предъяв­лено

(руб.)

Стоимость одного рецепта (руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

В % от

общей

суммы

принятых

к оплате

рецептов

1

2

3

Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

ОТЧЕТ

по обслуженным рецептам в разрезе категорий льгот в рамках программы ОНЛС

за__________20____года

N

Наименование категории льготы

Общее количество рецептов

Количество упаковок

Людей обратилось

Предъявлено

(руб.)

Стоимость

одного

рецепта

(руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

В % от

обшей

суммы

принятых

к оплате

рецептов

1

2

3

Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 5

ОТЧЕТ

по обслуженным рецептам в разрезе фармакологических групп ЛС в рамках программы ОНЛС

за__________20____года

N

Наиме­нование ФТГ

Общее количество рецептов

Количество упаковок

Людей обратилось

Предъявлено

(руб.)

Стоимость

одного

рецепта

(руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

В % от

общей

суммы

принятых

к оплате

рецептов

1

2

3

Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 6

ОТЧЕТ

по обслуженным рецептам за__________20____года

(ОНЛС - НС и ПВ)

N

Наименование наркотического лекарственного средства

Количество упаковок

Количество рецептов

Количество льготников

Сумма

Стоимость

одного

рецепта

(руб.)

Затрачено на одного льготника

(руб.)

1

2

3

Итого:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 7

ОТЧЕТ

по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологии по пунктам отпуска

за__________20____года

N

Нозология

Пункт

отпуска

Кол-во рецептов

Количество льготников

Сумма

Стоимость одного рецепта (РУ6.)

Затрачено на одного льготника Сруб.)

1

Злокачественные новообразования лимфойдной, кроветворной и родственных им тканей

ГУЗ  1 РКБ

ГУЗ РКОД

Итого:

2

Рассеянный склероз

ГУЗ 1 РКБ

Итого:

3

Муковисцидоз

ГУЗ  1 РКБ

ГУЗ РКОД

Итого:

4

Болезнь Гоше

ГУЗ 1 РКБ

Итого:

5

Гипофизарным нанизм

ГУЗ 1 РКБ

ГУЗ РКОД

6

Гемофилия

ГУЗ 1 РКБ

Итоге:

7

Трансплантация органов и тканей

ГУЗ  1  РКБ

ГУЗ РКОД

Итоге:

Всего:

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 8

ОТЧЕТ

по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологии по муниципальным образованиям

за__________20____года

N

Муниципальное образование

Нозология

Наименование ЛС

Количество упаковок

Количество рецептов

Количество льготников

Сумма

1

2

3

Итого:

Примечание:

Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)             

Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде)             

Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном
периоде)             

Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном
периоде)             

Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде)             

Форма 9

ОТЧЕТ

по отпущенным рецептам, в которых выписано 5 и более упаковок лекарственного препарата

за__________20____года

Наименование ЛС

Кол-во рецептов в период

ЛПУ

снилс

льготополу чателя

Дата

рождения

Дата

выписки

рецепта

Ф.И.О. врача

1

2

3

Форма 10

ОТЧЕТ

по обработке реестров отпущенных рецептов лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в виде набора социальных услуг

за__________20____года

Количество

Сумма

Сумма

Итого

рецептов

рецептов.

отказа,

принято.

руб.

руб.

руб.

Предъявлено к оплате

Приняты к оплате полностью

Приняты к оплате частично

Не приняты к оплате

в том числе:

Код ошибки

Содержание дефекта

Кол-во рецептов

Сумма в рублях

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 11

Сводная ведомость отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных препаратов в разрезе ЛПУ и причин отклонения за период_______по Удмуртской Республике

N

ЛПУ

ОГРН

Количество льготников, получивших ЛС

Предъявлено к оплате (рублей/ рецептов)

Критерии отклонения (рублей/ рецептов)

Всего отклонено от оплаты (рублей/ рецептов)

Всего принято к оплате (рублей/ рецептов)

1

2

3

Итого

Форма 12

Сводная ведомость отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных препаратов в разрезе аптечных организаций и причин отклонения за период              по Удмуртской Республике

N

Аптечная

организация

ОГРН

Количество льготников, получивших ЛС

Предъявлено к оплате (рублей/ рецептов)

Критерии отклонения (рублей/ рецептов)

Всего отклонено от оплаты (рублей/ рецептов)

Всего принято к оплате (рублей/ рецептов)

1

2

3

Итого

Начальник Управления

Исполнитель

Форма 13

ОТЧЕТ

по дублируемым рецептам за период 20____года

Номер и дата контракта

Серия и номер рецепта

ЛПУ

Ф.И.О.

врача

снилс

льготопо лучателя

Стоимость рецепта

Аптечная организация

Дата отпуска

1

2

3

Начальник Управления

Исполнитель