О внесении изменений в приказ управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области от 05 сентября 2013 г. № 360 «Об утверждении Административного регламента управления ...



УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ПО ТРУДУ И

ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 25 апреля 2016 № 148

г. Брянск

О внесении изменений в приказ управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области от 05 сентября 2013 г. № 360 «Об утверждении Административного регламента управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

На основании подпункта 2 пункта 4 статьи 26 Федерального закона от 01.12.2014 № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов», подпункта 15 пункта 3 статьи 7 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» и в соответствии с пунктами 4 и 5 Порядка обеспечения условий доступности для инвалидов объектов и предоставляемых услуг в сфере труда, занятости и социальной защиты населения, а также оказания им при этом необходимой помощи, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.07.2015 N 527н, приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. № 125н «Об утверждении форм бланков личного дела получателя государственных услуг в области содействия занятости населения»

п р и к а з ы в а ю:

Внести в Административный регламент управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости» следующие изменения:

1.1. Абзац 6 пункта 2.7 изложить в следующей редакции: «приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 ноября 2012 года № 524н "Об утверждении Федерального государственного стандарта государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы, а работодателям в подборе необходимых работников" (Российская газета 2013; № 18);».

1.2. Абзац 1 пункта 2.9 изложить в следующей редакции: «2.9. Основанием для начала предоставления государственной услуги является обращение безработного гражданина в государственное учреждение службы занятости населения с заявлением о предоставлении государственной услуги по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости (Приложение № 2) (далее – заявление) или согласие безработного гражданина с предложением о предоставлении государственной услуги (Приложение № 3) (далее – предложение), выданным государственным учреждением службы занятости населения.».

1.3. Пункт 2.16 изложить в следующей редакции: «2.16. Предоставление государственной услуги осуществляется в отдельных специально оборудованных помещениях.».

1.4. Пункт 2.16 дополнить подпунктом 2.16.1 следующего содержания:

«2.16.1. Директором центра занятости населения обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности помещения для предоставления государственной услуги:

возможность беспрепятственного входа в помещение и выхода из него;

возможность самостоятельного передвижения по территории центра занятости населения в целях доступа к месту предоставления государственной услуги, в том числе с помощью работников центра занятости населения, предоставляющих государственные услуги, ассистивных и вспомогательных технологий, а также сменного кресла-коляски;

возможность посадки в транспортное средство и высадки из него перед входом в центр занятости населения, в том числе с использованием кресла-коляски и, при необходимости, с помощью работников центра занятости населения;

сопровождение инвалидов, имеющих стойкие нарушения функции зрения и самостоятельного передвижения, по территории центра занятости населения;

содействие инвалиду при входе в центр занятости населения и выходе из него, информирование инвалида о доступных маршрутах общественного транспорта;

надлежащее размещение носителей информации, необходимой для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к центру занятости населения и государственной услуге, с учетом ограничений их жизнедеятельности, в том числе дублирование необходимой для получения государственной услуги звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля и на контрастном фоне;

обеспечение допуска в центр занятости населения собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение, выданного по форме и в порядке, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 июня 2015 г. N 386н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июля 2015 г., регистрационный N 38115).».

1.5. Пункт 2.16 дополнить подпунктом 2.16.2 следующего содержания:

«2.16.2. Директором центра занятости обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности государственной услуги:

оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления государственной услуги, в том числе об оформлении необходимых для получения государственной услуги документов, о совершении ими других необходимых для получения государственной услуги действий;

предоставление инвалидам по слуху, при необходимости, государственной услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объект сурдопереводчика, тифлосурдопереводчика;

оказание работниками центра занятости населения, предоставляющими государственную услугу, иной необходимой инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению ими государственной услуги наравне с другими лицами;

наличие копий документов, объявлений, инструкций о порядке предоставления государственной услуги (в том числе на информационном стенде), выполненных рельефно-точечным шрифтом Брайля и на контрастном фоне;

обеспечение условий доступности для инвалидов по зрению официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».».

1.6. Пункт 3.10 изложить в следующей редакции: «3.10. Работник центра занятости населения, осуществляющий функцию по предоставлению государственной услуги, выдает гражданину направление на работу, оформленное в соответствии с приложением 4 к настоящему административному регламенту, фиксирует факт выдачи в личном деле получателя государственных услуг и информирует безработного гражданина о месторасположении предприятия (организации), схеме проезда, номерах контактных телефонов.».

1.7. Пункт 3.20 изложить в следующей редакции: «3.20. Работник центра занятости населения, осуществляющий функцию по предоставлению государственной услуги, выдает гражданину направление на работу, оформленное в соответствии с приложением 4 к настоящему административному регламенту, фиксирует факт выдачи в личном деле получателя государственных услуг и информирует безработного гражданина о месторасположении предприятия (организации), схеме проезда, номерах контактных телефонов.».

1.8. Абзац 1 пункта 3.19 изложить в следующей редакции: «3.19. Центр занятости населения, организующий содействие безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность на новое место жительства для трудоустройства по имеющейся у них профессии, заключает договор о переселении (приложение № 6).».

Внести изменения в приложения № 2-8 к Административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги по «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости» согласно приложению к настоящему приказу.

Опубликовать настоящий приказ на официальном сайте управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области.

Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Приказ управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области от 30.03.2016 № 88 «О внесении изменений в приказ управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области от 05 сентября 2013 г. № 360 «Об утверждении Административного регламента управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости» считать утратившим силу.

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления

Н.В. Новикова

Приложение

к приказу УГСТЗН Брянской области

от _____________20 __ г. № ________

Приложение № 2

к административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

Заявление о предоставлении государственной услуги

по содействию безработным гражданам в переезде и безработным

гражданам и членам их семей в переселении в другую местность

для трудоустройства по направлению органов службы занятости

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

прошу предоставить мне государственную услугу по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости.

"__" __________________ 20__ г. ______________________________________

(подпись)

Приложение № 3

к административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

На бланке государственного

учреждения службы занятости населения

Предложение о предоставлении государственной услуги

по содействию безработным гражданам в переезде и безработным

гражданам и членам их семей в переселении в другую местность

для трудоустройства по направлению органов службы занятости

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)

предлагает гражданину _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

получить государственную услугу по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости.

Работник государственного

учреждения службы

занятости населения ___________________ ___________ ________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

С предложением ознакомлен, согласен/не согласен на получение

государственной услуги (нужное подчеркнуть).

"__" __________________ 20__ г. _________________________________

(подпись гражданина)

Приложение 4

к административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

На бланке государственного учреждения службы занятости населения

___________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или физического лица)

___________________________________________________

___________________________________________________

(адрес места нахождения, проезд, номер контактного телефона)

Направление на работу

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)

представляет кандидатуру __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

на замещение свободного рабочего места (вакантной должности), по профессии

(специальности)

(нужное указать)

┌─┐

__________________________________________________ на конкурсной основе │ │

└─┘

в соответствии с заявленными сведениями о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей). Просим письменно сообщить о принятом решении по предложенной кандидатуре ______________________________

Номер телефона для справок ________________ "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись работника государственного

учреждения службы занятости населения)

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Результаты конкурса на замещение вакантных должностей

Гражданин _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

по результатам конкурса на замещение вакантных должностей _____________________

принимается на работу с "__" __________ 20__ г., приказ от "__" _________ 20__ г. N __

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. __________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись работодателя

(его представителя))

М.П.

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Результат рассмотрения кандидатуры гражданина

Гражданин _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принимается на работу с "__" _________ 20__ г., приказ от "__" _________ 20__ г. N __

на должность, по профессии (специальности) ___________________________________

Кандидатура отклонена в связи с _____________________________________________

(указать причину)

Приняты документы для участия в конкурсе на замещение вакантной должности:

___________________________________________________________________________

Гражданин от работы отказался в связи с ___________________________________

(указать причину)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя или физического лица)

"__" __________ 20__ г. __________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись работодателя

(его представителя))

М.П.

Приложение № 5

к административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

ДОГОВОР

о переезде в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости населения

_____________________________________________________________________________

(полное наименование нанимателя и его место нахождение)

в лице руководителя _____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании________________________________________________

именуемого в дальнейшем «Работодатель», с одной стороны, безработный (ая) гражданин(ка) __________________________________________________________ номер учетной карточки №_________________

именуемый(ая) в дальнейшем «Гражданин», с другой стороны, а также _____________________________________________________________________________

(наименование центра занятости населения)

в лице директора __________________________________________________, действующий на основании Устава, именуемый в дальнейшем «Центр направляющий», с третьей стороны, и _____________________________________

(наименование центра занятости населения)

____________________________________________________________________________________________

в лице директора центра занятости ____________________________________, действующий на основании Устава именуемый в дальнейшем «Центр принимающий», с четвертой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. содействие безработным гражданам в переезде в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости населения

2. Обязанности сторон

2.1. Центр занятости направляющий обязан:

2.1.1. Проанализировать сведения, содержащиеся в представленных безработным гражданином документах и регистре получателей государственных услуг в сфере занятости населения.

2.1.2. Проинформировать «Гражданина» о:

наличии вакансий и свободных рабочих мест в организациях, расположенных в другой местности;

характере, режиме, условиях труда и квалификационных требованиях, предъявляемых к работнику, о льготах, предоставляемых работникам этих организаций;

возможности обеспечения жильем по месту работы в другой местности;

размерах финансовой поддержки, предоставляемой безработным гражданам при переезде в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости, порядке и условиях ее предоставления и возврата.

2.1.3. Подобрать варианты работы в другой местности или выдать выписку из регистра (банка вакансий и работодателей) об отсутствии вариантов работы в другой местности.

2.1.4. Подобрать «Гражданину» варианты подходящей работы с учетом профессии (специальности), должности, вида деятельности, уровня профессиональной подготовки и квалификации, опыта и навыков работы, размера среднего заработка по последнему месту работы, рекомендаций о противопоказанных и доступных условиях и видах труда, транспортной доступности рабочего места, пожеланий гражданина к искомой работе (заработная плата, режим рабочего времени, место расположения, характер труда, должность, профессия (специальность)), а также требований работодателя к исполнению трудовой функции и кандидатуре работника.

2.1.5. Согласовать с «Гражданином» варианты работы.

2.1.6. Согласовать с работодателем кандидатуру «Гражданина».

2.1.7. Заключить с «Гражданином» настоящий договор о переезде.

2.1.8. Выдать подписанное директором центра занятости направление безработному гражданину для трудоустройства в другой местности.

2.1.9. Проинформировать «Гражданина» о месторасположении предприятия (организации), схеме проезда, номерах контактных телефонов.

2.2. «Работодатель»:

2.2.1. Принимает на работу «Гражданина» в качестве__________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(профессия, квалификация, должность, условия оплаты труда)

2.2.2.заключает с «Гражданином» трудовой договор, в соответствии с трудовым законодательством.

2.3. Центр занятости принимающий обязан:

2.3.1. Представить платежные документы в департамент финансов Брянской области для дальнейшего перечисления на счет получателя финансовой поддержки, в соответствии с представленным гражданином пакета документов;

2.3.2.Оказать «Гражданину» финансовую поддержку включающую:

- оплату стоимости проезда и провоза имущества «Гражданина»;

- расходы по выплате «Гражданину» суточных - в размере 200 рублей за каждый день нахождения в пути следования к месту работы и обратно;

- расходы по найму жилого помещения за время пребывания в другой местности (до 550 рублей в сутки до момента заключения трудового договора, но не более одного месяца);

2.3.3. Не возмещает расходы «Гражданину» по переезду к месту работы, провоз имущества в случае, если «Работодатель» предоставляет «Гражданину», соответствующие средства передвижения или оплачивает эти расходы, а так же расходы по найму жилого помещения за время пребывания в другой местности если «Работодатель» предоставляет жилье.

2.4. «Гражданин»:

2.4.1. Прибывает в период с «__» _____________ 20___ г.

по «__» ______________ 20___ г к работодателю для трудоустройства.

2.4.2. Обращается в центр занятости по месту трудоустройства не позднее пяти рабочих дней после заключения с работодателем трудового договора с предоставлением следующих документов:

документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина РФ);

договор о переезде;

копия трудового договора, заключенного «Гражданином» с работодателем в соответствии с направлением на работу в другую местность;

документы, подтверждающие сведения о расходах по переезду к месту работы, провозу имущества и обустройству на новом месте жительства (при наличии);

документы, подтверждающие расходы по найму жилого помещения за время пребывания в другой местности (при наличии).

2.4.3. Не расторгает трудовой договор в течение года, с момента его заключения, по собственной инициативе без уважительных причин.

3. Ответственность сторон

3.1. В случае досрочного расторжения трудового договора по инициативе «Гражданина» или увольнения его за виновные действия, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации явились основанием прекращения

трудового договора, он обязан вернуть «Центру, принимающему» финансовую поддержку, предоставленную ему в соответствии с п.п. 2.3.2. настоящего договора.

4. Дополнительные условия

4.1. По согласию сторон договор может быть изменен или дополнен в период его действия путем подписания дополнительного соглашения.

5. Срок действия договора и адреса сторон

5.1. Договор заключен по (на какой срок) ________________________

и вступает в силу с даты подписания всеми сторонами.

5.2. Договор составлен в четырех экземплярах и направляется:

работодателю;

гражданину;

центру направляющему;

центру принимающему.

6. Юридические адреса сторон

Работодатель

Руководитель________________________________

М.П.

Центр, направляющий

Директор___________________________________

М.П.

Центр, принимающий

Директор___________________________________

М.П.

Гражданин

ФИО

Паспорт

Подпись

Приложение № 6

к административному регламенту управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области по предоставлению государственной услуги «Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости»

ДОГОВОР

о переселении безработного гражданина и членов его семьи в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости населения

_____________________________________________________________________________

(полное наименование нанимателя и его место нахождение)

в лице руководителя _____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании________________________________________________

именуемого в дальнейшем «Работодатель», с одной стороны, безработный (ая) гражданин(ка) __________________________________________________________ номер учетной карточки №_________________

именуемый(ая) в дальнейшем «Гражданин», с другой стороны а также _____________________________________________________________________________

(наименование центра занятости населения)

в лице директора __________________________________________________, действующий на основании Устава, именуемый в дальнейшем «Центр направляющий», с третьей стороны, и _____________________________________

(наименование центра занятости населения)

____________________________________________________________________________________________

в лице директора центра занятости ____________________________________, действующий на основании Устава именуемый в дальнейшем «Центр принимающий», с четвертой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Содействие безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность на новое место жительства для трудоустройства по имеющейся у них профессии.

2. Обязанности сторон

2.2. Центр занятости направляющий обязан:

2.2.1. Проанализировать сведения, содержащиеся в представленных безработным гражданином документах и регистре получателей государственных услуг в сфере занятости населения.

2.2.2. Проинформировать «Гражданина» о:

наличии вакансий и свободных рабочих мест в организациях, расположенных в другой местности;

характере, режиме, условиях труда и квалификационных требованиях, предъявляемых к работнику, о льготах, предоставляемых работникам этих организаций;

возможности обеспечения жильем по месту работы в другой местности;

размерах финансовой поддержки, предоставляемой безработным гражданам при переезде в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости, порядке и условиях ее предоставления и возврата.

2.2.3. Подобрать варианты работы в другой местности или выдать выписку из регистра (банка вакансий и работодателей) об отсутствии вариантов работы в другой местности.

2.2.4. Подобрать «Гражданину» варианты подходящей работы с учетом профессии (специальности), должности, вида деятельности, уровня профессиональной подготовки и квалификации, опыта и навыков работы, размера среднего заработка по последнему месту работы, рекомендаций о противопоказанных и доступных условиях и видах труда, транспортной доступности рабочего места, пожеланий гражданина к искомой работе (заработная плата, режим рабочего времени, место расположения, характер труда, должность, профессия (специальность)), а также требований работодателя к исполнению трудовой функции и кандидатуре работника.

2.2.5. Согласовать с «Гражданином» варианты работы.

2.2.6. Согласовать с работодателем кандидатуру «Гражданина».

2.2.7. Заключить с «Гражданином» настоящий договор о переселении.

2.2.8. Выдать подписанное директором центра занятости направление безработному гражданину для трудоустройства в другой местности.

2.2.9. Проинформировать «Гражданина» о месторасположении предприятия (организации), схеме проезда, номерах контактных телефонов.

2.2. «Работодатель»:

2.4.4. Принимает на работу «Гражданина» в качестве__________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(профессия, квалификация, должность, условия оплаты труда)

2.2.2.заключает с «Гражданином» трудовой договор, в соответствии с трудовым законодательством.

2.5. Центр занятости принимающий обязан:

2.3.1. Представить платежные документы в департамент финансов Брянской области для дальнейшего перечисления на счет получателя финансовой поддержки, в соответствии с представленным гражданином пакета документов;

2.3.2.Оказать «Гражданину» финансовую поддержку в размере 6-кратной величины максимального пособия по безработице.

2.3.3. Не возмещает расходы «Гражданину» и членов его семьи по проезду к месту работы, провоз имущества в случае, если «Работодатель» предоставляет «Гражданину» и членам его семьи, соответствующие средства передвижения или оплачивает эти расходы.

2.6. «Гражданин»:

2.6.1. Прибывает в период с «__» _____________ 20___ г.

по «__» ______________ 20___ г к работодателю для трудоустройства.

2.6.2. Обращается в центр занятости по месту трудоустройства не позднее пяти рабочих дней после заключения с работодателем трудового договора с предоставлением следующих документов:

документом, удостоверяющим личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации);

договором о переселении;

копией трудового договора, заключенного гражданином с работодателем в соответствии с направлением на работу в другую местность;

документами, подтверждающими фактические расходы по переезду к месту работы и провозу имущества (при наличии);

справкой о составе семьи.

2.6.3. Не расторгает трудовой договор в течение года, с момента его заключения, по собственной инициативе без уважительных причин.

3. Ответственность сторон

3.1. В случае досрочного расторжения трудового договора по инициативе «Гражданина» или увольнения его за виновные действия, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации явились основанием прекращения трудового договора, он обязан вернуть «Центру, принимающему» финансовую поддержку, предоставленную ему в соответствии с п.п. 2.3.2. настоящего договора.

4. Дополнительные условия

4.1. По согласию сторон договор может быть изменен или дополнен в период его действия путем подписания дополнительного соглашения.

5. Срок действия договора и адреса сторон

5.1. Договор заключен по (на какой срок) ________________________

и вступает в силу с даты подписания всеми сторонами.

5.2. Договор составлен в четырех экземплярах и направляется:

работодателю;

гражданину;

центру направляющему;

центру принимающему.

6. Юридические адреса сторон

Работодатель

Руководитель________________________________

М.П.

Центр, направляющий

Директор___________________________________

М.П.

Центр, принимающий

Директор___________________________________

М.П.

Гражданин

ФИО

Паспорт

Подпись