ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ДЕПАРТАМЕНТУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУ...



Утратил силу приказом Департамента здравоохранения Орловской области от 09.01.2020 № 1

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

от 20 сентября 2019 г. № 651

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ДЕПАРТАМЕНТУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Правительства Орловской области от 8 июля 2019 года № 388 «О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) органами исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области и административных регламентов предоставления государственных услуг органами исполнительной государственной власти Орловской области» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить Типовой административный регламент предоставления бюджетными учреждениями Орловской области, подведомственными Департаменту здравоохранения Орловской области, государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

2. Признать утратившими силу:

приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 29 августа 2012 года № 663 «Об утверждении типового административного регламента предоставления бюджетными учреждениями здравоохранения Орловской области государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи»;

приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 4 сентября 2018 года № 623 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области от 29 августа 2012 года № 663 «Об утверждении типового административного регламента предоставления бюджетными учреждениями здравоохранения Орловской области государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента – начальника управления здравоохранения Департамента здравоохранения Орловской области Николаева В. О.

Член Правительства Орловской области –

руководитель Департамента здравоохранения

Орловской области

И. А. Залогин

Приложение к приказу

Департамента здравоохранения Орловской области

от 20 сентября 2019 г. № 651

Типовой административный регламент

предоставления бюджетными учреждениями здравоохранения Орловской области, подведомственными Департаменту здравоохранения Орловской области, государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования»

Общие положения

Предмет регулирования

Типового административного регламента

1. Типовой административный регламент предоставления государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования» (далее – типовой административный регламент, государственная услуга) определяет сроки и последовательность действий (административных процедур)бюджетных учреждений здравоохранения Орловской области, подведомственных Департаменту здравоохранения Орловской области (далее также – учреждения), при направлении граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее также – ВМП).

Круг заявителей

2. Заявителем на получение государственной услуги может являться:

- гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства, проживающие на территории Орловской области, страдающие заболеванием и (или) состоянием здоровья, по поводу которого по заключению врачебной комиссии медицинской организации, в которой они проходят лечение и наблюдение, требуется оказание ВМП (далее – пациент);

- законный представитель (доверенное лицо) пациента.

Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги

3. Информация о порядке предоставления государственной услуги может быть получена:

непосредственно в учреждении;

с использованием телефонной связи;

по адресу электронной почты;

на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

4. При ответах на телефонные звонки и устные обращения сотрудники учреждения подробно информируют обратившихся по интересующим их вопросам.

5. При невозможности сотрудника учреждения, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы телефонный звонок должен быть переадресован (переведен) на другого сотрудника учреждения, или же обратившемуся пациенту должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

6. Информирование заявителей по вопросам предоставления государственной услуги, втом числе о ходе предоставления государственной услуги, осуществляется сотрудниками учреждения с использованием почтовой, телефонной связи, а также при личном обращении в учреждение в соответствии с графиком работы.

7. Информирование о порядке предоставления государственной услуги осуществляется путем размещения информации на стендах учреждения, в сети «Интернет» на официальном сайте учреждения, на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

8. Прием заявлений, постановку на учет и предоставление информации об организации оказания ВМП учреждение осуществляет в соответствии с графиком работы. Время перерыва для отдыха и питания сотрудников учреждения также устанавливается в соответствии с графиком работы.

9. Нерабочие праздничные и выходные дни устанавливаются в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации.

10. Сведения о местонахождении, графике работы учреждения, предоставляющего государственную услугу, контактных телефонах, адресах официального сайта, а также электронной почты и (или) формы обратной связи учреждения, предоставляющего государственную услугу, в сети Интернет размещаются на официальном сайте учреждения, предоставляющего государственную услугу, в сети Интернет, в региональной государственной информационной системе «Региональный реестр государственных услуг (функций)» и на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

II. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

11. Государственная услуга «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования».

Наименование учреждения, предоставляющего государственную услугу

12. Предоставление государственной услуги осуществляется:

БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»,

БУЗ Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям им. З. И. Круглой»,

БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер»,

БУЗ Орловской области «Больница скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко».

Описание результата предоставления государственной услуги

13. Результатами предоставления государственной услуги являются:

постановка на учет для оказания ВМП;

отказ в постановке на учет для оказания ВМП;

предоставление информации об организации оказания ВМП.

Срок предоставления государственной услуги и срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги

14. Срок предоставления государственной услуги - 15 рабочих дней со дня получения учреждением комплекта документов, предусмотренных пунктом 17 настоящего административного регламента, от пациента (законного представителя, доверенного лица пациента), руководителя направляющей медицинской организации или иного уполномоченного руководителем работника медицинской организации.

15. Выписка из протокола Комиссии учреждения в течение пяти рабочих дней со дня принятия Комиссией учреждения решения (не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в направляющую медицинскую организацию, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги

16. Предоставление государственной услуги регулируется:

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» («Российская газета», № 263, 23 ноября 2011 года);

Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» («Российская газета», № 95, 5 мая 2006 года);

Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» («Собрание законодательства Российской Федерации», 2006, № 31 (часть I), статья 3451);

Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» («Российская газета», № 168, 30 июля 2010 года);

постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» («Собрание законодательства Российской Федерации», 17 декабря 2018 года, № 51, статья 8013);

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» («Российская газета», № 30, 13 февраля 2015 года);

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы» («Российская газета», № 9, 21 января 2015 года);

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 года № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» («Российская газета» (специальный выпуск), № 22/1, 3 февраля 2014 года);

Законом Орловской области от 25 декабря 2012 года № 1444-ОЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Орловской области» («Орловская правда», № 195, 28 декабря 2012 года);

постановлением Правительства Орловской области от 8 июля 2019 года № 388 «О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) органами исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области и административных регламентов предоставления государственных услуг органами исполнительной государственной власти Орловской области» (Государственная специализированная информационная система «Портал Орловской области - публичный информационный центр» по адресу: http://www. orel-region.ru).

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, способы их получения заявителем, в том числе в электронной форме, порядок их представления

17. Для предоставления государственной услуги в учреждение представляются следующие документы (далее - комплект документов):

- заявление с указанием фамилии, имени, отчества пациента (его законного представителя, доверенного лица), направившего заявление, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ (приложение 1);

- направление на госпитализацию для оказания ВМП на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации и содержать следующие сведения:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

б) номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии);

в) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

г) код диагноза основного заболевания по МКБ-10;

д) профиль, наименование вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, показанного пациенту;

е) наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП;

ж)фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

- выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза поМКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

- копии следующих документов пациента:

а) документ, удостоверяющий личность пациента;

б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

- согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя (приложение 2).

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно представляются:

- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

- копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

18. Руководитель направляющей медицинской организации или иной уполномоченный руководителем работник медицинской организации направляет комплект документов, предусмотренных пунктом 17 настоящего типового административного регламента, в течение трех рабочих дней с даты оформления направления на госпитализацию для оказания ВМП, в том числе посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования(далее - принимающая медицинская организация).

Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить оформленный комплект документов в принимающую медицинскую организацию.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативно-правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций, и которые заявитель вправе представить

19. Для получения государственной услуги дополнительных документов от государственных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, не требуется.

             

Перечень информации и документов, которые запрещено требовать от заявителя при предоставлении государственной услуги

20. При предоставлении государственной услуги учреждение не вправе требовать от заявителя:             

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, в том числе подтверждающих внесение заявителем платы за предоставление государственных услуг, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных услуг, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в учреждение, предоставляющее государственную услугу, по собственной инициативе.

осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, органы местного самоуправления, организации, за исключением получения услуги и получения документов и информации, предоставляемых в результате предоставления такой услуги, включенной в перечни, указанные в части 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

представления документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением следующих случаев:

а) изменение требований нормативных правовых актов, касающихся предоставления государственной услуги, после первоначальной подачи заявления о предоставлении государственной услуги;

б) наличие ошибок в заявлении о предоставлении государственной услуги и документах, поданных заявителем после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги и не включенных в представленный ранее комплект документов;

в) истечение срока действия документов или изменение информации после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги;

г) выявление документально подтвержденного факта (признаков) ошибочного или противоправного действия (бездействия) сотрудника учреждения, предоставляющего государственную услугу, при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, о чем в письменном виде за подписью руководителя учреждения, предоставляющего государственную услугу, при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, уведомляется заявитель, а также приносятся извинения за доставленные неудобства.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

21. Основаниями для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, являются:

1) в заявлении не указаны фамилия, имя, отчество пациента(его законного представителя, доверенного лица), направившего заявление, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

2) отсутствие комплекта документов, предусмотренного пунктом17 типового административного регламента, за исключением документов, представляемых по собственной инициативе;

3) неправильно оформленное лечащим врачом пациента направляющей медицинской организации направление на госпитализацию для оказания ВМП (далее - направление) в случае:

- если направление оформлено не на бланке направляющей медицинской организации;

- если направление написано не разборчиво от руки;

- если направление не заверено личной подписью лечащего врача;

- если направление не заверено личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица);

- если на направлении отсутствует печать направляющей медицинской организации;

- если направление не содержит фамилии, имени, отчества (при наличии) пациента, даты его рождения, адреса регистрации по месту жительства (пребывания);

- если направление не содержит номера полиса обязательного медицинского страхования и названия страховой медицинской организации (при наличии);

- если направление не содержит номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии);

- если направление не содержит кода диагноза основного заболевания поМКБ-10;

- если направление не содержит профиля, наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов ВМП, показанного пациенту.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления

или отказа в предоставлении государственной услуги

22. По личному заявлению заявителя предоставление государственной услуги может быть приостановлено.

23. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:

- отсутствие медицинских показаний для направления пациентав медицинскую организацию для оказания ВМП;

- непредставление заявителем документов (одного или нескольких), необходимых для предоставления государственной услуги, в течение30 рабочих дней после направления письменного запроса учреждения об их представлении;

- отказ пациента (законного представителя (доверенного лица) пациента) от направления в медицинские организации, участвующие в оказании ВМП;

- смерть пациента.

Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги

24. При предоставлении государственной услуги оказание иных услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, а также участие иных организаций в предоставлении государственной услуги не осуществляется.

Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

25. Государственная пошлина за предоставление государственной услуги не взимается.

Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы

26. Плата за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, не взимается.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, и при получении результата предоставления таких услуг

27. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче документов,а также при получении результатов предоставления государственной услуги не должен превышать 20 минут. Максимальное время ожидания в очереди при подаче дополнительных документов, запроса на получение информации не должно превышать 15 минут.

Максимальный срок приема документов для предоставления государственной услуги не должен превышать 15 минут.

Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги

28. Сотрудник учреждения, ответственный за прием и регистрацию поступающих документов, осуществляет прием и регистрацию запроса заявителя о предоставлении государственной услуги в день его поступления в учреждение в порядке, установленном соответствующими актами по делопроизводству.

Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к местам ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги

29. Центральный вход в здание учреждения должен иметь информационную табличку (вывеску) с наименованием учреждения. Входв здание учреждения должен обеспечивать свободный доступ заявителя в помещение.

Территория, прилегающая к зданию учреждения, оборудуется местами для парковки автотранспортных средств, в том числе одно место для парковки специальных транспортных средств инвалидов. Доступ заявителя к парковочным местам является бесплатным.

Прием заявителя и консультирование осуществляются в выделенных для этих целей помещениях (кабинетах). Помещения для предоставления государственной услуги размещаются на нижних этажах зданий, либов отдельно стоящих зданиях для свободного доступа заявителей в учреждение.

Кабинет для приема заявителей должен быть оборудован вывеской с указанием номера кабинета.

30. Место для информирования заявителей, получения информации и заполнения необходимых документов, место ожидания приема заявителей должно быть оснащено стулом, писчей бумагой и канцелярскими принадлежностями, а также должно соответствовать санитарно-эпидемиологическим нормативам и противопожарным правилам и нормативам, предусмотренным для общественных помещений.

Рабочее место специалиста учреждения должно быть оборудовано персональным компьютером, посредством которого обеспечивается возможность доступа к необходимым информационным базам данных, печатающим и сканирующим устройствам.

Место для приема заявителя должно быть снабжено стулом, иметь стол (стойку) для письма, на котором (которой) должны располагаться образцы документов.

Дополнительные требования к размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации не предъявляются.

31. В учреждении обеспечивается создание инвалидам и другим маломобильным группам населения условий доступности государственной услуги в соответствии с требованиями, установленными законодательством и иными нормативными правовыми актами:

возможность самостоятельного передвижения по территории учреждения в целях доступа к месту предоставления государственной услуги, входа в учреждение и выхода из него, посадки в транспортное средство и высадки из него, в том числе с использованием кресла-коляски;

сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи, необходимой для получения государственной услуги;

надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к получению государственной услуги с учетом ограничений их жизнедеятельности;

дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;

допуск на территорию учреждения собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по форме и в порядке, которые определяются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения;

оказание сотрудниками учреждения, предоставляющего государственную услугу, помощи инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.

Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность, возможность получения государственной услуги в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг, возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий

32. Показателями доступности и качества предоставления государственной услуги являются:

открытый доступ для заявителей к информации о порядке и сроках предоставления государственной услуги, порядке обжалования действий (бездействия) сотрудников учреждения;

соблюдение стандарта предоставления государственной услуги;

отсутствие обоснованных жалоб заявителей на действия (бездействие) сотрудников учреждения при предоставлении государственной услуги;

оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления услуги, в том числе об оформлении необходимых для получения услуги действий;

соблюдение сроков предоставления государственной услуги, установленных настоящим административным регламентом;

отсутствие очередей при приеме документов у заявителей;

отсутствие жалоб на некорректное, невнимательное отношение сотрудников учреждения к заявителям;

количество взаимодействий заявителя с сотрудниками учреждения:

при подаче документов, необходимых для предоставления государственной услуги, непосредственно - не более одного (без учета консультаций);

при направлении документов, необходимых для предоставления государственной услуги, по почте - не более одного (без учета консультаций).

33.Продолжительность одного взаимодействия заявителя с сотрудником учреждения при предоставлении государственной услуги не должно превышать 15 минут.

Информация о ходе предоставления государственной услуги может быть получена заявителем при обращении в учреждение - устно (лично или по телефону) или письменно, а также на официальном сайте учреждения в сети Интернет.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, в том числе в электронной форме

34. Государственная услуга в многофункциональном центре, по экстерриториальному принципу, через портал государственных и муниципальных услуг, в том числе в электронной форме не предоставляется.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме

Исчерпывающий перечень административных процедур (действий)

35. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры (действия):

прием и регистрация заявления от пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента;

рассмотрение заявления и принятие решения о постановке (об отказе в постановке) пациента на учет для оказания ВМП;

предоставление информации пациенту или законному представителю (доверенному лицу) пациента об организации ВМП.

Прием и регистрация заявления от пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента

36. Основанием для начала исполнения административной процедуры «Прием и регистрация заявления от пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента» является поступление комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в ходе личного обращения заявителя, законного представителя (доверенного лица), либо от руководителя направляющей медицинской организации или иного уполномоченного руководителем работника медицинской организации.

Критерием, по которому принимается решение о приеме заявлений граждан для оказания ВМП, является наличие у заявителя медицинских показаний, необходимых для предоставления государственной услуги.

37. Руководитель направляющей медицинской организации или иной уполномоченный руководителем работник медицинской организации представляет в принимающую медицинскую организацию, комплект документов, предусмотренных пунктом 17 типового административного регламента, в течение трех рабочих дней с даты оформления направления на госпитализацию для оказания ВМП, в том числе посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи.

38. Прием и регистрация письменного обращения пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента либо поступившего из медицинской организации комплекта документов, предусмотренных пунктом 17 типового административного регламента, осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

К обращению пациента должны быть приложены документы, указанные в пункте17 типового административного регламента.

39. Сотрудник учреждения:

- устанавливает предмет обращения, личность заявителя или законного представителя (доверенного лица) пациента, проверяет документ, удостоверяющий личность (в случае обращения пациента, его законного представителя, доверенного лица);

- проверяет наличие всех необходимых документов исходя из соответствующего пакета документов, представляемых заявителем или законным представителем (доверенного лица) пациента, руководителем направляющей медицинской организации или иным уполномоченным руководителем работником направляющей медицинской организации, для получения государственной услуги;

- сличает представленные экземпляры оригиналов и копий документов (в случае обращения пациента, его законного представителя, доверенного лица).

40. При установлении фактов отсутствия необходимых документов, несоответствия представленных документов требованиям, указанным в пункте 17 типового административного регламента, сотрудник учреждения разъясняет заявителю содержание выявленных недостатков представленных документов и предлагает принять меры по их устранению:

- при согласии заявителя устранить недостатки сотрудник учреждения возвращает представленные документы;

- при несогласии заявителя устранить недостатки сотрудник учреждения обращает его внимание, что указанное обстоятельство может послужить основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

41. Сотрудник учреждения:

- делает отметку в заявлении о приеме документов, где указываются фамилия и инициалы принявшего документы, и ставится его подпись;

- делает ксерокопию экземпляра заявления и отдает ее заявителю, подлинный экземпляр заявления помещает в дело.

42. Максимальный срок выполнения указанных действий сотрудником учреждения при приеме заявления и комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги, не должен превышать 15 минут с момента обращения.

43. Результатом административной процедуры является прием документов или мотивированный отказ в приеме документов.

Способ фиксации результата предоставления государственной услуги - на бумажном носителе.

Рассмотрение заявления и принятие решения о постановке (об отказе в постановке) пациента на учет для оказания ВМП

44. Основанием для начала осуществления административной процедуры рассмотрения заявления и принятие решения о постановке (об отказе в постановке) пациента на учет для оказания ВМП является принятое и зарегистрированное в установленном порядке сотрудником учреждения заявление и комплект документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Критерием, по которому принимается решение о постановке на учет заявлений от пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента, является полнота, точность и правильность сведений, содержащихся в представленных документах.

45. Сотрудник учреждения формирует представленные документы в дело и передает его для рассмотрения в комиссию учреждения по отбору пациентов для оказания ВМП, утвержденную приказом руководителя учреждения (далее - Комиссия учреждения).

Максимальный срок выполнения действия составляет 1 рабочий день.

46. При формировании представленных документов в дело сотрудник учреждения оформляет на пациента талона оказание ВМП с применением специализированной информационной системы с прикреплением комплекта документов, предусмотренных пунктом 17 типового административного регламента.

47. Комиссия учреждения рассматривает заявление пациента или законного представителя (доверенного лица) пациента и комплект документов, указанных в пункте 17 типового административного регламента, о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации, участвующие в оказании ВМП, и выносит решение.

48. Комиссия учреждения выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП (за исключением случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи).

49. Решение Комиссии учреждения оформляется протоколом, утверждаемым приказом руководителя учреждения и содержащим следующие сведения.

1) основание создания Комиссии учреждения (реквизиты приказа руководителя медицинской организации, оказывающей ВМП);

2) состав Комиссии учреждения;

3) данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные о месте жительства (пребывания));

4) диагноз заболевания (состояния);

5) заключение Комиссии учреждения, содержащее следующую информацию:

а) о наличии медицинских показаний и планируемой дате госпитализации пациента в учреждение, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП;

б) об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в учреждение с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

в) о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для дополнительного обследования;

г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента;

д) о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в учреждение, с указанием диагноза заболевания (состояния), кода диагноза по МКБ-10, рекомендациями по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю заболевания (состояния).

50. Протокол решения Комиссии учреждения подлежит хранению в учреждении.

51. В случае принятия Комиссией учреждения заключенияоб отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в учреждение для оказания ВМП, ответственным сотрудником учреждения пациенту даются рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению по профилю его заболевания.

52. В случае принятия Комиссией учреждения заключения о необходимости проведения дополнительного обследования ответственный сотрудник учреждения обеспечивает направление пациента в рекомендуемую медицинскую организацию для дополнительного обследования.

53. В случае принятия Комиссией учреждения заключенияо наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, ответственный сотрудник учреждения обеспечивает направление пациента в рекомендуемую медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи.

54. В случае принятия Комиссией учреждения заключения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента, ответственный сотрудник учреждения дает пациенту рекомендации по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению по профилю его заболевания (состояния).

55. По личному заявлению заявителя предоставление государственной услуги может быть приостановлено.

В случае приостановления предоставления государственной услуги, возобновление ее предоставления осуществляется на основании личного заявления заявителя.

56. Результатом выполнения административной процедуры является принятие Комиссией решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в учреждение или наличия медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в учреждение.

Предоставление информации пациенту или законному представителю (доверенному лицу) пациента об организации ВМП

57. Выписка из протокола Комиссии учреждения, в течение пяти рабочих дней со дня принятия Комиссией учреждения решения(не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в направляющую медицинскую организацию, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

В случае наличия медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в учреждение, отказ в госпитализации отмечается соответствующей записью в талоне на оказание ВМП.

58. Результатом предоставления государственной услуги является предоставление информации об организации оказания ВМП пациентам.

Порядок исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

59. Основанием для исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах является представление (направление) заявителем в учреждение в произвольной форме заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в выданных в результате предоставления государственной услуги документах.

60. Сотрудник учреждения, ответственный за предоставление государственной услуги, рассматривает заявление, представленное заявителем, и проводит проверку указанных в заявлении сведений в срок, не превышающий 2 рабочих дней с даты регистрации соответствующего заявления.

61. Критерием принятия решения по административной процедуре является наличие или отсутствие таких опечаток и (или) ошибок.

62. В случае выявления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах сотрудник учреждения, ответственный за предоставление государственной услуги, осуществляет исправление и замену указанных документов в срок, не превышающий 5 рабочих дней с момента регистрации соответствующего заявления.

63. В случае отсутствия опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги, сотрудник учреждения, ответственный за предоставление государственной услуги, письменно сообщает заявителю об отсутствии таких опечаток и (или) ошибок в срок, не превышающий 5 рабочих дней с момента регистрации соответствующего заявления.

64. Результатом административной процедуры является выдача (направление) заявителю исправленного взамен ранее выданного документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, или сообщение об отсутствии таких опечаток и (или) ошибок.

IV. Формы контроля за предоставлением государственной услуги

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными сотрудниками положений административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием ими решений

65. Текущий контроль за соблюдением и исполнением положений административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, осуществляется руководителем учреждения.

Текущий контроль осуществляется путем проведения мероприятий по соблюдению административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

66. Контроль за полнотой и качеством предоставления услуги осуществляется в формах:

проведения проверок,

рассмотрения обращений (жалоб) на действия (бездействие) сотрудников учреждения, ответственных за предоставление государственной услуги.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми.

Порядок и периодичность осуществления плановых проверок устанавливается планом работы учреждения.

Внеплановые проверки проводятся в связи с проверкой устранения ранее выявленных нарушений административного регламента, а также в случае получения обращений (жалоб) заявителей на действия (бездействие) сотрудников учреждения, ответственных за предоставление государственной услуги.

Ответственность сотрудников учреждения за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

67. По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений соблюдения положений административного регламента, виновные лица учреждения несут персональную ответственность за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги.

Персональная ответственность уполномоченных сотрудников учреждения закрепляется в должностных инструкциях в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

68. Контроль за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется посредством открытости деятельности учреждения при предоставлении государственной услуги, получения полной, актуальной и достоверной информации о порядке предоставления государственной услуги и возможности досудебного (внесудебного) рассмотрения обращений (жалоб) в процессе получения государственной услуги.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) учреждения, предоставляющего государственную услугу, а также его сотрудников

Информация для заинтересованных лиц об их праве на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и (или) решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги

69. Заявитель при получении государственной услуги вправе обжаловать действия (бездействие) и (или) решения учреждения, сотрудников учреждения, ответственных за предоставление государственной услуги, путем подачи жалобы в учреждение на имя руководителя, в орган исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области - Департамент здравоохранения Орловской области на имя руководителя Департамента.

Органы государственной власти, организации и уполномоченные на рассмотрение жалобы лица, которым может быть направлена жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке

70. Жалобу заявителя в досудебном (внесудебном) порядке рассматривают:

руководитель учреждения;

руководитель органа исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области - Департамента здравоохранения Орловской области.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы, в том числе с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

71. Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы размещается на официальном сайте учреждения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на информационных стендах в местах предоставления государственных услуг, а также может быть сообщена заявителю сотрудниками учреждения с использованием почтовой, телефонной связи, на личном приеме заявителя.

Предмет жалобы

72. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги, в том числе, являются:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Орловской области для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Орловской области для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Орловской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Орловской области;

7) отказ ответственных сотрудников учреждения в исправлении допущенных ими опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений;

8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;

9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами Орловской области и иными нормативными правовыми актами Орловской области;

10) требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением следующих случаев, предусмотренных абзацами6-10 пункта 20 типового административного регламента.

Порядок подачи и рассмотрения жалобы

Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является поступление жалобы.

73. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в учреждение, предоставляющее государственную услугу, либо в орган исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области - Департамент здравоохранения Орловской области.

74. Жалоба на решения и действия (бездействие) руководителя учреждения, предоставляющего государственную услугу, подается в орган исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области - Департамент здравоохранения Орловской области.

Жалоба на решения и действия (бездействие) ответственного сотрудника учреждения, предоставляющего государственную услугу, подается руководителю учреждения, предоставляющего государственную услугу.

Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта учреждения, предоставляющего государственную услугу, Единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

75. Жалоба должна содержать:

1) наименование учреждения, предоставляющего государственную услугу, руководителя учреждения, ответственного сотрудника учреждения, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии)и почтовый адрес,по которым должен быть направлен ответ заявителю (законному представителю, доверенному лицу);

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) учреждения, предоставляющего государственную услугу, ответственного сотрудника учреждения, руководителя учреждения;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) учреждения, ответственного сотрудника учреждения, руководителя учреждения. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

Сроки рассмотрения жалобы

76. Жалоба, поступившая в учреждение, предоставляющее государственную услугу, в Департамент здравоохранения Орловской области подлежит рассмотрению сотрудником учреждения, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа учреждения, ответственного сотрудника учреждения в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

Результат рассмотрения жалобы

77. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:

1) жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

2) в удовлетворении жалобы отказывается.

78. Приостановление рассмотрения жалобы не допускается.

79. Жалоба не рассматривается в случаях, определенных Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

80. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Порядок информирования заявителя о результатах рассмотрения жалобы

81. Не позднее дня, следующего за днём принятия решения, указанного в пункте 77 административного регламента, заявителюв письменной формеи по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю дается информация о действиях, осуществляемых учреждением в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства, и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.

В случае признания жалобы, не подлежащей удовлетворению, в ответе заявителю даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.

Порядок обжалования решения по жалобе

82. В случае если заявитель не удовлетворен решением, принятым в результате рассмотрения жалобы, то заявитель вправе обжаловать данное решение в вышестоящий орган, органы контроля (надзора) и (или) в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Право заявителя на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы

83. При рассмотрении жалобы заявитель имеет право:

представлять дополнительные документы и материалы, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме;

знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законом тайну;

получать письменный ответ по существу поставленных в жалобе вопросов, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным закономот 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», уведомление о переадресации жалобы в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в жалобе вопросов;

обращаться с жалобой на принятое решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением жалобы в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;

обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения жалобы.

Информация, указанная в данном разделе, подлежит обязательному размещению на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций). Учреждения, предоставляющие государственную услугу, обеспечивают в установленном порядке размещение и актуализацию сведений в соответствующем разделе регионального реестра.

Приложение 1 к типовому административному

регламенту предоставления бюджетными

учреждениями Орловской области,

подведомственными Департаменту

здравоохранения Орловской области,

государственной услуги по приему

заявлений, постановке на учет и

предоставлению информации об

организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи, включенной в

базовую программу обязательного

медицинского страхования

Председателю (заместителю председателя) Комиссии

(наименование бюджетного учреждения

здравоохранения Орловской области)

____________________________________________

ФИО председателя (заместителя председателя)

____________________________________________________

ФИО пациента

____________________________________________________

данные о местожительстве пациента

____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента

____________________________________________________

ФИО законного представителя

____________________________________________________

данные о местожительстве законного представителя

____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

законного представителя

____________________________________________________

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть медицинские документы _____________________для

направления в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю заболевания.

Я не возражаю против того, чтобы в целях оказания мне медицинской помощи сведения о моем диагнозе передавались третьим лицам из числа медицинских работников.

Сведения о действиях, совершаемых при предоставлении государственной услуги, желаю получать (способы получения: лично, по почте и т.п.).

Дата Личная подпись

Приложение 2к Типовому административному

регламенту предоставления бюджетными учреждениями

здравоохранения Орловской области

государственной услуги по приему заявлений,

постановке на учет и представление информации

об организации оказания

высокотехнологичной медицинской

помощи, включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________, даю

согласие (наименование бюджетного учреждения здравоохранения Орловской

области)на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем

заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи.

1. Дата рождения _________________________________ (число, месяц, год).

2. Пол ___________________________ (мужской; женский - указать нужное).

3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

5. Адрес фактического проживания ______________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

обязательного страхования граждан пациента (при наличии) __________________

___________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе __________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., почтовый индекс, адрес места жительства, фактического

проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________ (число, месяц, год).

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена) ______________________________________________

(подпись)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

Подпись пациента ____________/ _______________________________ (Ф.И.О.)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента зарегистрированы _______________________

Дата приема заявления _____________ Подпись сотрудника _______________

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________________________

(№ талона на оказание ВМП)

принял ______________________ ___________________________

(подпись сотрудника) (дата приема заявления)

Приложение 3 к типовому

административному регламенту

предоставления бюджетными

учреждениями Орловской области,

подведомственными Департаменту

здравоохранения Орловской области,

государственной услуги по приему

заявлений, постановке на учет и

предоставлению информации об

организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи, включенной в

базовую программу обязательного

медицинского страхования

Блок-схема

предоставления государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования»

Поступление заявления и документов от заявителя в учреждение

Отказ в предоставлении государственной услуги

Принятие решения Комиссией учреждения

Направление заявителя на дополнительное обследование

Направление электронного Талона на оказание ВМП в медицинскую организацию, осуществляющую ВМП

Уведомление заявителя об отказе медицинской организации, осуществляющей ВМП в оказании ВМП

Выдача заявителю Талона на оказание ВМП