О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИМ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ – ЮГРЕ



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

1

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ

(ДЕПСОЦРАЗВИТИЯ ЮГРЫ)

ПРИКАЗ

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИМ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ – ЮГРЕ

г. Ханты-Мансийск

«_20_» ___04___ 2015 г.                                                                                    № 7- нп

[Документ с изменениями внесенными Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 27.08.2015 года № 32-нп]

В соответствии со статьями 5-7, 13 Закона Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 7 ноября 2006 года № 115-оз «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре» п р и к а з ы в а ю:

1.              Утвердить:

1.1.              Порядок предоставления услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (приложение 1).

1.2.              Перечень организаций социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – бюджетные учреждения), предоставляющих услуги по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (приложение 2).

1.3.              Перечень услуг по оздоровлению, предоставляемых бюджетными учреждениями (приложение 3).

1.4.              Форму бланка социально-оздоровительной курсовки (приложение 4).

2.              Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней с момента его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года.

3.              Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора Департамента – начальника Управления социальной поддержки и помощи Депсоцразвития Югры Л.Б.Низамову.

Директор Департамента                                                                                            М.Г.Краско

Приложение 1

к приказу Департамента

социального развития Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

от ______________ № ___-нп

Порядок предоставления услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Социально-оздоровительные курсовки (далее – курсовки)
в организации социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – бюджетные учреждения) предоставляются отдельным категориям граждан, проживающим на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 7 ноября 2006 года № 115-оз «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре» за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Услуги по оздоровлению предоставляются неработающим гражданам, указанным в пункте 2 настоящего Порядка.

Периодичность предоставления курсовки:

лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, а также лицам, награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны – один раз в год;

лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным, лицам, пострадавшим от политических репрессий, после установления (назначения) пенсии в соответствии с Федеральными законами «О страховых пенсиях», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» – один раз в год;

ветеранам труда, а также гражданам, приравненным к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, после установления (назначения) им пенсии в соответствии с Федеральными законами
«О страховых пенсиях», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (женщины старше 55 лет и мужчины старше
60 лет) – один раз в три года;

ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры после установления (назначения) пенсии в соответствии с Федеральными законами «О страховых пенсиях», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) – один раз в три года.

3. Для постановки на учет на получение курсовки заявитель подает документы:

лично в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – многофункциональный центр Югры);

в электронном виде посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», Портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа – Югры;

           посредством почтовой связи - в казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Центр социальных выплат» и его филиалы по месту жительства.

Заявитель представляет следующие документы:

заявление гражданина о предоставлении услуг по оздоровлению (приложение 1 к настоящему порядку);

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

удостоверение о праве на льготы;

медицинскую справку учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для услуг по оздоровлению по форме № 070/У;

трудовую книжку.

5. В многофункциональный центр документы представляются в копиях с одновременным представлением оригинала. Копии документов после проверки соответствия их оригиналу заверяются специалистом, принимающим документы. Оригиналы документов возвращаются заявителю.

Представленные ранее электронные копии документов сличаются с их оригиналами при личном обращении заявителя непосредственно при получении курсовки.

Копии документов, направляемые почтовым отправлением, должны быть заверены в установленном законодательством порядке.

Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного        округа – Югры «Центр социальных выплат» и его филиалы (далее - Центр социальных выплат Югры) рассматривает представленные документы и в течение 7 дней с даты подачи заявления о предоставлении услуг по оздоровлению направляет заявителю в виде электронного или бумажного документа, по выбору заявителя, уведомление:

           о постановке на учет на получение услуг по оздоровлению;

об отказе в предоставлении услуг по оздоровлению, с указанием причин отказа.

Основания для отказа в предоставлении услуг по оздоровлению:

гражданин не относится к категории лиц, указанных в пункте 2 настоящего Порядка;

гражданин осуществляет трудовую деятельность;

гражданин воспользовался услугой по оздоровлению в предусмотренные пунктом 2 настоящего Порядка сроки;

гражданин проживает за пределами территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

При наступлении очередности Центр социальных выплат Югры информирует гражданина о возможности получения курсовки,
но не позднее, чем за 14 дней до даты заезда в бюджетное учреждение.

Датой обеспечения курсовкой считается дата ее получения заявителем, зафиксированная в журнале учета выдачи социально-оздоровительных курсовок (приложение 2 к настоящему Порядку).

Основанием для приема гражданина в бюджетное учреждение является курсовка.

В случае отказа гражданина от получения курсовки оформляется заявление об отказе от получения услуг по оздоровлению (приложение 3 к настоящему Порядку).

При отказе гражданина от оформления заявления, предусмотренного пунктом 11 настоящего Порядка, комиссия по установлению фактов отказа от получения услуг по оздоровлению
(далее – комиссия) составляет акт об отказе от получения услуг по оздоровлению (приложение 4 к настоящему Порядку).

Комиссия формируется при Центре социальных выплат Югры. Состав комиссии, положение о комиссии утверждается приказом руководителя Центра социальных выплат Югры, и не может быть менее 5 человек.

В состав комиссии входят руководитель, специалисты Центра социальных выплат Югры, представитель Управления социальной защиты населения.

При отказе от получения курсовки гражданин исключается из очереди на оказание услуг по оздоровлению. Специалист Центра социальных выплат Югры, ответственный за предоставление услуг по оздоровлению, регистрирует уведомление об исключении из очереди гражданина в электронном документообороте, и направляет его заявителю в течение 7 дней со дня регистрации заявления об отказе от получения услуг по оздоровлению либо составления акта об отказе от получения услуг по оздоровлению. Копия уведомления приобщается к единому личному делу получателя мер социальной поддержки (при наличии личного дела).

Продолжительность лечения по курсовке составляет 16 дней. Днем заезда считается первый день, указанный в курсовке.

Опоздание не является основанием для продления пребывания в бюджетном учреждении.

Центр социальных выплат Югры осуществляет:

организацию работы по информированию граждан, состоящих в очереди на предоставление услуг по оздоровлению, о возможности получения услуг по оздоровлению;

учет граждан в прикладном программном обеспечении «Автоматизированная система обработки информации», нуждающихся в получении услуг по оздоровлению в бюджетных учреждениях;

заполнение бланка курсовки, за исключением отрывного талона, и выдачу его гражданину;

направление в бюджетное учреждение не позднее, чем за 7 дней до даты заезда сведений о гражданах, получивших курсовки;

своевременное направление граждан на оздоровление в соответствии с квотой, утвержденной приказом Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Депсоцразвития Югры);

взаимодействие с бюджетными учреждениями по согласованию переносов сроков заездов при возникновении непредвиденных обстоятельств (ситуаций) либо возврата неиспользованных курсовок в бюджетные учреждения;

взаимодействие по перераспределению невостребованных курсовок с учетом наличия очередности, заявок, возможных сроков реализации курсовок (оформление необходимых документов);

учет и хранение курсовок;

принятие мер по исключению фактов неиспользования выданных курсовок в установленные в них сроки;

подписание актов приема-передачи руководителем, главным бухгалтером и должностным лицом, ответственным за организацию предоставления услуг по оздоровлению, при получении от бюджетных учреждений бланков строгой отчетности (курсовок), и направление в течение двух дней одного экземпляра акта приема-передачи в бюджетное учреждение;

предоставление сведений в Управление социальной поддержки и помощи Депсоцразвития Югры о количестве граждан, получивших услуги по оздоровлению в бюджетных учреждениях, ежеквартально в срок
до 25-го числа последнего месяца отчетного периода по форме, утвержденной приказом Депсоцразвития Югры.

Бюджетные учреждения осуществляют:

формирование графика заезда по курсовкам;

своевременное направление курсовок в Центр социальных выплат Югры согласно утвержденным квоте и графику заезда в бюджетные учреждения в срок не менее чем за 20 дней до даты заезда граждан;

оформление в двух экземплярах акта приема-передачи бланков строгой отчетности по форме, утвержденной приказом Депсоцразвития Югры от 22 апреля 2011 года № 194-р «Об утверждении акта приема-передачи бланков строгой отчетности»;

информирование Управления социальной поддержки и помощи Депсоцразвития Югры о нарушении сроков заезда, указанных в курсовках, в течение 1 рабочего дня с даты предполагаемого заезда;

направление отрывных талонов курсовок в Центр социальных выплат Югры по месту жительства граждан, получивших услуги по оздоровлению.

Приложение 1 к Порядку предоставления
услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Руководителю казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Центр социальных выплат Югры» филиал в _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении услуг по оздоровлению

Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________

Льготная категория ___________________________________________________

Адрес__________________________________________телефон_____________

Дата рождения «_____»____________ 20___г.

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________________________________

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

№ п/п

Перечень документов

Количество

1

копия удостоверения о праве на льготы

2

медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для услуги по оздоровлению по форме № 070/У

3

копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по оздоровлению ___________________________________________________________________

(название организации)

_______________________________________________________________________________________________на_____________________________________________________________________________________ 20___ г.

(период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Прошу предоставить ответ в письменной/электронной форме (нужное подчеркнуть).

«____»____________20___г.                                                                          _________________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя

Дата приема

Подпись специалиста

Расшифровка подписи

Расписка о принятии заявления о предоставлении услуг по оздоровлению

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления услуг по оздоровлению приняты: «____»_______________20___г.

Подпись специалиста ____________________Расшифровка подписи _________

Приложение 2

к Порядку предоставления
услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Журнал учета выдачи социально-оздоровительных курсовок

№ п/п

Номер социально-оздоровительной курсовки

Сроки заезда и выезда по социально-оздоровительной курсовке

Наименование организации социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (бюджетного учреждения)

Номер
и дата акта приема-передачи бланков строгой отчетности

Дата и подпись
заявителя о получении социально-оздоровительной курсовки

Приложение 3

к Порядку предоставления
услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Руководителю казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Центр социальных выплат Югры» филиал в _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения услуг по оздоровлению

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________________________________

Льготная категория  ____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________________________________________

_________________________________________________ телефон: _____________________________________________

              Отказываюсь от предложенной социально-оздоровительной курсовки  с _________________________________

                                                                                                                                                          (дата заезда)

в _____________________________________________________________________________________________________

                                                                                (наименование организации)

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

в связи с тем, что _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

указать причины

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

«____»____________20____г.                                                                       __________________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя

Дата приема

Подпись специалиста

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

Расписка о принятии заявления об отказе от получения услуг по оздоровлению

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято «____»__________________20___г.

Подпись специалиста ____________________                             Расшифровка подписи _____________________________

________________________________                                  _________        ______________

(должность работника, принявшего документы)                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение 4

к Порядку предоставления
услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
«Центр социальных выплат Югры» филиал в _____________

Акт №_____

об отказе от получения услуг по оздоровлению

«___»________20___г.                                               время ___ час.____мин.

На основании приказа Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от ____ ____20__ г.
№_____-нп «О порядке предоставления услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре» комиссия в составе:

председатель комиссии ____________________________

члены комиссии __________________________________

                            __________________________________

                            __________________________________

                            __________________________________

                            __________________________________

Установила:___________________________________________

(с указанием ФИО гражданина и обстоятельств отказа гражданина от получения услуг по оздоровлению)

______________________________________________________

Подписи:

председатель комиссии _________________

члены комиссии:    _____________________

                                           _____________________

                                           _____________________

                                           _____________________

                                           _____________________

Приложение 2

к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

от ______________ № ___-нп

Перечень

организаций социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, предоставляющих услуги по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры «Геронтологический центр»

Адрес

г. Сургут, пос. Снежный, ул. Еловая, д. 4,
E-mail: gerontologia@dtsznhmao.ru

Контактные телефоны

8 (3462) 74-77-54

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры «Комплексный центр социального обслуживания населения «Фортуна»

Адрес

Кондинский район, п. Междуреченский,
ул. Комбинатская, д. 2,
E-mail: kcson-fortuna.ru

Контактные телефоны

8 (34677) 32-9-28

Приложение 3

к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

от ______________ № ___-нп

Перечень услуг по оздоровлению, предоставляемых

организациями социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

Перечень услуг по оздоровлению, предоставляемых

бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Комплексный центр социального обслуживания «Фортуна»

№

Показатели

Описание

1

Услуги по организации социально-бытовых условий

1. Размещение в двух, трех и четырех местных номерах со всеми удобствами (ванная комната, душ, туалет, раковина):

-5 кроватей, 5 тумбочек, стол, 2 стула, 1 плательный шкаф, плечики (2-3 шт. для каждого отдыхающего), щетки для одежды и обуви, телевизор, холодильник, чайник, графин с питьевой водой, стаканы, зеркало, портьеры, постельные принадлежности со сроком использования не более 1 года, в том числе 2 полотенца: банное, для лица;

- санитарно-гигиенические принадлежности (мыло, шампунь, гель для душа, туалетная бумага, освежитель воздуха, разоваяшапочка для ванны, тапочки);

- влажная уборка комнат 2 раза в день, смена постельного белья, полотенец 1 раз в 5 дней.

- холодная, горячая вода круглосуточно;

2. Наличие гладильной, сушильной комнат.

3. Круглосуточное дежурство медицинского персонала, осуществляющего контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований

2

Услуги по организации медицинского обслуживания

1. Перечень услуг:

1.1. Оказание услуг по оздоровлению по общетерапевтическому профилю.

1.2. Прием врача (первичный, повторный, заключительный), оказание неотложной медицинской помощи.

1.3. Содействие в оказании диагностических услуг: лабораторных (клинических, биохимических), функциональной диагностики.

2. Оказание услуг по видам:

физиолечение (дарсонвализация, УВЧ-терапия, КВЧ-терапия; магнитотерапия, санация верхних дыхательных путей, парафинотерапия; ультразвуковая терапия; ультратонотерапия; амплипульстерапия; ультрафиолетовое облучение; лекарственный электрофорез; гальванизация);

галотерапия;

механический, ручной массаж; механический массаж стоп и лодыжек;

фитотерапия (мини-сауна «Кедровая бочка», чаи травяные, витаминизированные в ассортименте);

кислородные коктейли;

адаптивная физическая культура с использованием терапевтических тренажеров.

3. Проведение медикаментозной терапии по медицинским показаниям в соответствии с рекомендациями врача-специалиста лечебно-профилактического учреждения района

3

Услуги по организации питания

1. Организация 6-ти разового питания по 10-дневному меню.

2. Питание организовано в столовой, оборудованной системой вентиляции, без использования одноразовой посуды.

3. Организация диетического питания в соответствии с назначением врача

4

Организация досуга

Организация культурно-массовых, спортивно-оздоровительных мероприятий, 2 экскурсии, организация выездов в бассейн

5

Иные услуги

Услуги психолога, в том числе занятия в сенсорной комнате. Трудотерапия. Занятия по декоративно-прикладному творчеству, мастер-классы

6

Обеспечение доставки к месту лечения и обратно

Организация трансфера граждан

7

Требования по обеспечению безопасности

1. Ограждение территории, на которой расположены все здания и сооружения.

2. Круглосуточный контроль, исключающий нахождение на территории посторонних лиц

Перечень услуг по оздоровлению, предоставляемых бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
«Геронтологический центр»

№

Показатели

Описание

1

Услуги по организации социально-бытовых условий

1. Размещение в двухместных номерах со всеми удобствами (ванная комната, душ, туалет, раковина):

- 2 кровати, 2 тумбочки, стол, 2 стула, 2 плательных шкафа, плечики (2-3 шт. для каждого отдыхающего), телевизор, холодильник, чайник, графин для воды, стаканы, зеркало, портьеры, постельные принадлежности со сроком использования не более 1 года, в том числе 4 полотенца: 2 банных, 2 для лица;

- санитарно-гигиенические принадлежности (мыло,  туалетная бумага, освежитель воздуха);

- влажная уборка комнат 1 раз в день, смена постельного белья, полотенец 1 раз в 5 дней.

- холодная, горячая вода круглосуточно.

2. Наличие кулера с горячей и холодной водой на этаже.

3. Наличие гладильной доски, утюга на этаже.

4. Наличие в комнате кнопки вызова медицинской сестры

2

Услуги по организации медицинского обслуживания

1. Обязательный перечень услуг:

1.1. Оказание услуг по оздоровлению по общетерапевтическому профилю.

1.2. Прием врача (первичный, повторный, заключительный), оказание неотложной медицинской помощи.

1.3. Осмотр специалистами узкого профиля: невролог, хирург, психиатр, офтальмолог, физиотерапевт, кардиолог, гериатр.

1.4. Оказание диагностических услуг(электрокардиограмма)

1.5. Оказание услуг по видам:

физиолечение (УВЧ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерная терапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, ингаляции);

галотерапия;

спелеотерапия;

лазеротерапия;

реабокс;

механический, ручной массаж;

фитотерапия (чаи травяные, витаминизированные в ассортименте);

кислородные коктейли;

лечебная физкультура с использованием терапевтических тренажеров;

занятия в сенсорной комнате.

1.6. Предоставление услуг бассейна 2 раза в неделю

3

Услуги по организации питания

1. Организация 5-ти разового питания по 10-дневному меню.

2. Питание организовано в столовой, оборудованной системой вентиляции и кондиционирования, без использования одноразовой посуды.

3. Организация диетического питания в соответствии с назначением врача

4

Организация досуга

1. Организация культурно-массовых, спортивно-оздоровительных мероприятий, экскурсии.

2. Предоставление бесплатных услуг парикмахерской

5

Обеспечение доставки к месту лечения и обратно

Автобус № 26 от авто, ж/д вокзала

6

Требования по обеспечению безопасности

1. Ограждение территории, на которой расположены все здания и сооружения.

2. Круглосуточный контроль, исключающий нахождение на территории посторонних лиц

1

Приложение 4

к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

от ______________ № ___-нп

СОЦИАЛЬНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ КУРСОВКА № ___

Отрывной талон

к социально-оздоровительной курсовке № ___  

Организация:

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры______________________________________

(наименование учреждения)

Организация:

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного

                                  округа – Югры_____________________

(наименование  учреждения)

Направление:

оздоровление отдельных категорий граждан из числа тружеников

тыла, реабилитированных лиц, ветеранов труда, ветеранов труда

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Получатель:

                                            (ФИО)

Адрес оздоровительной организации:____________________________________________

____________________________________________________________________________

Продолжительность курсовки:

с «__» _________ 20__ г. по «__» _________ 20__г.

Получатель:

Предоставленные услуги:

                          (ФИО)

Проживание, питание, оздоровительные процедуры, культурно-досуговые

мероприятия

Продолжительность курсовки:

с «__» _________ 20__ г. по «__» _________ 20__г.

КУ  ХМАО – Югры «Центр социальных выплат» или филиал ________________________,  руководитель________________

БУ  ХМАО - Югры _______________________,

директор _______________

БУ  ХМАО - Югры _______________________,

директор _______________

Дата выдачи курсовки:                                      

Дата выдачи курсовки:                                      

Дата окончания предоставления услуг по

оздоровлению                                      

«___»____________20___ г.

«___»____________20___ г.

«___»____________20___ г.

Подпись____________

Подпись____________ 

Подпись____________ 

М.П.                                                                 

М.П.                                                                  

М.П.                                                                  

Путь следования:

* При себе необходимо иметь страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан

Ознакомлен: _________________________

                                      (подпись получателя)

Бюджетное учреждение

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

________________________________________

________________________________________

Тел/факс, адрес электронной почты:

Адрес:

СОЦИАЛЬНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ КУРСОВКА

№ ___

1