О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ, В СВЯЗИ С ПЕРЕХОДОМ НА МКБ - Х



В9802590В0804651

В199802590

ОПУБЛИКОВАНО:

БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 19.10.1998, N 28, СТР. 50

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 02.10.1998 ПОД N 1628

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

07.08.98 N 241

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ,

УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ,

В СВЯЗИ С ПЕРЕХОДОМ НА МКБ-Х

<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2008 г. N 782н; НГР:В0804651 >

Во исполнение п. 8 Постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.98 N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) и в связи с переходом к статистической разработке причин смерти населения на основе очередного X пересмотра МКБ, а также с целью дальнейшего совершенствования учета естественного движения населения приказываю:

1. Утвердить с 01.01.99 г.:

1.1. Учетные формы: "Медицинское свидетельство о рождении" ф. N 103/у-98 (приложение 1), "Медицинское свидетельство о смерти" ф. N 106/у-98 (приложение 2), "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" ф. N 106-2/у-98 (приложение 3).

1.2. Список форм первичной медицинской документации, подлежащей дальнейшему использованию, в измененной редакции (приложение 4); список форм первичной медицинской документации, не подлежащей дальнейшему использованию (приложение 5).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение вышеперечисленных учетных форм с 01.01.99 г.

2.2. Организовать изготовление бланков учетных форм и обеспечение ими всех учреждений здравоохранения, независимо от их организационно-правовой формы, в том числе частнопрактикующих врачей.

3. Отделу медицинской статистики и информатики (Тишук Е.А.), Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) обеспечить организационную и методическую поддержку введения новых учетных форм до 01.12.98 г.

4. Приказ Минздрава СССР от 19.11.84 N 1300 "О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей" не применяется на территории Российской Федерации с 01.01.1999 г.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.

Министр

О.В.Рутковский

Приложение 1

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.98 N 241

КОРЕШОК

МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

К ФОРМЕ N 103/У-98

СЕРИЯ _________ N ______

Дата выдачи "__" ________ ____ г.

Наименование учреждения здравоохранения ________________________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача _________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) _____________________

район _____________________________,  город  - 1,  село - 2

_____________________________ улица ___________ дом __________ кв. ____________

3. Дата рождения матери: год __________, месяц _________________, число __________

4. Национальность матери _____________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3,

среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

7. Дата родов: год _______,  месяц _____________,  число _____,  час. _____мин. ______

8. Место родов ______________________________________________________________

в стационаре, на дому, в др. месте

9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3

10. Ребенок родился при сроке беременности _________ недель

11. Которые по счету роды ______________.

12. Которая по счету беременность _______

13. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из

двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

15. Масса ребенка при рождении ____ г. Рост ребенка при рождении ___ см.

16. Оценка по шкале Апгар ____ 1 мин., ________ 5 мин.

17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3,

определенные движения произвольной мускулатуры - 4

-------------------------- Линия отреза --------------------------

-------------------------------- ---------------------------------

Министерство здравоохранения     Код формы по ОКУД

|Российской Федерации          | |Медицинская документация форма |

|Наименование учреждения       | |N 103/у-98                     |

|здравоохранения               | |Утверждена Приказом Минздрава  |

|____________________________  | |России от 07.08.98 N 241       |

|____________________________  | |                               |

| Ф.И.О. частнопрактикующего   | |                               |

|           врача              | |                               |

-------------------------------  --------------------------------

     МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ    СЕРИЯ ______ N ___

              Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

   1.  Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

__________________________________________________________________

   2.  Адрес (место постоянного  жительства  матери):  республика,

область (край)  ________  район  _________,  город  - 1,  село - 2

________________ улица ___________ дом __________ кв. ____________

   3. Дата рождения матери: год _______, месяц ________, число __

   <*> 4. Национальность матери _________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется по желанию заявителя.

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

__________________________________________________________________

Оборотная сторона

18. Медицинские      факторы       21. Акушерские процедуры

риска настоящей беременности       Амниоцентез                  01

Анемия                       01    Мониторинг плода             02

Болезни              системы       Стимуляция плода             03

кровообращения               02    Ультрасонография             04

Болезни органов дыхания      03    Другие (указать)             05

Инфекционные и  паразитарные       Не производили               00

болезни матери               04    22. Осложнения

Гипертензия                        новорожденного

кардиоваскулярная            05    Анемия                      01

Гипертензия почечная         06    Фатальный алкогольный

Вызванная      беременностью       синдром                      02

гипертензия                  07    Синдром мекониевой пробки    03

Сахарный диабет              08    Легочная вентиляция до 30

Болезни почек                09    мин.                         04

Гидрамнион (многоводие)      10    Легочная вентиляция свыше 30

Олигогидрамнион              11    мин.                         05

Эклампсия                    12    Другие (указать)             06

Кровотечение в ранние  сроки       Нет осложнений               00

беременности                 13    23. Врожденные аномалии

Инфекция мочеполовых путей   14    (пороки развития, деформации

Недостаточность питания  при       и хромосомные нарушения)

беременности                 15    Анэнцефалия                  01

Генитальный герпес           16    Спинно-мозговая грыжа        02

Недостаточность плаценты     17    Энцефалоцеле                 03

Rh-сенсибилизация            18    Гидроцефалия                 04

Крупный плод                 19    Расщелина неба               05

Гипотрофия плода             20    Тотальная расщелина губы     06

Другие (указать)             21    Атрезия пищевода             07

Не было                      00    Атрезия ануса                08

19. Прочие факторы риска во        Эписпадия                    09

время беременности                 Редукционные пороки

Курение                      01    конечностей                  10

Употребление алкоголя        02    Омфалоцеле                   11

20. Осложнения родов               Синдром Дауна                12

Гипертермия во время родов   01    Другие (указать)             13

Предлежание плаценты         02    Не было                      00

Преждевременная     отслойка

плаценты                     03

Неудачная попытка стимуляции

родов                        04

Стремительные роды           05

Затруднительные         роды

вследствие     неправильного

положения или    предлежания

плода                        06

Кровотечение во время родов  07

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся стрессом плода

(дистресс)                   08

Роды и родоразрешение,

осложнившиеся патологическим

состоянием пуповины          09

Другие (указать)             10

Не было                      00

    Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________

                                подчеркнуть

-------------------------- Линия отреза --------------------------

   7. Дата родов: год ______, месяц ______, число __, час  ____

   8. Место родов _______________________________________________

                         в стационаре, на дому, в др. месте

   9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2

   10. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

   11. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2,

вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

   12. Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________

    Печать                         Подпись выдавшего свидетельство

    учреждения здравоохранения     о рождении

    или частнопрактикующего врача

------------------------------------------------------------------

К сведению родителей

В соответствии со ст. 16 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

Приложение 2

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.98 N 241

                             КОРЕШОК

        МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

        К ФОРМЕ N 106-2/У-98      СЕРИЯ _________ N ______

     (окончательное, предварительное, взамен предварительного

                    серия ______ N _________)

                Дата выдачи "__" ________ ____ г.

   Наименование учреждения здравоохранения ______________________

   Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________

   1. Мертворожденный - 1    Умер на 1-й неделе жизни - 2

   2. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

   3. Дата рождения матери: год _______, месяц ________, число __

   4. Национальность матери _____________________________________

   5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

   6. Место работы матери _______________________________________

   7. Должность или выполняемая работа __________________________

   8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее

специальное - 3,   среднее  общее - 4,   неполное   среднее - 5,

начальное и ниже - 6

   9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ___________________

   10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3

   11. Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______

число ______ час. __ мин. __

   12. Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____

мин. ____

   13. Смерть  последовала: в  стационаре - 1,  дома - 2, в  др.

месте - 3

   14. Который по счету родившийся ребенок у матери _____

   15. Какие по счету роды ___________

   16. Число   предшествующих   беременностей   ___,    из     них

закончившихся живорождением ______________, мертворождением _____,

самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом __,  в т.ч. по

медицинским показаниям __

   17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным

выкидышем - 3,  медицинским  абортом - 4,  в т.ч.  по медицинским

показаниям - 5

   18. Продолжительность настоящей беременности ___ недель

   19. Число посещений врача (фельдшера) ___

   20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое

лицо - 4

   21. Осложнения родов:

   Гипертермия во время родов                                  01

   Предлежание плаценты                                        02

   Преждевременная отслойка плаценты                           03

   Неудачная попытка стимуляции родов                          04

   Стремительные роды                                          05

   Затруднительные роды вследствие неправильного положения или

предлежания плода                                               06

   Кровотечение во время родов                                 07

   Роды  и  родоразрешение,  осложнившиеся   стрессом    плода

(дистресс)                                                      08

   Роды   и   родоразрешение,   осложнившиеся   патологическим

состоянием пуповины                                             09

   Другие (указать)                                            10

   Не было                                                     00

   22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым

из двойни - 2, вторым  из  двойни - 3,  при  других  многоплодных

родах - 4

   23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

   24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___ г.

   25. Рост ребенка (плода) при рождении __ см.

   26. Смерть  ребенка  (плода)  наступила:   до начала   родовой

деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно

- 4

   27. Смерть  ребенка  (плода)  произошла  от   заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

Оборотная сторона

28. Медицинские      факторы       31. Осложнения

риска настоящей беременности       новорожденного

Анемия                       01    Анемия                       01

Болезни              системы       Фатальный алкогольный

кровообращения               02    синдром                      02

Болезни органов дыхания      03    Синдром мекониевой пробки    03

Инфекционные и  паразитарные       Легочная вентиляция до 30

болезни матери               04    мин.                         04

Гипертензия                        Легочная вентиляция свыше 30

кардиоваскулярная            05    мин.                         05

Гипертензия почечная         06    Другие (указать)             06

Вызванная      беременностью       Не было                      00

гипертензия                  07    32. Врожденные аномалии

Сахарный диабет              08    (пороки развития, деформации

Болезни почек                09    и хромосомные нарушения)

Гидрамнион (многоводие)      10    Анэнцефалия                  01

Олигогидрамнион              11    Спинно-мозговая грыжа        02

Эклампсия                    12    Энцефалоцеле                 03

Кровотечение в ранние  сроки       Гидроцефалия                 04

беременности                 13    Расщелина неба               05

Инфекция мочеполовых путей   14    Тотальная расщелина губы     06

Недостаточность питания  при       Атрезия пищевода             07

беременности                 15    Атрезия ануса                08

Генитальный герпес           16    Эписпадия                    09

Недостаточность плаценты     17    Редукционные пороки

Rh-сенсибилизация            18    конечностей                  10

Крупный плод                 19    Омфалоцеле                   11

Гипотрофия плода             20    Синдром Дауна                12

Другие (указать)             21    Другие (указать)             13

Не было                      00    Не было                      00

29. Прочие факторы риска  во

время беременности

Курение                      01

Употребление алкоголя        02

30. Акушерские процедуры

Амниоцентез                  01

Мониторинг плода             02

Стимуляция плода             03

Ультрасонография             04

Другие (указать)             05

Не производили               00

33. Причина перинатальной смерти

   а) Основное   заболевание    или    патологическое  | | | | | |

состояние ребенка  (плода),  явившееся причиной смерти | | | | | |

(указывается только одно заболевание) ________________ | | | | | |

______________________________________________________ |-|-|-|-|-|

  б) Другие заболевания или патологические состояния   | | | | | |

ребенка (плода) ______________________________________ | | | | | |

______________________________________________________ |-|-|-|-|-|

   в) Основное    заболевание    или   патологическое  | | | | | |

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на | | | | | |

ребенка (плод) _______________________________________ | | | | | |

______________________________________________________ |-|-|-|-|-|

   г) Другие заболевания или патологические состояния  | | | | | |

матери, оказавшее неблагоприятное влияние  на  ребенка | | | | | |

(плод) _______________________________________________ | | | | | |

______________________________________________________ |-|-|-|-|-|

   д) Другие   обстоятельства,  имевшие  отношение  к  | | | | | |

смерти _______________________________________________ | | | | | |

______________________________________________________ | | | | | |

                                                       -----------

   Фамилия,  и.о.    врача    (фельдшера,   акушерки),   выдавшего

свидетельство о смерти ___________________________________________

   Запись акта  о _________________________________ N ____________

                  рождении, смерти (нужное вписать)

от "__" ___________ ____ года

   Наименование органа ЗАГС _____________________________________

   Подпись специалиста органа ЗАГС _______________

    Дата "__" ________ ____ г.         Подпись получателя ________

-------------------------------- ---------------------------------

|Министерство здравоохранения  | |Код формы по ОКУД              |

|Российской Федерации          | |-------------------------------|

|------------------------------| |Медицинская документация форма |

|Наименование учреждения       | |N 103/у-98                     |

|здравоохранения               | |Утверждена приказом Минздрава  |

|____________________________  | |России от 07.08.98 N 241       |

|____________________________  | |                               |

| Ф.И.О. частнопрактикующего   | |                               |

|           врача              | |                               |

|------------------------------ ---------------------------------

         МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

                  СЕРИЯ ________N ___________

     (окончательное, предварительное, взамен предварительного

                    серия _____ N_________)

              Дата выдачи "__" __________ 19__ г.

Мертворожденный - 1 Умер на 1-й неделе жизни - 2

   1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

__________________________________________________________________

   2. Пол: мужской - 1, женский - 2

   3. Дата рождения (мертворождения): год ______, месяц _________,

число ____, час. ____, мин. _____

   4. Дата смерти: год _____, месяц _____, число ____, час. ____,

мин. _____

   5.  Место смерти (мертворождения):  республика,  область (край)

______________ район ______________ город - 1, село - 2 __________

  7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома 2,

в др. месте - 3

   8. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

   9. Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __

   10. Национальность матери ____________________________________

   11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

   12. Место   постоянного   жительства   матери    умершего

(мертворожденного) ребенка:

   республика, область (край) ___________________________________

   район ____________________ город - 1, село - 2 _______________

   улица ___________ дом ______ кв. ___________

   13. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,

среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6

   14. Место работы матери ______________________________________

   15. Должность или выполняемая работа _________________________

   16. Который по счету родившийся ребенок у матери _____

   17. Какие по счету роды ___________

   18.  Число   предшествующих   беременностей   ___,    из    них

закончившихся живорождением _______, мертворождением ____________,

самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч.

по медицинским показаниям ____

   19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным

выкидышем - 3,  медицинским  абортом - 4,  в т.ч.  по  медицинским

показаниям - 5

20. Продолжительность настоящей беременности ___ недель

21. Число посещений врача (фельдшера) ___

22. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо

- 4

   23.  Осложнения родов:  не были - 1,  были -  2,  если  были  -

указать, какие ___________________________________________________

__________________________________________________________________

   24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из

двойни - 2, вторым  из двойни - 3, при других  многоплодных  родах

- 4

   25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

   26. Смерть   ребенка  (плода)  произошла  от  заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

   27. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___ г.

   28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см.

   29. Критерии   живорождения   ребенка   (плода):  дыхание - 1,

сердцебиение - 2, пульсация  пуповины - 3,  движения произвольной

мускулатуры - 4

   30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ___ баллов, через 5 мин.

___ баллов

   31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности 1,

во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

   32. Смерть  ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

33. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое

состояние ребенка  (плода),  явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   б)  Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ______________________________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) _______________________________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние  на  ребенка

(плод) _______________________________________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   д)  Другие   обстоятельства,  имевшие  отношение  к

смерти _______________________________________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   34. Причина смерти (мертворождения) установлена:

   а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером,

принимавшим роды - 2,  врачом-педиатром, лечившим больного

ребенка - 3,   патологоанатомом - 4,   судебно-медицинским

экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7

   б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской

документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия

- 4

   35.  Фамилия, и., о., должность  врача  (фельдшера,  акушерки),

выдавшего свидетельство __________________________________________

   Подпись выдавшего свидетельство ______________________________

                       <*> Главный врач учреждения здравоохранения

                       ___________________________________________

                                   Фамилия, и., о., подпись

                                           "__" __________ ____ г.

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

==================================================================

Заполняется в органе ЗАГС

34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.

    "__" ___________ ____ г.      Подпись врача __________________

Печать органа ЗАГС

    --------------------------------

<*> Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.

!!!!!!!!!!!!!!!!!

                                                      Приложение 3

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.98 N 241

                             КОРЕШОК

      МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-98

                     СЕРИЯ _________ N ______

     (окончательное, предварительное, взамен предварительного

                      серия ____ N _______)

                Дата выдачи "__" ________ 19__ г.

   1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

   2. Возраст ______ 3. Дата смерти _____________________________

                                          (число, месяц, год)

   Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

   4.  Дата рождения:  число __, месяц __, год ____, число месяцев

____ и дней жизни __________

   5.  Место рождения ____________________________________________

                           (наименование учреждения, адрес)

   6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

   7.  Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти

__________________________________________________________________

Подпись получателя __________

-------------------------- Линия отреза --------------------------

-------------------------------- ---------------------------------

|Министерство здравоохранения  | |Код формы по ОКУД              |

|Российской Федерации          | |-------------------------------|

|------------------------------| |Медицинская документация форма |

|Наименование учреждения       | |N 106/у-98                     |

|здравоохранения               | |Утверждена приказом Минздрава  |

|____________________________  | |России от ________ N ___       |

| ___________________________  | |                               |

| Ф.И.О. частнопрактикующего   | |                               |

|           врача              | |                               |

-------------------------------- ---------------------------------

      МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ    СЕРИЯ ___ N ____

     (окончательное, предварительное, взамен предварительного

                      серия ______ N ______)

                Дата выдачи "__" ________ ____ г.

   1.  Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

__________________________________________________________________

   2. Пол: мужской - 1, женский - 2

   3. Дата рождения: год _____, месяц __, число __

   4. Дата смерти: год _____, месяц __, число __

   5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:

доношенный - 1, недоношенный - 2

   6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес)

при рождении ___ грамм - 1, число месяцев __ и дней жизни ___ - 2,

каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери - 4

   <*> 7.  Место  постоянного жительства  (регистрации)  умершего:

республика,  область (край) _________ район ___________ город - 1,

село - 2 ________ улица __________ дом ____ кв. _______

   8. Место смерти:  республика, область (край) ____________ район

_________ город - 1, село - 2 ________________

   9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

   <*> 10. Национальность умершего ______________________________

   <*> 11. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не

состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5

   <*> 12. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее

специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное

и ниже - 6, неизвестно - 7.

   <*> 13. Где и кем работал  умерший ____________________________

   --------------------------------

<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении

матери.

   14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не

связанного с производством - 2,  несчастного  случая, связанного с

производством - 3, убийства - 4,  самоубийства - 5,  род смерти не

установлен - 6

   15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:

дата травмы (отравления): год ____ месяц __ число __

при несчастных случаях, не связанных с производством,   указать вид

травмы: бытовая - 1,   уличная  (кроме транспортной) - 2,  дорожно-

транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6

   место  и  обстоятельства,  при   которых    произошла    травма

(отравление) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Оборотная сторона

   8. Причина смерти

   I. а) ____________________________________________  | | | | | |

            болезнь или состояние, непосредственно     | | | | | |

                    приведшее к смерти                  - - - - -

    б) _______________________________________________ | | | | | |

          патологические состояния, которые привели    | | | | | |

          к возникновению вышеуказанной причины        |-|-|-|-|-|

    в) _______________________________________________ | | | | | |

         основная причина смерти указывается последней |-|-|-|-|-|

    г) _______________________________________________ | | | | | |

         (внешние причины при травмах и отравлениях)   |-|-|-|-|-|

   II. Прочие  важные  состояния,     способствовавшие | | | | | |

смерти, но не связанные с  болезнью или патологическим | | | | | |

состоянием, приведшим к ней __________________________

______________________________________________________ | | | | | |

______________________________________________________ | | | | | |

                                                       |-|-|-|-|-|

   9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

   9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

   9.2. в процессе родов (аборта),

   9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

   9.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов.

-------------------------- Линия отреза --------------------------

   16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим

смерть - 1, врачом,   лечившим умершего - 2,   фельдшером - 3,

патологоанатомом - 4,  судебно-медицинским экспертом - 5

   17.  Я, врач (фельдшер) _______________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

должность ________________________________________________________

Удостоверяю,  что  на  основании:  осмотра  трупа - 1,  записей  в

медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным

- 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических

процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая

причина смерти:

   18. Причина смерти

   I. а) ____________________________________________

            болезнь или состояние, непосредственно

                    приведшее к смерти                 |_|_|_|_|_|

    б) _______________________________________________ |_|_|_|_|_|

          патологические состояния, которые привели

          к возникновению вышеуказанной причины

    в) _______________________________________________ |_|_|_|_|_|

         основная причина смерти указывается последней

    г) _______________________________________________ |_|_|_|_|_|

          внешние причины при травмах и отравлениях

   II. Прочие важные  состояния,     способствовавшие

смерти, но не связанные с  болезнью или патологическим

состоянием, приведшим к ней __________________________

______________________________________________________ |_|_|_|_|_|

   19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

   19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

19.2. в процессе родов (аборта),

19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

19.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов.

------------------------------------------------------------------

    Печать                         Подпись выдавшего свидетельство

    учреждения здравоохранения     о смерти

    или частнопрактикующего врача

==================================================================

Заполняется в органе ЗАГС

19. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за

правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

    "__" ___________ 19__ г.      Подпись врача __________________

Печать органа ЗАГС

Приложение 4

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.98 N 241

СПИСОК ФОРМ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ

ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ В ИЗМЕНЕННОЙ РЕДАКЦИИ

------------------------------------------------------------------

| N |Наименование формы|  N формы |Формат|Вид доку-|Срок хранения|

|п/п|                  |          |      |мента    |             |

|---|------------------|----------|------|---------|-------------|

|1. |Медицинское       |103/у-98  | А4   | бланк   |Корешки      |

|   |свидетельство    о|          |      |         |свидетельств |

|   |рождении        (с|          |      |         |хранятся    в|

|   |корешком)         |          |      |         |учреждении,  |

|   |                  |          |      |         |выдавшем     |

|   |                  |          |      |         |свидетельст- |

|   |                  |          |      |         |во,  5    лет|

|   |                  |          |      |         |после        |

|   |                  |          |      |         |календарного |

|   |                  |          |      |         |года,       в|

|   |                  |          |      |         |котором      |

|   |                  |          |      |         |выдано       |

|   |                  |          |      |         |свидетельство|

|---|------------------|----------|------|---------|-------------|

|2. |Медицинское       |106/у-98  | А4   | бланк   |      -"-    |

|   |свидетельство    о|          |      |         |             |

|   |смерти          (с|          |      |         |             |

|   |корешком)         |          |      |         |             |

|---|------------------|----------|------|---------|-------------|

|3. |Медицинское       |106-2/у-98| А4   | бланк   |      -"-    |

|   |свидетельство    о|          |      |         |             |

|   |перинатальной     |          |      |         |             |

|   |смерти          (с|          |      |         |             |

|   |корешком)         |          |      |         |             |

------------------------------------------------------------------

Начальник Отдела

медицинской статистики

и информатики

Е.А.Тишук

Приложение 5

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.98 N 241

СПИСОК ФОРМ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, НЕ ПРИМЕНЯЕМОЙ

НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

-------------------------------------------------------------------

| N |    Наименование формы       | N формы  |Формат|Вид документа|

|п/п|                             |          |      |             |

|---|-----------------------------|----------|------|-------------|

|1. |Фельдшерская справка о смерти|106-1/у-84|  А5  |     бланк   |

|---|-----------------------------|----------|------|-------------|

Начальник Отдела

медицинской статистики

и информатики

Е.А.Тишук

[отформатировано: 21.10.98 корректор НЦПИ - Быковская Е.Н.]

[проверено: 22.10.98 технолог НЦПИ - Ильяева Ж.М.]

[ТРТ:       29.01.2009 юрист НЦПИ - Беспалова  Н.С.]