ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, А ТАКЖЕ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ВИДА НА ЖИТ...



Шаблон Постановление Липецкого областного Собрания депутатов

(Утратил силу : приказ управления здравооохранения Липецкой области от 29.12.2015 №1893)

(Приказ управления здравооохранения Липецкой области от 29.12.2015 №1893 признан утратившим силу  приказом управления здравоохраннеия Липецкой области от 30.09.2016 №1238)

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

04.07.2012 №610

Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан  и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство по оказанию содействия добровольному переселению  в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14  декабря 2007 года № 86 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства», постановлением Правительства  РФ от 2 апреля 2003 года № 188   «О  перечне  инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих  и  являющихся  основанием  для  отказа в выдаче  либо аннулирования разрешения на  временное  проживание  иностранным  гражданам  и   лицам  без  гражданства, или  вида  на жительство,  или  разрешения  на  работу  в  Российской  Федерации»,  постановлением Липецкого областного Совета депутатов от 19 декабря  2006 года  № 84-пс «О Программе по оказанию содействия добровольному переселению в Липецкую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2007 - 2012 годы», ПРИКАЗЫВАЮ: 

1.Утвердить:

1.1. Порядок проведения медицинского  освидетельствования  иностранных граждан и лиц без гражданства для получения медицинского заключения об отсутствии или наличии у них заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и  лицам  без  гражданства, вида на жительство или разрешения на работу  в Российской Федерации (приложение 1);

1.2. Порядок  проведения медицинского освидетельствования участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом граждан  (далее - участники Государственной программы)  для получения медицинского заключения  об  отсутствии  или  наличии у них заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче вида на жительство или разрешения на работу  в Российской Федерации (приложение 2);

1.3. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан  и  лиц  без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию  содействия   добровольному   переселению   в    Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации (далее - акт  медицинского  освидетельствования) (приложение 3);

1.4. Форму  журнала  выдачи  актов  медицинского освидетельствования (приложение  4);

1.5. Форму подачи информации о случае выяления у иностранного гражданина  или лица без гражданства, участника Государственной программы инфекционного  заболевания (приложение  5);

1.6. Форму подачи информации  о  выявленных  больных  при  проведении  медицинского  обследования  иностранных  граждан  и  лиц  без  гражданства,  а  также  участников  Государственной  программы (приложение  6);

1.7.Форму подачи сведений о проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц  без гражданства, а также участников Государственной программы (приложение  7).

2. Главным врачам: ГУЗ «Липецкий  областной  наркологический  диспансер» М.И.Коростину,  ОКУ «Липецкий  областной  противотуберкулёзный  диспансер» О.А.Овчинникова,  ГУЗ  «Липецкий  областной  кожновенерологический  диспансер» Н.А. Гончаровой,  ГУЗ «Липецкий  областной  Центрт по  борьбе  со  СПИД  и  инфекционными заболеваниями» Л.Д.Кирилловой:

2.1. Обеспечить качественное медицинское освидетельствование иностранных граждан с соответствующей отметкой  в акте  медицинского  освидетельствования.

2.2. Обеспечить передачу сведений:

в  течение  одного  рабочего  дня  в Управление федеральной миграционной службы по Липецкой области по форме, установленной  п. 1.6;

в  течение  одного  рабочего  дня  в  Управление   Роспотребнадзора   по  Липецкой   области   по форме, установленной  п. 1.5.;    

в  течение  одного  рабочего  дня  в  Управление   Роспотребнадзора   по  Липецкой   области    в  виде экстренного  извещение  (Ф. 58/у);

к 20 числу  каждого  месяца   в  ГУЗ «Липецкий областной  наркологический диспансер»   по форме, уствновленной п. 1.6 на бумажном  носителе  и  в  электронном  виде.

2.3. Ежемесячно,  в  срок  до  5 числа следующего  за  отчётным  месяцем  предоставлять в отдел бухгалтерского учёта и отчётности управления здравоохранения области следующие документы участников  Государственной программы: счёт; акт выполненных  работ; копии  свидетельств   участников  Государственной программы; копии  паспортов.

3. Главному врачу ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер»  Коростину М.И.

3.1. Формировать базу данных иностранных граждани лиц без гражданства,  а  также  участников   Государственной   программы,    проходящих       медицинское   освидетельствование.

3.2. Иметь в наличии необходимое количество бланков актов медицинского освидетельствования;

3.3. Обеспечить ежемесячную передачу сведений по форме согласно  п. 1.7 настоящего приказа к 25 числу месяца, следующего за отчетным в ГУЗОТ «МИАЦ» и Управление Роспотребнадзора по Липецкой области с нарастающим итогом.

4. Директору ГУЗОТ «МИАЦ» Родионову А.В. обеспечить  мониторинг информации о проведенном медицинском освидетельствовании иностранных граждан  и  лиц  без  гражданства, а также участников Государственной программы в учреждениях здравоохранения области.

5. Руководителям медицинских организаций частной системы здравоохранения рекомендую  проводить медицинское освидетельствование  иностранных  граждан  и  лиц  без гражданства (за  исключением участников  Государственной  программы)   в  соответствии  с   пп. 2.1, 2.2 пункта  2, приложения 1 к настоящему  приказу.

6. Признать утратившим силу приказ управления здравоохранения Липецкой области от 05 апреля 2012 года  № 279 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства,  а  также   участников Государственной программы для  получения  разрешения  на  временное  проживание,  вида  на  жительство  по оказанию  содействия  добровольному  переселению  в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом».    

7. Контроль  за  исполнением  настоящего приказа  возложить  на   первого   заместителя начальника управления здравоохранения области Т.И.Шмиткову.

Начальник 

управления здравоохранения области   

  Л.И.Летникова

Приложение 1

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об организации медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                         №         

ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ

ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА   ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ИЛИ НАЛИЧИИ У  НИХ   ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ И   ЯВЛЯЮЩИХСЯ    ОСНОВАНИЕМ    ДЛЯ    ОТКАЗА  В    ВЫДАЧЕ ЛИБО  АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ  ИНОСТРАННЫМ   ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Акт   медицинского освидетельствования иностранных граждан и  лиц  без  гражданства, а также участников Государственной программы, выдаётся в ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер»  на  руки  иностранному  гражданину   под  роспись.

3. В регистратуре поликлиники ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер» осуществляется регистрация граждан в журнале выдачи актов медицинского освидетельствования и выдается бланк акта медицинского освидетельствования с соответствующим номером.

4. Журнал выдачи актов медицинского освидетельствования должен быть прошнурован, страницы пронумерованы и скреплены печатью.

5. Для  обследования  на  туберкулёз,  а  также  для  исключения  заболеваний,  передающихся  половым путём,  наркологической  патологии  гражданин  обращается  в  медицинскую  организацию  любой  формы  собственности,  имеющую  лицензию  на данный  вид  медицинских слуг.

6. Выдача заключения  инфекциониста  и  сертификата  об  отсутствии  (наличии)  ВИЧ-инфекции  у освидетельствуемого лица на территории Липецкой области осуществляет  ГУЗ «Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

8. По результатам проведенного обследования, специалистом  по профилю  заполняется раздел «Врачебное заключение» в акте медицинского освидетельствования   об отсутствии или наличии   заболеваний, ставится подпись врача, проводившего обследование,  и заверяется печатью  учреждения.

9.  По  результатам  обследования  в   ГУЗ «Липецкий  областной наркологический  диспансер» в  акте  медицинского  освидетельствования  заполняется   «окончательное  заключение»,   которое   визируется главным   врачом ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер»   и заверяется   печатью медицинского учреждения.

10. В медицинских организациях  любой  формы  собственности, осуществляющих медицинское освидетельствование иностранных граждан  и  лиц  без  гражданства, на  каждого обратившегося   заводится  и ведется медицинская документация ф. 025/у.   Результаты обследования и осмотра вносятся в журнал медицинского освидетельствования иностранных граждан и  лиц  без гражданства,   а  также  участников Государственной программы с  указанием порядкового номера, даты результатов обследования и осмотра, фамилии, имени, отчества, года рождения, паспортных данных, адреса фактического проживания.

11. В случае, если гражданин в течение одного месяца не вернулся с заключениями врачей-специалистов и акт медицинского освидетельствования не представлен для окончательного заключения, информация передается в Управление Федеральной миграционной службы Российской Федерации по Липецкой области и Управление Роспотребнадзора  по  Липецкой  области.

Приложение   2 

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ программы ПО  ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ  В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ    ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ИЛИ НАЛИЧИИ  У  НИХ   ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ  И   ЯВЛЯЮЩИХСЯ    ОСНОВАНИЕМ    ДЛЯ    ОТКАЗА   В    ВЫДАЧЕ   ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях только государственной  системы здравоохранения и включает в себя, в том числе соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставляемой  в  порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Акт   медицинского освидетельствования иностранных граждан и  лиц  без  гражданства, а также участников Государственной программы, выдаётся в ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер» на руки участнику Государственной программы   под  роспись.

3.  В  регистратуре поликлиники ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер» осуществляется регистрация граждан в журнале выдачи актов медицинского освидетельствования и выдается бланк акта медицинского освидетельствования с соответствующим номером.

4. Журнал выдачи актов медицинского освидетельствования должен быть прошнурован, страницы пронумерованы и скреплены печатью.

5. В ГУЗ «Липецкий  областной наркологический  диспансер»  осуществляется 

забор  материала  для лабораторного  исследования  на ВИЧ-инфекцию, заболевания, передающиеся  половым  путём,  употребление  наркотических  и  сильнодействующих  средств;

  консультация  дерматовенеролога, нарколога.

6. Для  рентгенологического  исследования  на туберкулёз  гражданин  направляется в ОКУ «Липецкий  областной  противотуберкулёзный  диспансер»,

где  выдаётся  заключение  фтизиатра.

7. Выдача заключения  инфекциониста  и  сертификата  об  отсутствии  (наличии)  ВИЧ-инфекции  у освидетельствуемого лица на территории Липецкой области осуществляет  ГУЗ «Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

8. По результатам проведенного обследования, специалистом  по профилю   заполняется раздел «Врачебное заключение» в акте медицинского освидетельствования   об отсутствии или наличии    заболеваний, ставится подпись врача, проводившего обследование,  и заверяется печатью   учреждения.

9. По  результатам  обследования  в   ГУЗ «Липецкий  областной наркологический  диспансер»  в  акте  медицинского  освидетельствования  заполняется   «окончательное  заключение»,   которое   визируется  главным   врачом ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер»   и   заверяется    печатью  медицинского  учреждения.

10. В   учреждениях государственной  системы здравоохранения на   каждого  обратившегося   заводится  и ведется медицинская  документация ф. 025/у.   Результаты  обследования и осмотра вносятся в журнал медицинского освидетельствования иностранных граждан и  лиц  без гражданства,   а  также  участников Государственной программы с указанием порядкового номера, даты результатов обследования и осмотра,  фамилии, имени, отчества, года рождения, паспортных данных, адреса фактического проживания.

11. В случае, если гражданин в течение одного месяца не вернулся с заключениями врачей-специалистов  и  акт  медицинского освидетельствования не представлен для окончательного заключения, информация передается в Управление Федеральной миграционной службы Российской Федерации  по  Липецкой  области  и  Управление Роспотребнадзора  по  Липецкой  области.

Приложение 3

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

Серия ААА                  Номер 00000

АКТ

медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу  в Российской Федерации

N ___________                                            Дата выдачи: «____» __________ 20 __ г.

Выдано ________________________________________________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: __________________________ Гражданство __________________________

ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-нарколога      _______________________________________________________

                                                                                (Ф.И.О. врача-нарколога)

в  том,  что  при медицинском обследовании     «___» _______ 20__ г. признаков наркомании у него (нее) не выявлено   (выявлена наркомания).

Подпись врача-нарколога       _______________                              ________________________

                                                                        (подпись)                                                                     (Ф.И.О.)

М П

2. Врача-дерматовенеролога   ___________________________________

                                                           (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в том, что при медицинском обследовании «___» _________ 20__ г. признаков лепры,  инфекций,  передающихся  половым   путем: 

сифилиса,   хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлено)   _________________________________________)

Подпись врача-дерматовенеролога   _______________               ________________

М П                                                        (подпись)                                           (Ф.И.О.)

3. Врача-фтизиатра        ___________________________________________

                                                              (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в  том,  что  при медицинском обследовании «___» _______ 20__ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен __________________________).

Флюорография ОГК от «____» _________ 20 __ г. патологии со стороны органов грудной клетки не выявила (выявила _____________________________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" _________ 200__ г.

диаметром  ___________________ мм.

                                  (прописью)

Подпись врача-фтизиатра           ___________________      ______________________

М П                                                       (подпись)                                           (Ф.И.О.)

4. Врача-инфекциониста ГУЗ «ЛОЦПБС и ИЗ» ________________________________

                                                                                                                    (Ф.И.О. врача-инфекциониста)

в том, что ему (ей) выдан сертификат   N _____ от _________   20_______г.,      (не выдан)

Подпись врача-инфекциониста _________________                   _________________

М П                                                        (подпись)                                        (Ф.И.О.)

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(оформляется в ГУЗ «ЛОНД»)

N _______                           Дата выдачи: «____» _______________ 20 __ г.

Выдано ___________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Название и реквизиты документа, удостоверяющие личность____________________________

Гражданство __________________________,

в  том,  что  при  медицинском обследовании не выявлено наркомании  (выявлена  наркомания)  и  он  (она)  не  страдает  ни   одним из инфекционных заболеваний (страдает ____________________________________________________________________),

представляющих  опасность  для   окружающих  и  предусмотренных  перечнем, утвержденным  постановлением Правительства  Российской  Федерации  от 2 апреля 2003 года № 188.

Главный врач ГУЗ «ЛОНД»

                  ___________________             ______________________

  М П                                (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Приложение 4

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

ЖУРНАЛ  ВЫДАЧИ АКТОВ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

N
п/п

Ф.И.О.

Год 
рож-
дения

Паспортные
данные или иные документы, удостоверяющие личность

Граж- 
данство

Адрес   
временной
регистра-
ции     

Кем   
направ-
лен   

Дата  
обраще-
ния   

Информация  
о выдаче акта
медицинского
освидетель- 
ствования   

серия

номер

1

2 

3 

4  

5  

6   

7  

8  

9  

10

Результат медицинского освидетельствования  

Дата   
выдачи  
заключения

Подпись
пациента

Заключение
нарколога

Заключение
дермато-  
венеролога

Заключение
фтизиатра 

Заключение 
инфекциониста

11   

12    

13    

14     

15    

16  

* Журнал  должен быть прошнурован, страницы пронумерованы и скреплены печатью.

Приложение 5

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

Штамп Учреждения

Исх. №         дата

Информация  о  случае  выяления  у  иностранного  гражданина  или  лица  без гражданства инфекционного  заболевания 

№ п/п

Данные на  иностранного гражданина

1

Ф.И.О.

2

Пол

3

Дата  рождения

4

Гражднаство, дата прибытия на  территорию  области

5

№ паспорта или  иного  документа, удостоверяющего личность, кем  и  когда  выдан

6

Миграционная  карта:  №, серия

7

Адрес  прописки

8

Адрес  регистрации, фактического проживания

9

Дата  обращения  в  лечебное  учреждение

10

Результаты  лабораторных  исследований (с  указанием наименования  тест-системы,  №  серии,  сроки  годности, даты  обследования,  результаты  обследования)

11

Диагноз по МКБ-10 дата  его  постановки

12

Проведение  лечения (отказ  от  лечения)

Примечание

*срок предоставления сведений -1 рабочий день

* Для ГУЗ «ЛОПТД»  в примечении  указать  порядок  лечения  (режим  химиотрепии и длительность лечения)

Главный  врач                                            подпись                                               Ф.И.О.М П

Приложение 6

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

СВЕДЕНИЯ

о проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц

без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом

   в «наименование учреждения»....  за.... «текущий месяц».... 20___ года

Нозология
МКБ 10  
(заболе-
вание)  

Обследовано 

Выявлено   

Граждан- 
ство     
выявленных
за текущий
месяц    

Всего 
с начала
2012 года

за  
текущий
месяц

Всего 
с начала
2012 года

за  
текущий
месяц

Иностранные   
граждане и лица
без гражданства

Участники     
Государственной
программы     

Главный врач                                                                          

                                                                      подпись                                          Ф.И.О.

М П

Приложение 7

к приказу  управления   здравоохранения 

области  «Об  организации  медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников  

Государственной программы для получения 

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия  

добровольному переселению в Российскую 

Федерацию соотечественников,   

проживающих   за рубежом

от                                            №             

                                         Название учреждения ____________________

                                          Год ___________ месяц ___________

ИНФОРМАЦИЯ

О ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,

А ТАКЖЕ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ

N
п/п

Дата   
обследо-
вания  

Ф.И.О. 
(полностью)

Год  
рождения

Граждан- 
ство     

Адрес   
фактического
проживания

Результат  
обследования
(выявленное 
заболевание 
в соответствии
с МКБ 10)  

Главный врач

                                                         подпись                                                           Ф.И.О.

М.П.

* срок передачи  сведений  - 1 рабочий день