О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 5 МАРТА 2019 ГОДА № 38



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26.12.2019г. №274

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 5 МАРТА 2019 ГОДА № 38

В соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1994 года № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2014 года № 110 «О выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий» и в целях совершенствования системы финансового обеспечения мероприятий, связанных с предупреждением или ликвидацией чрезвычайных ситуаций, Правительство Чеченской Республики п о с т а н о в л я е т:

1.              Правила выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий, утвержденные постановлением Правительства Чеченской Республики от 5 марта 2019 года № 38 (в редакции постановления Правительства Чеченской Республики от 31 октября 2019 года № 205), изложить в новой редакции согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Чеченской Республики Магомадова А.А.

3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.

Председатель

М.М. Хучиев

Приложение

к постановлению Правительства

Чеченской Республики

от 26.12.2019г. № 274

ПРАВИЛА

выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда

Правительства Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий

1. Настоящие Правила устанавливают порядок выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (далее – резервный фонд) на финансовое обеспечение мер по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций регионального, межмуниципального и муниципального характера (далее – чрезвычайные ситуации).

2. Понятия, используемые в настоящих Правилах, означают следующее:

«имущество первой необходимости» – минимальный набор непродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий в себя:

предметы для хранения и приготовления пищи – холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;

предметы мебели для приема пищи – стол и стул (табуретка);

предметы мебели для сна – кровать (диван);

предметы средств информирования граждан – телевизор (радио);

предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) – насос для подачи воды, водонагреватель и котел отопительный (переносная печь);

«неотложные аварийно-восстановительные работы» – деятельность, проводимая с целью локализации отдельных очагов повышенной опасности, устранения аварий и создания минимально необходимых условий для обеспечения жизнедеятельности населения;

«предупреждение чрезвычайных ситуаций» – комплекс мероприятий, проводимых заблаговременно и направленных на максимально возможное уменьшение риска возникновения чрезвычайных ситуаций, а также на сохранение здоровья людей, снижение размеров ущерба окружающей среде и материальных потерь в случае их возникновения.

3. Бюджетные ассигнования из резервного фонда предоставляются для покрытия расходов на финансовое обеспечение следующих мероприятий:

а) проведение аварийно-спасательных работ по перечню согласно приложению 1;

б) проведение неотложных аварийно-восстановительных работ по перечню согласно приложению 2;

в) развертывание и содержание в течение необходимого срока (но не более 6 месяцев) пунктов временного размещения и питания для эвакуируемых граждан (из расчета за временное размещение – до 550 рублей на человека в сутки, за питание – до 250 рублей на человека в сутки);

г) оказание гражданам единовременной материальной помощи в размере 10 тыс. рублей на человека;

д) оказание гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (из расчета за частично утраченное имущество первой необходимости – 50 тыс. рублей на человека, за полностью утраченное имущество первой необходимости – 100 тыс. рублей на человека);

е) выплата единовременного пособия:

членам семей (супруге (супругу), детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении) граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации, – в размере 1 млн. рублей на каждого погибшего (умершего) в равных долях каждому члену семьи;

семьям граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации, – в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации;

гражданам, получившим в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью, с учетом степени тяжести вреда здоровью из расчета степени тяжести вреда (тяжкий вред или средней тяжести вред – в размере 400 тыс. рублей на человека, легкий вред – 200 тыс. рублей на человека);

ж) проведение мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций при угрозе их возникновения по перечню согласно приложению 3;

з) восполнение запасов материальных ценностей, выпущенных в установленном порядке из республиканского резерва материально-технических ресурсов, создаваемых в установленном порядке органами исполнительной власти Чеченской Республики, для обеспечения работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера (включая мероприятия по доставке указанных материальных ресурсов к месту их постоянного хранения).

4. Бюджетные ассигнования из резервного фонда для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций регионального, межмуниципального и муниципального характера выделяются в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации:

1) для осуществления мероприятий, указанных в подпунктах «а» – «ж» пункта 3 настоящих Правил – Комитету Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (далее – Комитет);

2) для осуществления мероприятий, указанных в подпункте «з» пункта 3 настоящих Правил – органам исполнительной власти Чеченской Республики, к компетенции которых относится решение вопросов по созданию республиканского резерва материально-технических ресурсов для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Чеченской Республики.

Бюджетные ассигнования из резервного фонда для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций муниципального характера выделяются Комитету для предоставления межбюджетных трансфертов бюджетам муниципальных образований, расположенных на территории Чеченской Республики.

5. Выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда на финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных подпунктом «г» пункта 3 настоящих Правил, осуществляется при одновременном выполнении на день введения режима чрезвычайной ситуации для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций следующих условий:

- постоянное проживание гражданина в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации и в котором он зарегистрирован по месту жительства;

- нарушение условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации.

Выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда на финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных подпунктом «д» пункта 3 настоящих Правил, осуществляется при одновременном выполнении на день введения режима чрезвычайной ситуации для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций следующих условий:

- постоянное проживание гражданина в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации и в котором он зарегистрирован по месту жительства;

- утрата гражданином частично или полностью имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации.

6. Критериями утраты имущества первой необходимости являются:

а) частичная утрата имущества первой необходимости – приведение                     в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации части, находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости (не менее 3 предметов имущества первой необходимости) в состояние, непригодное для дальнейшего использования;

б) полная утрата имущества первой необходимости – приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости в состояние, непригодное для дальнейшего использования.

7. Администрации муниципальных районов и мэрии городских округов при недостаточности средств бюджета муниципального образования и в случае, если объем запрашиваемых бюджетных ассигнований, уменьшенных на размер остатка средств резервного фонда соответствующих уровней, не использованного на день принятия решения о проведении мероприятий по предупреждению чрезвычайной ситуации или введения режима чрезвычайной ситуации для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, связанных с предупреждением и/или ликвидацией чрезвычайной ситуации, составляет более 0,5 процента объема налоговых, неналоговых доходов бюджета муниципального образования и дотации на выравнивание бюджетной обеспеченности, утвержденного решением о местном бюджете на текущий финансовый год и плановый период, не позднее одного месяца со дня принятия решения о проведении мероприятий по предупреждению чрезвычайной ситуации или введения режима чрезвычайной ситуации для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций обращаются в Правительство Чеченской Республики с просьбой о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда на финансовое обеспечение мер по предупреждению или ликвидации чрезвычайной ситуации, предусмотренных в бюджетах соответствующих уровней для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

8. Обращения, предусмотренные пунктом 7 настоящих Правил, должны содержать обоснование расходов:

на проведение мероприятий по предупреждению чрезвычайной ситуации, основанное на результатах обследований объекта, мониторинга и прогнозирования чрезвычайной ситуации или предполагаемых расходов на ликвидацию чрезвычайной ситуации;

на проведение мероприятий по ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий с указанием данных о количестве людей, погибших или получивших ущерб (вред), причиненный их здоровью, размере материального ущерба и об объемах, направленных на ликвидацию чрезвычайной ситуации расходов соответствующих бюджетов, а также расходов страховых фондов и других источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В случае необходимости выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда на финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных подпунктами «г» - «е» пункта 3 настоящих Правил, в обращениях должны указываться размеры бюджетных ассигнований, необходимых для финансового обеспечения каждого из этих мероприятий, с соответствующим обоснованием.

9. Выделение бюджетных ассигнований из резервного фонда на финансовое обеспечение мер по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций производится на основании распоряжения Правительства Чеченской Республики, в котором указываются общая сумма выделяемых бюджетных ассигнований и их распределение по проводимым мероприятиям.

При выделении бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение проведения мероприятий, указанных в подпунктах «б» и «ж» пункта 3 настоящих Правил, в распоряжении Правительства Чеченской Республики указывается распределение бюджетных ассигнований по объектам проведения работ.

10. Рассмотрение вопросов о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда и внесение по результатам их рассмотрения в Правительство Чеченской Республики соответствующих предложений осуществляются по поручению Председателя Правительства Чеченской Республики или одного из заместителей Председателя Правительства Чеченской Республики (далее – поручение) в части финансового обеспечения:

а) мероприятий, предусмотренных подпунктами «а» - «в» и «ж» пункта 3 настоящих Правил, – Комитетом совместно с Министерством финансов Чеченской Республики, другими заинтересованными органами исполнительной власти и организациями, – в срок, установленный в поручении, или в месячный срок со дня подписания поручения, если в поручении срок не указан;

б) мероприятий, предусмотренных подпунктами «г» - «е» пункта 3 настоящих Правил, – Комитетом с Министерством финансов Чеченской Республики – в срок, установленный в поручении, или в 10-дневный срок со дня подписания поручения, если в поручении срок не указан;

в) мероприятия, указанного в подпункте «з» пункта 3 настоящих Правил, – органами исполнительной власти Чеченской Республики – в срок, установленный в поручении, или в срок, не превышающий одного месяца со дня получения поручения, если в поручении срок не указан.

11. Администрации муниципальных районов и мэрии городских округов для рассмотрения вопросов о выделении им бюджетных ассигнований из резервного фонда представляют в Комитет документы, обосновывающие размер запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда.

Для обоснования необходимых расходов на мероприятия, предусмотренные подпунктом «б» пункта 3 настоящих Правил, к документам, обосновывающим размер запрашиваемых бюджетных ассигнований, прилагается заключение Министерства территориального, экономического развития и торговли Чеченской Республики и Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Чеченской Республики по объектам  (зданиям и сооружениям), имеющим повреждения основных несущих конструкций. Объекты (здания, сооружения), имеющие повреждения основных несущих конструкций, должны иметь присвоенные им в установленном порядке адреса местонахождения.

Для рассмотрения вопроса о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда на мероприятия, предусмотренные подпунктом «ж» пункта 3 настоящих Правил, наряду с обращением, указанным в пункте 7 настоящих Правил, в Правительство Чеченской Республики представляются решение администрации муниципального района или мэрии городского округа о проведении мероприятий по предупреждению чрезвычайной ситуации, решение Комиссии Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности о необходимости проведения мероприятий по предупреждению чрезвычайной ситуации.

12. Органы исполнительной власти Чеченской Республики, администрации муниципальных районов и мэрии городских округов для рассмотрения вопроса о выделении им бюджетных ассигнований из резервного фонда для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций представляют следующие документы, обосновывающие размер запрашиваемых бюджетных ассигнований:

а) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «а» пункта 3 настоящих Правил, – заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения аварийно-спасательных работ согласно приложению 4;

б) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «б» пункта 3 настоящих Правил, – заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ согласно приложению 5;

в) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «в» пункта 3 настоящих Правил:

список граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, согласно приложению 6;

сводные данные о количестве граждан, находившихся в пунктах временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, и необходимых бюджетных ассигнованиях согласно приложению 7;

г) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «г» пункта 3 настоящих Правил:

заявление об оказании гражданам единовременной материальной помощи согласно приложению 8;

список граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи, по форме согласно приложению 9;

сводные данные о количестве граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, и необходимых бюджетных ассигнованиях по форме согласно приложению 10;

д) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «д» пункта 3 настоящих Правил:

заявление об оказании гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, предусмотренное приложением 8              к настоящим Правилам;

список граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (имущества), по форме согласно приложению 11;

сводные данные о количестве граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, и необходимых бюджетных ассигнованиях по форме, предусмотренной приложением 10        к настоящим Правилам;

е) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «е» пункта 3 настоящих Правил:

заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан согласно приложению 12;

заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью согласно приложению 13;

список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи, согласно приложению 14;

список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью, согласно приложению 15;

сводные данные о количестве граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и (или)    в связи с получением вреда здоровью, и необходимых бюджетных ассигнованиях по форме согласно приложению 16;

ж) по мероприятиям, предусмотренным подпунктом «ж» пункта 3 настоящих Правил, – заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения работ по предупреждению чрезвычайных ситуаций согласно приложению 17;

з) по мероприятиям, указанным в подпункте «з» пункта 3 настоящих Правил:

копию акта расходования и (или) списания запасов материальных ценностей, выпущенных в установленном порядке из республиканского резерва материально-технических ресурсов, создаваемых органами исполнительной власти Чеченской Республики, в целях обеспечения работ, предусмотренных приложениями 1 и 2 к настоящим Правилам, по форме согласно приложению 18 к настоящим Правилам;

обоснование начальной (максимальной) цены контракта (гражданско-правового договора) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

13. Порядок подготовки документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, утверждается Комитетом по согласованию с Министерством финансов Чеченской Республики и другими заинтересованными органами исполнительной власти Чеченской  Республики.

14. При необходимости в целях сокращения (соблюдения) предусмотренных пунктом 10 настоящих Правил сроков рассмотрения вопросов о выделении бюджетных ассигнований и внесения по результатам их рассмотрения в Правительство Чеченской Республики соответствующих предложений (сроков рассмотрения вопросов о выделении бюджетных ассигнований и внесения по результатам их рассмотрения в Правительство Чеченской Республики соответствующих предложений, установленных в соответствующем поручении Председателя Правительства Чеченской Республики или одного из заместителей Председателя Правительства Чеченской Республики) по мероприятиям, предусмотренным подпунктами «г» - «е» пункта 3 настоящих Правил, администрации муниципальных районов и мэрии городских округов могут представлять в Комитет сводные данные о количестве граждан, нуждающихся    в оказании соответствующего вида помощи (единовременной материальной и (или) финансовой) и (или) получении соответствующего вида пособия, и необходимых бюджетных ассигнованиях, подготовленные согласно приложениям 10, 16 к настоящим Правилам, без соответствующих списков граждан.

Комитет, на основании представленных соответствующими администрациями муниципальных районов и мэриями городских округов в соответствии           с абзацем первым настоящего пункта сводных данных, осуществляет подготовку предложений в Правительство Чеченской Республики о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда.

На основании решения Правительства Чеченской Республики о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда, подготовленного согласно сводным данным, указанным в абзаце первом настоящего пункта, в течение 10 рабочих дней в установленном порядке осуществляется перечисление из республиканского бюджета в размере 30 процентов предусмотренного в указанном решении Правительства Чеченской Республики общего объема бюджетных ассигнований на лицевой счет Комитета для предоставления межбюджетных трансфертов бюджетам администраций муниципальных районов и мэрий городских округов.

Для подтверждения общего объема запрашиваемых бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных подпунктами «г» - «е» пункта 3 настоящих Правил, администрации муниципальных районов и мэрии городских округов представляют в Комитет сводные данные, предусмотренные абзацем первым настоящего пункта, на основании соответствующих списков граждан.

Перечисление средств, оставшихся от общего объема бюджетных ассигнований, подтвержденного в соответствии с абзацем четвертым настоящего пункта, в бюджет соответствующих муниципальных районов и городских округов осуществляется после представления Комитетом в Министерство финансов Чеченской Республики документов, обосновывающих общий объем бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение соответствующих мероприятий, поступивших из соответствующих администраций муниципальных районов и мэрий городских округов.

Межбюджетные трансферты, которые перечислены бюджетам муниципальных районов и городских округов в соответствии с абзацами третьим и пятым настоящего пункта и потребность, в которых не подтверждена документами, обосновывающими размер бюджетных ассигнований, подлежат возврату в республиканский бюджет.

15.              Финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных подпунктом «в» пункта 3 настоящих Правил и проведенных в сроки, превышающие 6 месяцев, осуществляется за счет бюджетных ассигнований из резервного фонда на основании отдельных решений Правительства Чеченской Республики, проекты которых подготавливаются Комитетом.

16. Исполнение решений Правительства Чеченской Республики в части финансового обеспечения мероприятий, указанных в подпунктах «а» - «в» и «ж» пункта 3» настоящих Правил, осуществляется в течение 20 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения Правительства Чеченской Республики.

17. Выплаты гражданам, предусмотренные пунктом 3 настоящих Правил, производятся независимо от страховых выплат, осуществляемых им страховщиками по заключенным договорам страхования.

Приложение 1

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

ПЕРЕЧЕНЬ

аварийно-спасательных работ

(при ликвидации чрезвычайной ситуации)

1. Ввод (вывод) сил и средств в зону (из зоны) чрезвычайной ситуации.

2. Поиск пострадавших в зоне чрезвычайной ситуации.

3. Деблокирование, извлечение и спасение пострадавших из аварийной среды.

4. Первая помощь до оказания медицинской помощи.

5. Локализация и ликвидация поражающих факторов источников чрезвычайной ситуации.

6.Эвакуация населения из зоны чрезвычайной ситуации и его возвращение в места постоянного проживания.

Приложение 2

к Правилам выделения бюджетных

ассигнований из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

ПЕРЕЧЕНЬ

неотложных аварийно-восстановительных работ

(при ликвидации чрезвычайной ситуации)

1. Устройство, разборка и демонтаж временных сооружений – дамб, плотин и каналов отвода водных, селевых, оползневых и других масс для защиты объектов, территорий и водозаборов, а также переправ и проходов для экстренной эвакуации.

2. Восстановление по временной схеме объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры (при условии, что проводятся минимально необходимые работы, в результате которых объекты восстанавливают утраченную способность к функционированию, что указанные работы осуществляются до отмены режима чрезвычайной ситуации и не потребуется изменение технических характеристик конструктивных элементов объектов после отмены режима чрезвычайной ситуации).

3. Подготовка объектов жилищного фонда и социально значимых объектов образования, здравоохранения и социальной поддержки населения, находящихся в государственной и муниципальной собственности, к восстановительным работам (откачка воды, просушка помещений первых надземных, цокольных и подвальных этажей, обрушение и временное укрепление аварийных конструкций зданий и сооружений, вывоз мусора).

4. Восстановительные работы на объектах жилищного фонда и социально значимых объектах образования, здравоохранения и социальной поддержки населения, находящихся в государственной и муниципальной собственности (за исключением работ, связанных с внутренней отделкой помещений).

5. Санитарная очистка (обработка) и обеззараживание территории населенных пунктов, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации.

Примечание. Финансовое обеспечение работ, предусмотренных настоящим перечнем, не должно осуществляться за счет расходов инвестиционного характера.

Приложение 3

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

Перечень

мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций

при угрозе их возникновения

Устройство временных защитных берегоукреблений, ремонт дамб, плотин и других берегоукрепительных сооружений, предназначенных для защиты территорий и объектов от затопления, подтопления.

Ремонт автомобильных дорог и мостовых сооружений.

Реконструкция объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры.

Дноуглубительные и русло–выправительные работы.

Проведение противопаводковых мероприятий.

Проведение противопожарных мероприятий.

Примечание: Перечень мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций не является исчерпывающим и может быть дополнен по решению Комиссии Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности.

Приложение 4

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Глава ___________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20____ г.

« ____ » _____________ 20____ г.

М.П.

М.П.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения аварийно-спасательных работ

_____________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Свободный остаток денежных средств бюджета ______________________ муниципального района (городского округа), в резервном фонде _______________________ муниципального района (городского округа) _____________ тыс. рублей по состоянию на ________________

                                                                                                                                              (дата)

Виды работ

Стоимость работ (тыс. рублей)

Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)

всего

в том числе

из бюджета муниципального района

за счет бюджета Чеченской Республики

Примечание

Итого

Всего по заявке ______________________________ тыс. рублей, в том числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий _______________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа _________ ________________________________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

_______________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание:

к настоящей заявке прилагаются следующие документы (их заверенные копии):

договоры между органом исполнительной власти Чеченской Республики (органом местного самоуправления) и организацией о выполнении аварийно-спасательных работ;

акты выполненных аварийно-спасательных работ по договорам;

первичные бухгалтерские документы, подтверждающие фактически произведенные расходы на проведение аварийно-спасательных работ;

другие документы (по решению комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Правительства Чеченской Республики)

Приложение 5

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Глава __________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ « _____________ 20__ г.

« ____ « _____________ 20__ г.

М.П.

М.П.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведение неотложных аварийно-восстановительных работ

_____________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Свободный остаток денежных средств бюджета _________________ муниципального района (городского округа), в резервном фонде _________________ муниципального района, городского округа ___________ тыс. рублей по состоянию на ________________

                                                                                                                                                               (дата)

Виды работ

Количество поврежденных объектов (единиц)

Стоимость работ (тыс. рублей)

Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)

всего

в том числе

из бюджета муниципального района

за счет бюджета Чеченской Республики

Примечание

Итого

Всего по заявке ______________________________ тыс. рублей, в том числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий _______________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа

__________________________  района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации _____________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание:

к настоящей заявке прилагаются следующие документы (их заверенные копии):

акты обследования поврежденного объекта;

сметные расчеты на неотложные аварийно-восстановительные работы;

другие документы (по решению комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Правительства Чеченской Республики)

Приложение 6

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Глава местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ »  _____________ 20____ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, расположенном ____________________________________________________________________

(адрес расположения пункта)

Фамилия, имя и отчество гражданина

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Адрес места жительства (регистрации)

Дата начала и окончания размещения и питания

Количество суток размещения и питания

Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей)

Примечание

Заместитель главы местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель пункта временного размещения и питания для эвакуируемых граждан

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 7

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Глава __________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20__ г.

« ____ » _____________ 20__ г.

М.П.

М.П.

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ

о количестве граждан, находившихся в пунктах временного размещения и питания для эвакуируемых граждан и необходимых бюджетных ассигнованиях

_____________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Наименование пункта временного размещения и питания

Количество размещавшихся и питавшихся граждан

Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

Всего

Руководитель финансового органа

__________________________  района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

______________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель ОМВД России по ЧР администрации ________________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 8

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

« ____ « ____________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложение 9

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Глава _________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи в результате

_____________________________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

№  п/п

Фамилия, имя и отчество гражданина

Номер семьи

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

Итого

Руководитель финансового органа

__________________________  района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации _________________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель ОМВД России по ЧР администрации _______________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 10

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Глава _________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20__ г.

« ____ » _____________ 20__ г.

М.П.

М.П.

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ

о количестве граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате ________________________________________________________________,

(наименование чрезвычайной ситуации)

и необходимых бюджетных ассигнованиях

Наименование района

Чеченской Республики

Единовременная материальная помощь

Финансовая помощь в связи с частичной утратой имущества первой необходимости

Финансовая помощь в связи с полной утратой имущества первой необходимости

Количес-тво граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

Количес-тво граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

Количес-тво граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

Руководитель финансового органа

__________________________  района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

____________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель ОМВД России по ЧР администрации _________________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 11

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Глава __________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ « _____________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате _____________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

№

п/п

Фамилия, имя и отчество гражданина

Номер семьи

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования

(тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

Итого

Глава местной администрации 

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

_______________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель ОМВД России по ЧР администрации ________________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

* Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) частично, и для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) полностью.

Приложение 12

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

                                             Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне,

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (на территории _________________________________ района или городского округа, а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Чеченской Республики

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

« ____ « ____________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложение 13

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

                                              Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________________________________ района или городского округа.

« ____ » ____________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложение 14

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Глава ___________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

Год

рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства

Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие

Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)

Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)

вид

документа

серия и номер

кем и когда выдан

Руководитель органа социальной защиты населения

_______________________________ района (городского округа) 

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

_________________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 15

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате ________________________________________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год

рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид

документа

серия и номер

кем

и когда выдан

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации ________________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа социальной защиты населения

_________________________________ района (городского округа) 

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 16

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Глава ___________________________________

(муниципального района, городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

(подпись, фамилия, инициалы)

« ____ » _____________ 20__ г.

« ____ » _____________ 20__ г.

М.П.

М.П.

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ

о количестве граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и (или) в связи с получением вреда здоровью

в результате _________________________________________________________,

(наименование чрезвычайной ситуации)

и необходимых бюджетных ассигнованиях

Наименование муниципального района, городского

округа

Единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью

количество граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

легкий вред здоровью

тяжкий и средней тяжести вред здоровью

сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)

количество граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

количество граждан

необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации

_______________ района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель ОМВД России по ЧР администрации _________________ района

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение 17

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

           СОГЛАСОВАНО                                                                            УТВЕРЖДАЮ

Комитет Правительства Чеченской                                                           Глава

  Республики по предупреждению                                            ___________________________________

   и ликвидации последствий                                                (муниципального района, городского

    чрезвычайных ситуаций                                                                             округа)

_______________________________                             ____________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)                                          (подпись, фамилия, инициалы)

"_____"________________20_____г.                            "_____"________________20_____г.

                            МП.                                                                               МП.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое

обеспечение проведения работ по предупреждению чрезвычайных ситуаций

__________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Свободный остаток денежных средств бюджета _______________ муниципального

района (городского округа), в резервном фонде ____________ муниципального

района (городского округа) ________ тыс. рублей по состоянию на _________

                                                                                                                        (дата)

Виды работ

Стоимость работ (тыс. рублей)

Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)

Всего

в том числе

Примечание

Из бюджета муниципального района

За счет бюджета Чеченской Республики

Итого

Всего по заявке ___________________________________ тыс.  рублей,  в  том числе за  счет  бюджетных  ассигнований  резервного  фонда  Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий _______________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа ________________________________ района      ____________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель отдела ГО и ЧС администрации ______________ района (городского округа)

_____________________________

  (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание: к настоящей заявке прилагаются следующие документы (их заверенные копии):

     сметные расчеты на проведение мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций при угрозе их возникновения;

     другие документы (по решению комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности  Правительства Чеченской Республики).

Приложение 18

к Правилам выделения бюджетных ассигнований

из резервного фонда Правительства

Чеченской Республики по предупреждению

и ликвидации чрезвычайных ситуаций

и последствий стихийных бедствий

(Форма)

                                                                                       УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ___________________

                                      (наименование

_______________________________

органа исполнительной власти

_______________________________

Чеченской Республики)

_______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

                                                М.П.

"___" _____________ 20__ г.

АКТ

расходования и (или) списания запасов материальных ценностей, выпущенных в установленном порядке из республиканского резерва материально-технических ресурсов для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Чеченской Республики в целях обеспечения аварийно-спасательных (неотложных аварийно-восстановительных) работ при ликвидации чрезвычайной ситуации в_______________________________________________________

                                                                    (наименование органа исполнительной власти Чеченской Республики)

Комиссия в составе: Председателя ____________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

и членов _________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы каждого члена комиссии)

назначенная ______________________________________________________________,

(кем назначена, дата и № приказа)

произвела осмотр имущества, выпущенного в установленном порядке из резерва материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Свердловской области в целях обеспечения неотложных работ при ликвидации чрезвычайной ситуации

__________________________________________________________________________.

(наименование чрезвычайной ситуации)

В результате осмотра нижеперечисленного имущества и изучения учетных и других документов на него комиссия установила:

Номер строки

Наименование имущества

Количество (штук)

Год выпуска

Стоимость (тыс. рублей)

Время нахождения

Заключение комиссии о техническом (качественном) состоянии имущества

в эксплуатации

на хранении

Заключение комиссии о целесообразности использования отдельных частей, деталей, узлов и других материалов, полученных от разборки списанных изделий, по каждой номенклатуре.

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии                             ___________________ ______________________

                                                                                                (подпись)       (фамилия и инициалы)

Члены комиссии:                                               ___________________ _______________________

                                                                                               (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                                                            ___________________ _______________________

                                                                                                (подпись)       (фамилия и инициалы)