Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной выплаты



УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ПО ТРУДУ И

ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 апреля 2015 года № 157

г. Брянск

Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной выплаты

В соответствии с пунктом 3.1. Положения о порядке предоставления единовременной выплаты участникам подпрограммы «Оказание содействия добровольному переселению в Брянскую область соотечественников, проживающих за рубежом» (2014 - 2016 годы) государственной программы «Содействие занятости населения и государственное регулирование социально-трудовых отношений и охраны труда в Брянской области» (2014 -2016 годы), утвержденного постановлением Правительства Брянской области от 10 февраля 2014 № 32-п,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении единовременной выплаты.

Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления государственной службы по труду и занятости населения Брянской области Т.В. Литвинову.

Начальник управления

Н. В. Новикова

Форма утверждена

приказом управления государственной службы

по труду и занятости населения Брянской области

от 30 апреля 2015 г. № 157

Управление государственной

службы по труду и занятости населения

Брянской области

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты

Прошу Вас предоставить мне единовременную выплату в размере ______________                            рублей.

(сумма цифрами и прописью)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о заявителе:

1.1 .Фамилия, имя, отчество (при наличии)             

1.2. Число, месяц, год рождения             

1.3. Место рождения .             

1.4. Семейное положение             

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность             

              , серия              №

когда и кем выдан             

1.6. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом серия               №

              когда и кем выдано              

1.7.              С «              »              г. состою на регистрационном учете по

адресу:             

1.8.              Место работы (службы)             

1.8. Реквизиты счета, открытого заявителем в кредитном учреждении: Наименование банка

ИНН              БИК              КПП

КОР/СЧЕТ             

РАСЧ/СЧЕТ             

№ счета заявителя

2.              Состав семьи              человек

(прописью)

3.              Сведения о членах семьи заявителя:

Ф.И.О.

Дача рождения

Родственные отношения

Наименование

документа,

удостоверяющего

личность, серия

№, когда и кем

выдан

Сведения о

постановке на

регистрационный

учет (адрес и дата

постановки)

Род занятий

4. Контактный телефон             

5. Согласие заявителя на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

______________________

(согласен / не согласен)              (              )              "_"             

(подпись)              (Ф.И.О.)              дата заполнения заявления