ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНО...



1

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 22 марта 2016 года №79-ОД

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемые при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

1.3. Заявление о прекращении медицинской деятельности.

1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Первый заместитель

начальника управления

А.Н. Поздышева

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

от 22.03.2016 №79-ОД

Форма

заполняет лицензирующий орган

Регистрационный номер:

В управление

здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

Адрес места нахождения юридического

лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении №1 к заявлению

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

Сведения о документах, подтверждающих наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы в указанном реестре, представляются копии документов, подтверждающих наличие этих зданий, строений, сооружений и (или) помещений)

Реквизиты документов:

(указать наименование документа, наименование организации, выдавшей документ, дату выдачи, кадастровый (или условный) номер объекта)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (наименование органа (организации),

выдавшего документ, дата и №санитарно-эпидемиологического заключения)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение №2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Номер контактного телефона соискателя лицензии и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю

необходимо направлять указанные

сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

___________________ «__» _______ 20_____г.

(подпись)

М.П.

Приложение №1

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень

работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять (указываются отдельно

для каждого территориально обособленного объекта)

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№п/п

Наименование заявляемых работ (услуг)

________________________________________ «___»_________20_____г.

(печать и подпись руководителя учреждения

или индивидуального предпринимателя)

Приложение №2

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации)

________________________________________ «___»_________20_____г.

(печать и подпись руководителя учреждения

или индивидуального предпринимателя)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________20__ года соискатель лицензии__________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального

предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

№п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии <*>

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<*>

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5

Копии документов, подтверждающих наличие:<*>

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и

сертификата специалиста по специальности «организация

здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, – высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности: не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования

6

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8

Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

(соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии)

(должностное лицо лицензирующего органа)

_________________________________

____________________________________

(ФИО, должность, подпись)

(ФИО, должность, подпись)

___________________________________

Дата __________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №___________________

Количество листов ______________

М.П.

М.П.

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

22.03.2016 №79-ОД

Форма

заполняет лицензирующий орган

Регистрационный номер:

В управление

здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

_______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») №________________________________ от «____»__________20__ года, выданную _____________________________________________________________________________,

(указать наименование лицензирующего органа)

в связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

№п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа: ___________________________

Кем выдан: ___________________________

Серия: ____№______________

Дата выдачи: _______________

Наименование документа: ______________________________

Кем выдан: _____________________________

Серия: ____№________________

Дата выдачи: _________________

5

Адрес места нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального

предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Адрес______________________

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Адрес_________________________

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц,

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Адрес____________________________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

11

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(указывается при изменении адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

___________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

12

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

14

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

Перечень

работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

_________________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)*

№п/п

Наименование работ (услуг)**

* Адрес (а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект / сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг), установленными в целях лицензирования приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 №121н.

Нужное указать:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии;

- прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

- прекращением деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии;

- истечением срока действия лицензии(ий), изменением наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесением изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер

налогоплательщика

7

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

8

Номер телефона лицензиата, адрес электронной почты лицензиата

(в случае, если имеется)

9

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*>(нужное указать)

10

<*> изменением адреса (ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии

10.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Сведения о перечне осуществляемых работ (услуг) в составе лицензируемого вида деятельности

Приложение №1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Приложение №4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

10.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:___________________________

(указать наименование документа, наименование организации, выдавшей документ, дату выдачи, кадастровый (или условный) номер объекта)

10.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Приложение №3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

10.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

<*>

Прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии:

11

Адрес места осуществления медицинской деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность

Дата фактического прекращения медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии:

<*>

Прекращение деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии

12

Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанный в лицензии

Работы (услуги), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращаются

12.1

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

<*>

Истечение срока действия лицензии(ий), изменение наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесение изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13

Перечень осуществляемых работ (услуг)

Сведения указываются в Приложении №4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

<*> Нужное указать.

____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

___________________ «__» _______ 20_____г.

(подпись)

М.П.

Приложение №1

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности, которые лицензиат намерен осуществлять

(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

(адрес места осуществления медицинской деятельности)*

№п/п

Наименование заявляемых работ (услуг)**

___________________________________ «_____» __________20_____г.

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

* Адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект/сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг), установленными в целях лицензирования приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 №121н.

Приложение №2

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

____________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации)

_________________________________________ «____» __________20__года

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение №3

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения

о наличии выданного в установленном

порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и

(или) помещений, необходимых для выполнения

лицензиатом заявленных работ (услуг)*

____________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа (организации),

выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень

работ (услуг)

________________________________________ «_____» __________20_____г.

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение №4

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень

осуществляемых работ (услуг)*

(полное наименование лицензиата)

№п/п

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности[1]

Перечень осуществляемых работ (услуг) [2]

________________________________________ «_____» __________20_____г.

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________20__ года лицензиат

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, принял от лицензиата нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии;

<*> истечением срока действия лицензии(ий), изменением наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесением изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(<*> нужное указать)

№п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Доверенность на представление интересов лицензиата (в случае необходимости)

В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии.

(<*> нужное указать)

№п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8

Доверенность на представление интересов лицензиата (в случае необходимости)

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

(лицензиат/представитель лицензиата)

(должностное лицо лицензирующего органа)

_________________________________

______________________________

(ФИО, должность, подпись)

(ФИО, должность, подпись)

_________________________________

Дата______________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №_______________

М.П.

Количество листов __________

М.П.

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

22.03.2016 №79-ОД

Форма

заполняет лицензирующий орган

Регистрационный номер:

В управление

здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный №_____________ лицензии от «___» ________20__года, предоставленной___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

8

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

9

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

* Нужное указать.

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________ «_____» __________20_____г.

(подпись)

М.П.

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

22.03.2016 №79-ОД

Форма

В управление

здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

г. Биробиджан, ЕАО, 679016

заполняет лицензирующий орган

Регистрационный номер:

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на

осуществление медицинской деятельности

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление

медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

(номер и дата регистрации лицензии)

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)

Форма получения дубликата/копии * На бумажном носителе лично

лицензии * На бумажном носителе

направить заказным

почтовым отправлением с

уведомлением вручении

* В форме электронного

документа

* Нужное указать

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________ «_____» __________20_____г.

(подпись)

М.П.

[1] адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект / сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

[2] перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей (им) лицензии (ям), в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».