ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 13 апреля 2011 года № 35-мпр

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 10.10.2013 № 174-мпр}

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 16.05.2011 г. № 56-мпр}

В целях повышения качества медицинской помощи, оказываемой населению Иркутской области, в соответствии с подпунктом 22 пункта 7 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить прилагаемое Положение об организации и проведении контроля качества медицинской помощи в Иркутской области.

2. Признать утратившими силу:

а) приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17 декабря 2003 года № 759/115 «О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области»;

б) приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 12 июля 2004 года № 512/34 «О внесении изменений и дополнений в приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения ТФОМС от 17.12.2003 № 759/115»;

в) приказ департамента здравоохранения Иркутской области и государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 3 марта 2008 года № 165/10 «О внесении изменений и дополнений в приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения ТФОМС от 17.12.2003 № 759/115»;

г) приказ министерства здравоохранения Иркутской области и государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 19 ноября 2008 года № 252-мпр/61 «О внесении изменений и дополнений в приказ от 17.12.2003 № 759/115»;

г) приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 21 января 2008 года № 41 «О системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Иркутской области».

3. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная».

3(1). Установить, что настоящий приказ распространяется на правоотношения, связанные с осуществлением контроля качества медицинской помощи муниципальными учреждениями здравоохранения в Иркутской области, и действует до перераспределения полномочий в области охраны здоровья граждан в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

{п.3(1) введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.05.2011 г. № 56-мпр}

3(2). Установить, что настоящий приказ распространяется на правоотношения, связанные с осуществлением контроля качества медицинской помощи организациями частной системы здравоохранения, и действует до утверждения указа Губернатора Иркутской области «Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения Иркутской области по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения).

{п.3(2) введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.05.2011 г. № 56-мпр}

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Бойко Т.В.

Министр

Г.М. Гайдаров

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства

здравоохранения Иркутской

области

от 13.04.2011 № 35-мпр

Положение

об организации и проведении контроля качества медицинской помощи в Иркутской области

Глава 1. Общие положения

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2006 года № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 года № 470-ст «Об утверждении национального стандарта» ГОСТ Р ИСО 9000-2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь».

2. Настоящее Положение устанавливает общие требования к организации и проведению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным и региональным стандартам областными государственными учреждениями здравоохранения в Иркутской области (далее – контроль качества).

3. Контроль качества представляет собой контрольную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных мероприятий, а также обеспечения лекарственными препаратами при конкретных заболеваниях и состояниях установленным федеральным и региональным стандартам медицинской помощи, формализованным протоколам ведения больных или общепринятыми нормами клинической практики (далее – стандарт).

Глава 2. Цели и задачи проведения контроля качества

4. Цели проведения контроля качества:

а) обеспечение прав граждан Российской Федерации, проживающих в Иркутской области, на получение медицинской помощи надлежащего качества;

б) повышение качества медицинской помощи и личной ответственности медицинских работников и должностных лиц за качество оказываемой медицинской помощи.

5. Объектами контроля качества медицинской помощи являются:

а) областное государственное учреждение здравоохранения (далее – медицинская организация);

б) случай оказания медицинской помощи пациенту, представляющий собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенным технологиям с целью достижения конкретных результатов.

6. Задачами контроля качества являются:

а) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организации;

б) оценка порядка и условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на соответствующий финансовый год (далее – Территориальная программа государственных гарантий);

в) оценка порядка реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, утвержденного Территориальной программой государственных гарантий;

д) оценка критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий;

е) экспертиза процесса оказания медицинской помощи пациенту;

ж) изучение удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;

з) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

и) выявление дефектов качества медицинской помощи и других факторов, оказавших негативное воздействие на здоровье пациента и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

к) установление причин выявленных дефектов, подготовка рекомендаций для руководителей медицинских организаций, направленных на предупреждение дефектов качества медицинской помощи.

Глава 3. Организация и проведение контроля качества

7. Контроль качества проводится по законченным случаям оказания медицинской помощи, как правило, путем изучения медицинской документации, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с возможным использованием других медицинских документов.

Контролю качества подлежат незаконченные случаи оказания медицинской помощи в случае поступления обращения пациента либо его родственников, при необходимости с проведением очной экспертизы пациента.

8. В обязательном порядке контролю качества подлежат:

а) случаи летальных исходов (в стационаре);

б) случаи, закончившиеся смертью в детском и трудоспособном возрасте (в амбулаторно-поликлинических учреждениях);

в) случаи мертворождения;

г) все ятрогенные осложнения (обусловленные медицинским вмешательством), в том числе септические осложнения после манипуляций, операций;

д) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

е) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм);

ж) случаи повторной госпитализации больных по поводу одного и того же заболевания в течение месяца по вине медицинской организации;

з) случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более в целях выяснения их обоснованности;

и) случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в запущенной стадии (III - IV стадии);

к) случаи запущенных форм туберкулеза;

л) случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений;

м) случаи послеродовых осложнений матери и плода;

н) случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

о) случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

9. Выборочному контролю подлежат все случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода «случайной» выборки.

10. Контроль качества в Иркутской области включает в себя ведомственный (осуществляется министерством здравоохранения Иркутской области) и вневедомственный контроль (осуществляется иными органами и организациями).

11. При осуществлении ведомственного контроля качества проверяется следующее:

а) наличие действующей лицензии на медицинскую деятельность, в т.ч. на работы (услуги) по контролю качества;

б) наличие документов по организации контроля качества:

документов, подтверждающих повышение квалификации по вопросам экспертизы качества медицинской помощи у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя, руководителей структурных подразделений медицинской организации;

правового акта медицинской организации о создании системы контроля качества с указанием должностных лиц, ответственных за каждый уровень контроля;

положения о контроле качества в медицинской организации;

плана работы медицинской организации по контролю качества;

правового акта медицинской организации о создании врачебной комиссии и подкомиссий врачебной комиссии;

положения о врачебной комиссии медицинской организации и подкомиссиях врачебной комиссии;

плана и графика работы врачебной комиссии медицинской организации и подкомиссий врачебной комиссии;

правовых актов медицинской организации о внедрении в медицинской организации установленных стандартов;

в) наличие должностных инструкций на должностных лиц, участвующих в контроле качества с указанием обязанностей по контролю качества и отметками об ознакомлении;

г) наличие и использование в каждом подразделении медицинской организации утвержденных стандартов;

д) наличие и ведение на каждом уровне контроля качества установленных учетных и отчетных форм по контролю качества.

12. Уровни контроля качества:

а) самоконтроль лечащего врача;

б) I уровень;

в) II уровень;

г) III уровень;

д) IV уровень.

13. Самоконтроль лечащего врача включает в себя:

а) оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в медицинскую организацию;

б) выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя медицинской организации), дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности (при наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю, заполняется дефектная карта по форме, определенной Приложением 1 к настоящему Положению);

в) составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа);

г) оформление медицинской документации в соответствии с требованиями.

14. I уровень контроля качества в структурных подразделениях медицинской организации осуществляют заведующие структурными подразделениями.

При проведении контроля качества:

а) в течение месяца заведующий стационарным подразделением обязан провести контроль всех законченных случаев;

б) заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз).

Основными задачами I уровня контроля качества являются:

а) выявление дефектов и предупреждение снижения качества выполнения медицинских услуг;

б) оценка уровня качества оказанной медицинской помощи пациенту;

в) соблюдение требований к качеству оформления медицинской документации;

г) совершенствование медицинских и организационных технологий;

д) анализ деятельности врачей поликлиники или отделения.

Руководители структурных подразделений ежемесячно предоставляют результаты контроля качества на II уровень контроля качества в срок до 25 числа отчетного месяца.

Выявленные на I уровне контроля недостатки в оказании медицинской помощи анализируются заведующими структурными подразделениями по каждому врачу отдельно с ежемесячным обобщением и рассмотрением в структурном подразделении с принятием мер к их устранению.

15. II уровень контроля качества (на уровне заместителей руководителя медицинской организации).

При проведении контроля качества заместители руководителя медицинской организации осуществляют контроль не менее 50 законченных случаев в квартал.

Заместитель руководителя медицинской организации:

а) несет персональную ответственность за организацию контроля качества II уровня (в должностную инструкцию должна быть введена функция «обеспечение контроля качества II уровня в медицинской организации»);

б) координирует работу в части повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы;

в) осуществляет ежемесячный анализ деятельности медицинской организации в части контроля качества II уровня по проверенным подразделениям и медицинской организации в целом;

г) проводит анализ работы по устранению выявленных ранее замечаний;

д) ежемесячно делает свод и предоставляет результаты II уровня контроля качества на III уровень контроля качества срок до 27 числа отчетного месяца;

е) доводит информацию о результатах контроля качества до руководителя медицинской организации;

ж) организует рассмотрение итогов контроля качества на заседании врачебной комиссии и врачебных конференциях медицинской организации.

16. III уровень контроля качества (на уровне врачебной комиссии медицинской организации).

Врачебная комиссия медицинской организации создается правовым актом руководителя медицинской организации.

Председателем врачебной комиссии является руководитель медицинской организации или заместитель руководителя. В состав врачебной комиссии могут входить заместители руководителя, заведующие отделениями медицинской организации.

Заседания врачебной комиссии проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания.

В целях контроля качества врачебная комиссия медицинской организации осуществляет следующие функции:

а) составляет план и график заседаний;

б) осуществляет выборочный контроль качества в подразделениях медицинской организации;

в) организует контроль выполнения нормативных и методических документов в медицинской организации в пределах своей компетенции;

г) принимает решения по представлениям лечащих врачей и заведующих подразделениями и дает по ним заключения;

д) рассматривает и утверждает план мероприятий по устранению причин снижения качества медицинской помощи;

е) направляет предложения руководителю медицинской организации о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества;

ж) осуществляет анализ деятельности медицинской организации;

з) ежемесячно делает свод и в срок до 27 числа месяца предоставляет результаты контроля качества с пояснительной запиской руководителю медицинской организации.

Заключения врачебной комиссии записываются в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, книге протоколов заседаний врачебной комиссии, подписываются членами врачебной комиссии.

Объем проверок врачебной комиссии формируется ее председателем.

Руководитель медицинской организации несет персональную ответственность за организацию и проведение контроля качества в медицинской организации.

Информация, полученная в результате контроля качества, ежемесячно представляется медицинской организацией в министерство здравоохранения Иркутской области в установленном порядке в срок до 30 числа отчетного месяца.

17. Показатели контроля качества регистрируются в журналах экспертной оценки качества медицинской помощи по форме, определенной Приложениями 2, 3 к настоящему Положению, которые ведутся на каждом уровне контроля качества отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам Актов экспертной оценки качества медицинской помощи (Приложения 4, 5 к настоящему Положению).

18. Экспертное заключение по результатам контроля качества на каждом уровне контроля формируется с использованием критериев оценки по пяти разделам экспертизы (Приложение 6).

Экспертное заключение по результатам контроля качества медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у детей и взрослых, включая сокращение потребления алкоголя и табака, формируется с использованием критериев согласно Приложению 7 к настоящему Положению.

19. Министерство здравоохранения Иркутской области (IV уровень контроля качества):

а) осуществляет полномочия по осуществлению контроля за соблюдением соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

б) создает на функциональной основе коллегиальный орган для обсуждения и принятия решений по наиболее сложным вопросам организации и оценки качества медицинской помощи в Иркутской области, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Порядок организации деятельности коллегиального органа и его состав утверждаются правовыми актами министерства здравоохранения Иркутской области.

Задачи министерства здравоохранения Иркутской области в части осуществления контроля качества:

а) осуществление нормативно-правового регулирования в части контроля качества на территории Иркутской области, методическое обеспечение деятельности медицинских организаций по контролю качества;

б) координация деятельности врачебных комиссий всех уровней, содействие медицинским организациям в решении задач по совершенствованию их деятельности;

в) рассмотрение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по качеству медицинской помощи;

г) проведение анализа по результатам контроля качества в Иркутской области;

д) предоставление информации по результатам контроля качества на территории Иркутской области ежемесячно в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в установленные сроки.

20. Вневедомственный контроль качества осуществляется:

а) в соответствии с настоящим Положением сотрудниками научно-медицинских организаций в рамках соглашений с медицинскими организациями, заключаемыми в установленном порядке;

б) иными органами и организациями в установленном для них порядке.

Начальник управления

организации

медицинской помощи

Е.С. Голенецкая

Приложение 1 к Положению об организации

и проведении контроля качества

медицинской помощи в Иркутской области

Дефектная карта

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────-

│Дефектная карта N _______________  │Отрывной талон дефектной карты       │

│Наименование отделения             │N _______________                    │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Ф.И.О. больного, возраст           │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Постоянное место жительства: город,│Наименование МО, пославшей  дефектную│

│село (подчеркнуть)                 │карту                                │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│                                   │                                     │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Улица дом, кв.                     │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Место работы:                      │Наименование МО, допустившей дефект  │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Группа инвалидности                │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Кем направлен:                     │Ф.И.О. больного                      │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Дата поступления в стационар:      │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Время                              │Адрес больного                       │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│По экстренным показаниям:  да,  нет│                                     │

│(подчеркнуть) Дата/время выписки   │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Проведено койкодней                │Дата, N КЭК по разбору случая        │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Диагноз направившей МО             │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │Решение КЭК, диагноз                 │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Вид травмы:                        │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Диагноз   стационара    клинический│                                     │

│заключительный                     │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │Информация о выполнении решения КЭК  │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│Описание дефекта                   │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │Дата отправки отрывного талона       │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│                                   │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │Подписи: гл. врача МО                │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│                                   │                                     │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│                                   │Зам. по клинико-экспертной работе    │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│                                   │                                     │

├───────────────────────────────────┤                                     │

│                                   │Примечание:      отрывной       талон│

├───────────────────────────────────┤направляется   в    МО,    оформившую│

│                                   │дефектную карту, копия  -  в ОУЗ ИО, │

                                                                   │МОУЗ                                 └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

Приложение 2 к Положению об организации и проведении

контроля качества медицинской помощи в Иркутской области

ЖУРНАЛ

экспертной оценки качества медицинской

помощи в медицинском учреждении (стационар)

Дата

Отделение

Ф.И.О. лечащего врача

Ф.И.О. пациента

Номер карты

Диагноз

Совпадение и расхождения диагнозов направившей медицинской организации и стационара

Соответствие сроков госпитализации и стандарта

Выполнение общих требований

Оценка диагностических мероприятий

Оценка лечебных мероприятий

Оценка эффективности медицинской помощи

Критерии при летальном исходе

Качество ведения документации

УКЛ заведующего отделением/УКЛ зам. главного врача

Приложение 3 к Положению об организации и проведении

контроля качества медицинской помощи в Иркутской области

ЖУРНАЛ

экспертной оценки качества медицинской помощи

(поликлиника)

Дата

Подразделение

Ф.И.О.
лечащего врача

Ф.И.О. 
пациента,
номер карты

Место 
работы пациента

Диагноз

Выполнение
общих  требований

Оценка    
диагностических
мероприятий

Оценка  
лечебных 
мероприятий

Оценка   
эффективности
медицинской
помощи

Качество 
ведения  
документации

УКЛ   
заведующего
отделением

УКЛ зам.
главного
врача

Приложение 4 к Положению об организации и проведении

контроля качества медицинской помощи в Иркутской области

Акт

экспертной оценки качества медицинской помощи

(по законченному случаю)

Наименование медицинской организации

Отделение

Пациент

1. Формальные данные

а) общие данные:

дата проведения экспертизы;

Ф.И.О. эксперта;

Ф.И.О. лечащего врача, код врача

2. Данные об объекте экспертизы:

номер истории болезни (амбулаторной карты);

дата поступления, выписки;

срок лечения, всего:

из них койко-дней круглосуточного пребывания;

койко-дней дневного пребывания;

диагноз основного заболевания;

диагноз сопутствующего заболевания;

осложнения

3. Количество проверенных рецептов по программе ОНЛС, из них – с дефектами

4. УКЛ (определенный медицинской организацией)

2. Экспертиза

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│          Разделы экспертизы          │          Анализ данных          │

│                                      │     (подчеркнуть, вписать)      │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Госпитализация (в койко-днях):        │1. Обоснованная:                 │

│- обоснованность                      │- на круглосут. койку;           │

│                                      │- на днев. койку.                │

│                                      │2. Необоснованная:               │

│                                      │- на круглосут. койку;           │

│                                      │- на днев. койку.                │

│- профильность                        │1. Профильная.                   │

│                                      │2. Непрофильная.                 │

│- выписка                             │1. Своевременная.                │

│                                      │2. Преждевременная.              │

│                                      │3. Задержка выписки (перевода):  │

│                                      │- с круглосут. койки (в  т.ч.  за│

│                                      │счет длит. предопер. койкодней); │

│                                      │- с днев. койки                  │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│                Экспертные оценки по разделам экспертизы                │

├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│1.    Раздел     "Выполнение     общих│(ориентировочная шкала экспертных│

│требований":                          │оценок: нет замечаний - 1,0;     │

│                                      │несущественные замечания - 0,90; │

│                                      │существенные - 0,75;             │

│                                      │серьезные - 0,50;                │

│                                      │грубые - 0,25;                   │

│1.1. Оценка диагноза                  │недопустимые - 0,0)              │

│-  соответствие  диагноза  клинической│                                 │

│ситуации;                             │                                 │

│- своевременность постановки  диагноза│                                 │

│(задержка  в  распознавании  основного│                                 │

│заболевания).                         │                                 │

│1.2.        Качество        экспертизы│                                 │

│нетрудоспособности  (оценивается   при│                                 │

│ведомственной экспертизе).            │                                 │

│Средний результат по разделу:         │                                 │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│2.  Раздел   "Оценка   диагностических│(ориентировочная шкала экспертных│

│мероприятий" (ОДМ):                   │оценок: нет замечаний - 1,0;     │

│2.1.     Соответствие     обследования│несущественные замечания - 0,90; │

│стандартам.                           │существенные - 0,75;             │

│2.2.      Выявление      сопутствующих│серьезные - 0,50;                │

│заболеваний.                          │грубые - 0,25;                   │

│Средний результат по разделу:         │недопустимые - 0,0)              │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3.     Раздел     "Оценка     лечебных│(ориентировочная шкала экспертных│

│мероприятий" (ОЛМ):                   │оценок: нет замечаний - 1,0;     │

│3.1. Соответствие лечения  стандартам.│несущественные замечания - 0,90; │

│Своевременность     начала     лечения│существенные - 0,75;             │

│(дефекты).                            │серьезные - 0,50;                │

│3.2.   Критерии   для   оперированного│грубые - 0,25;                   │

│больного:                             │недопустимые - 0,0)              │

│3.2.1. Оценка хирургической тактики.  │                                 │

│3.2.2.    Оценка     предоперационного│                                 │

│периода.                              │                                 │

│3.2.3.   Своевременность    выполнения│                                 │

│операции.                             │                                 │

│3.2.4.   Оценка   анестезиологического│                                 │

│пособия.                              │                                 │

│3.2.5.   Ведение    послеоперационного│                                 │

│периода.                              │                                 │

│3.3. Дефекты лечебных  мероприятий  по│                                 │

│ОНЛС.                                 │                                 │

│3.3.1.  Выписка  гражданину   ЛП,   не│п. 3.3.1: кол-во дефектов -      │

│соответствующих           утвержденным│                                 │

│стандартам  медицинской  помощи,   без│                                 │

│заключения ВК ЛПУ.                    │                                 │

│Средний результат по разделу:         │                                 │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│4.  Оценка  эффективности  медицинской│(ориентировочная шкала экспертных│

│помощи (ОЭМП):                        │оценок: нет замечаний - 1,0;     │

│4.1. Оценка результата лечения.       │несущественные замечания - 0,90; │

│4.2.  Оценка   выявления   и   лечения│существенные - 0,75;             │

│осложнений.                           │серьезные - 0,50; грубые - 0,25; │

│4.3.       Оценка        экономической│недопустимые - 0,0)              │

│обоснованности назначений.            │                                 │

│4.4. ОЭМП по программе ОНЛС:          │                                 │

│4.4.1.    Одновременное     назначение│п. 4.4.1: кол-во дефектов -      │

│ЛП-синонимов     и     аналогов     по│                                 │

│фармакотерапевтическому действию.     │                                 │

│4.4.2.  Выписка   ЛП   в   количестве,│п. 4.4.2: кол-во дефектов -      │

│превышающем курсовое.                 │                                 │

│4.4.3. Выписка ЛП лицам, не включенным│п. 4.4.3: кол-во дефектов -      │

│в  Федеральный  регистр  лиц,  имеющих│                                 │

│право  на  государственную  социальную│                                 │

│помощь.                               │                                 │

│4.4.4. Выписка ЛП во время  пребывания│п. 4.4.4: кол-во дефектов -      │

│больного на стационарном лечении.     │                                 │

│4.4.5.   Назначение   более    5    ЛП│п. 4.4.5: кол-во дефектов -      │

│одномоментно или более 10 ЛП  в  месяц│                                 │

│без решения ВК ЛПУ.                   │                                 │

│Средний результат по разделу:         │                                 │

│4.А. Критерии при летальном исходе.   │                                 │

│4.А.1.  Соответствие  клинического   и│                                 │

│секционного диагнозов.                │                                 │

│4.А.2.       Оценка        возможности│                                 │

│предотвращения  летального  исхода  на│                                 │

│данном этапе.                         │                                 │

│4.А.3.  Оценка  адекватности  лечебной│                                 │

│тактики и объема помощи.              │                                 │

│Средний результат по разделу:         │                                 │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│5.   Качество   ведения   документации│(ориентировочная шкала экспертных│

│(КВД),                                │оценок: нет замечаний - 1,0;     │

│                                      │несущественные замечания - 0,90; │

│                                      │существенные - 0,75;             │

│                                      │серьезные - 0,50;                │

│                                      │грубые - 0,25;                   │

│в т.ч. по программе ОНЛС:             │недопустимые - 0,0)              │

│5.1.  Выписка  рецептов  лицам,  карта│п. 5.1: кол-во дефектов -        │

│которых   не   содержит   сведений   о│                                 │

│документе     и      коде      льготы,│                                 │

│подтверждающих  право  на  льготы   по│                                 │

│лекарственному обеспечению, диагнозе и│                                 │

│т.п.                                  │                                 │

│5.2. Отсутствие в карте  амбулаторного│п. 5.2: кол-во дефектов -        │

│больного записи о выписке рецептов.   │                                 │

│5.3. Отсутствие в карте  амбулаторного│п. 5.3: кол-во дефектов -        │

│больного СНИЛС, серии и  номера полиса│                                 │

│ОМС.                                  │                                 │

│5.4.  Наличие  в  карте  амбулаторного│п. 5.4: кол-во дефектов -        │

│больного записей, содержащих ошибки  в│                                 │

│Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кода│                                 │

│МКБ.                                  │                                 │

│5.5. Отсутствие в карте  записи  врача│п. 5.5: кол-во дефектов -        │

│об обосновании назначения  (отметки  о│                                 │

│приеме,    записи    осмотра    врача,│                                 │

│диагноза,  разовой,   курсовой   дозы,│                                 │

│данных контроля врача  за  лечением  и│                                 │

│т.п.).                                │                                 │

│5.6.   Выписка рецептов на ЛП без     │п. 5.6: кол-во дефектов -        │

│заключения ВК МО  (раздел  Перечня ЛП,│                                 │

│подлежащих выписке по ВК МО ).        │                                 │

│5.7. Рецепты  на  "специфические"  ЛП,│п. 5.7: кол-во дефектов -        │

│выписанные при отсутствии в штате  МО │                                 │

│специалиста без заключения ВК МО .    │                                 │

│5.8.    Отсутствие    в    медицинском│п. 5.8: кол-во дефектов -        │

│учреждений копий рецептов.            │                                 │

│5.9.  Выписка  ЛП,   не   входящих   в│п. 5.9: кол-во дефектов -        │

│Перечень льготных ЛП.                 │                                 │

│5.10. Прочие дефекты                  │п. 5.10: кол-во дефектов -       │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│                        (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД)                  │

│                  УКЛ = ------------------------------                  │

│                                   5                                    │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов)

Эксперт

Зав. отделением

Приложение 5 к Положению об организации

и проведении контроля качества

медицинской помощи в Иркутской области

Акт

экспертной оценки качества медицинской помощи

(для центров здоровья по формированию здорового образа жизни

у детей и взрослых)

Ф.И.О. посетителя ________________________________________________________________

Ф.И.О. врача, проводящего обследование ________________________________________________________________

Сроки обследования__________________ Дата экспертизы______________

Заключение______________________________________________________

Код МКБ-10______________________________________________________

Раздел экспертизы

Анализ данных

1. Выполнение общих требований

Результат: ВОТ =

Дефекты:

2. Уровень качества диагностики

Результат: УКД =

Дефекты:

3. Уровень качества лечения

Результат: УКЛ =

Дефекты:

4. Оценка эффективности медицинской помощи

Результат: ОЭМП =

Дефекты:

4. Качество ведения документации

Результат: КВД =

Дефекты:

Качество медицинской помощи

ККМП (УКЛ) = (ВОТ+УКД+УКЛ+ОЭМП+КВД)/4

Шкала оценки результатов:

нет замечаний – 1,0;

несущественные 0,9 - 0,99;

существенные  0,75 - 0,89;

серьезные  0,5 - 0,74

грубые  0,25 - 0,49;

отсутствие работы  - 0.

Заключение эксперта______________________________________________

Экономист____________________

Эксперт____________________                 Зав. центром_________________

Приложение 6 к Положению об организации

и проведении контроля качества

медицинской помощи в Иркутской области

Экспертное заключение по результатам контроля качества

1. Выполнение общих требований:

а) оценка диагноза;

б) качество экспертизы нетрудоспособности.

Результат.

2. Оценка диагностических мероприятий:

а) соответствие обследования стандартам;

б) выявление сопутствующих заболеваний.

Результат.

3. Оценка лечебных мероприятий:

а) соответствие лечения стандартов;

б) критерии для оперированного больного:

оценка хирургической тактики;

оценка предоперационного периода (полнота и длительность);

своевременность выполнения операции;

оценка анестезиологического пособия;

ведение послеоперационного периода.

Результат.

4. Оценка эффективности медицинской помощи:

а) оценка результата лечения;

б) оценка выявления и лечения осложнений;

в) оценка экономической обоснованности назначений.

Результат.

4А. Критерии при летальном исходе:

а) соответствие клинического и секционного диагнозов;

б) оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе;

в) оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи.

Результат.

5. Качество ведения документации.

Результат.

Для расчета интегрального показателя КМП (УКЛ) по разделам экспертизы применяется следующая формула:

                                 (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД)

                     УКЛ = -------------------------------------------------

                                                                5

При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиций защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов.

Ниже приводится ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи:

Дефекты: оценка от "0" до "1", или:

нет замечаний - 1,0;

несущественные - 0,90;

существенные - 0,75;

серьезные - 0,50;

грубые - 0,25;

отсутствие работы - 0.

Примечания.

К несущественным дефектам (оценка 0,90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов.

Существенные дефекты (оценка 0,75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата.

Серьезные дефекты (оценка 0,50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям.

К грубым дефектам (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и т.д.

Недопустимые дефекты (оценка 0) - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и т.д.

Экспертное заключение по результатам контроля качества медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у детей и взрослых, включая сокращение потребления алкоголя и табака, формируется с использованием критериев согласно Приложению 4 к Положению об организации и проведении контроля качества медицинской помощи в Иркутской области.

Приложение 7 к Положению об организации

и проведении контроля качества

медицинской помощи в Иркутской области

Экспертное заключение по результатам контроля качества медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у детей и взрослых, включая сокращение потребления алкоголя и табака

1. Выполнение общих требований: оценка диагноза (итоговой оценки состояния здоровья)

Оценка складывается из 4-х блоков: А, Б, В, Г. Каждый из блоков оценивается в 1,0 балл, за неполное или неточное заполнение снимается 0,25 балла; при несоответствии заключения результатам обследования также снимается 0,25 балла; при отсутствии записи или отметки в формализованном протоколе карты центра здоровья ставится 0 баллов.

Блок А. Заключение по группе здоровья.

Блок Б. Заключение по наличию функциональных отклонений.

Блок В. Заключение по выявлению симптомов.

Блок Г. Заключение по выявлению факторов риска заболеваний.

Результат: ВОТ = (А+Б+В+Г)/4

2. Оценка диагностических мероприятий

а) соответствие обследования протоколам (комплексное обследование)

Оценка складывается из 15-ти блоков: А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З, И, К, Л, М, Н, О, П**.

Блоки: А (анамнез); Б (антропометрия).

Каждый блок максимально оценивается в 1,0 балл: максимальный бал ставится при полном и точном заполнении данных разделов протокола. За каждое нарушение снимается по 0,1 баллу.

Блоки: В (аппаратно-программный комплекс); Г (кардиовизор); Д (ангиологический скрининг); Е (комплексная детальная оценка функций дыхательной системы – компьютеризированная спирометрия); Ж (биоимпедансометрия); З (экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы крови); И (определение токсических веществ в биологических средах); К (анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина); Л (анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче); М (пульсоксиметрия); Н (стоматолог-гигиенист); О (осмотры врачей); П (заключение экспертных систем).

Каждый блок максимально оценивается в 1,0 балл: максимальный бал ставиться при полном и точном заполнении трех колонок («значение показателей»; «анализ по отношению к норме»; «результат обследования») раздела «результаты обследования» формализованного протокола карты центра здоровья. За каждое нарушение снимается по 0,1 баллу.

соответствие обследования протоколам

(комплексное обследование) =

(А + Б + В + Г + Д + Е + Ж + З + И + К + Л + М + Н + О + П)/15

б) выявление (дополнительное обследование) сопутствующих заболеваний (при неуточненных состояниях для центра здоровья) при динамическом наблюдении.

Соответствие проводимых исследований в рамках динамического наблюдения методическим требованиям, максимальная оценка 1,0 балл, за каждое нарушение снимается по 0,25 балла.

Результат: ОДМ = (2.1. + 2.2.)/2

3. Оценка лечебных* (профилактических) мероприятий:

а) соответствие лечения (рекомендаций для центров здоровья) протоколам при комплексном обследовании: оценивается по 4 блокам: А – рекомендации, назначение индивидуальных планов; Б - рекомендации по посещению школ здоровья; В - рекомендации по посещению кабинета и занятий ЛФК; Г - рекомендации по направлению на дальнейшее обследование. Каждый пункт оценивается в 1,0 балл: за неполные и за неточные рекомендации снимается 0,25 балла; за несоответствие рекомендаций заключению по состоянию здоровья по результатам динамического наблюдения снимается еще 0,25 балла; при отсутствии записи или отметки в карте ставится 0 баллов.

соответствие лечения (рекомендаций для центров здоровья)

протоколам при комплексном обследовании = (А + Б + В + Г)/4

б) соответствие лечения (рекомендаций для центров здоровья) протоколам при динамическом обследовании: Каждый пункт оценивается в 1,0 балл: за неполные и за неточные рекомендации снимается 0,25 балла; за несоответствие рекомендаций заключению по состоянию здоровья снимается еще 0,25 балла; при отсутствии записи или выделения в карте ставится 0 баллов.

Результат: оценка лечебных мероприятий = (3.1. + 3.2.)/2

4. Оценка эффективности медицинской помощи:

а) оценка результата лечения (рекомендаций по здоровому образу жизни, выявленным факторам риска, функциональным нарушениям; санитарно-просветительской работы) - оценка производится по 3 блокам при повторном комплексном обследовании:

А. Изменение отношения к своему здоровью после получения рекомендаций в центре здоровья: изменилось значительно (оценивается максимально в 1,0 балл); за каждую последующую позицию (изменилось незначительно; не изменилось) снимается по 0,25 балла.

Б. Субъективная оценка состояния здоровья: значимое улучшение максимально оценивается в 1,0 балл, за каждую последующую позицию (незначимое улучшение, без изменений, ухудшение) снимается по 0,25 балла.

В. Объективная оценка состояние здоровья: значимое улучшение, незначимое улучшение, без изменений, ухудшение максимально оценивается в 1,0 баллов, за каждую последующую позицию снимается по 0,5 балла.

4.1. = (А + Б + В)/3

б) оценка экономической обоснованности назначений (соответствие объема комплексного обследования стандарту)***. Соответствие количества обследований стандарту с учетом частоты предоставления. Максимальная оценка критерия равна 5 баллам, за необоснованное стандартом отсутствие или, наоборот, назначение 1-й из 15 методик (без пометок), снимается по 0,5 балла;

в) оценка экономической обоснованности назначений (соответствие объема динамического наблюдения стандарту)***. Соответствие количества обследований стандарту с учетом частоты предоставления. Максимальная оценка равна 1,0 баллу, за необоснованное стандартом отсутствие или, наоборот, назначение методики снимается по 0,25 балла.

Результат ОЭМП = (4.1. + 4.2. + 4.3.)/3

5. Качество ведения документации

Критерий включает в себя: заполнение всех пунктов раздела «общие сведения»; наличие заполненного информированного согласия; наличие шифра МКБ (в соответствие со стандартами центров здоровья); Наличие Ф.И.О. и подписи врача, проводившего обследование. Максимально критерий оценивается в 1,0 балл: за каждое выявленное нарушение снимается по 0,1 баллу. 

Результат. КВД =

УКЛ (УКД) = (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД)/5

Для итогового заключения работы центра здоровья за определенный период времени используется шкала оценки результатов ККМП (приказы 759/115; 512/34), эта шкала предусматривает следующие градации:

нет замечаний: 1,0;

несущественные: 0,9 - 0,99;

существенные: 0,75 - 0,89;

серьезные: 0,5 - 0,74;

грубые: 0,25 - 0,49;

отсутствие работы: 0.

*Учитывая особенность и задачи деятельности центров здоровья, под разделом «лечебные мероприятия» - ОЛМ в основном подразумеваются лечебно-профилактические мероприятия.

** Следующие критерии, представленные в карте  ЦЗ, не оцениваются: Р - смокелайзер; С - кардиотренажер, так как частота предоставления данных услуг в соответствии со стандартом равна 0 (критерий Р – повторяет критерий К; критерий С – на кардиотренажере не проводятся диагностические мероприятия).

***В разделе «результаты обследования», если методика не проводится, в карте должна обязательно быть одна из записей:

«не показано по стандарту» – если обследуемый не подпадает под соответствующую частоту предоставления;

«показано при проведении динамического наблюдения» - если методика по стандарту попадает в разряд динамического наблюдения;

«противопоказано» - при наличии противопоказаний к выполнению методики;

«отказ» - при отказе пациента от выполнения методики;

«технические причины» - отсутствие расходных материалов, неисправность техники и т.д.

При отсутствии отметки или записи снимаются баллы как за выявленный дефект в соответствующем разделе.