ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



КОМИТЕТ ПО КОНТРОЛЮ, НАДЗОРУ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ (ТОМСКОБРНАДЗОР)

ПРИКАЗ

ОТ 12.02.2014 № 2

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в редакции приказов Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области от 10.05.2016 № 9; от 12.12.2016 № 15; от 13.11.2018 № 5)

Во исполнение пункта 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьи 7 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы заявлений о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии и прилагаемых к ним справок, используемых соискателями лицензии (лицензиатами) в процессе лицензирования образовательной деятельности:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (приложение 2);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии (приложение 3);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии (приложение 4);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) в случаях изменения его наименования, адреса места нахождения, реорганизации (кроме выделения и разделения), прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам (приложение 5);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) при изменении наименований основных профессиональных образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки (приложение 6);

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (приложение 7);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (приложение 8);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии (приложение 9);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам (приложение 10);

- справка о педагогических и научных работниках образовательной организации по заявленным к лицензированию образовательным программам (приложение 11);

- справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам (приложение 12);

- справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 13);

- справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение 14).

- заявление о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности (приложение 17);

- заявление о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности (приложение 18);

- заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии (приложения к лицензии) юридического лица на осуществление образовательной деятельности (приложение 19);

- заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии (приложения к лицензии) индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности (приложение 20);

- справка о наличии разработанных и утвержденных образовательных программах (приложение 21).

(абз. 16-20 введены приказом Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области от 10.05.2016 № 9)

- справка о наличии печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 22).

(абз. 21 введен приказом Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области от 13.11.2018 № 5)

2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на Киселеву Н.Ю., начальника отдела лицензирования и аккредитации Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области.

Председатель Комитета

Е.Е. Змеева

Приложение № 1

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии ____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии _________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии _____________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ___________________________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования___________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация)

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на объекты по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени соискателя лицензии с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени соискателя лицензии, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 2

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

Прошу переоформить приложение(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г.,

регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _____________, выданную ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

___________________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _____________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности  и (или) приложения(й) к ней _________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования___________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если лицензиатом является образовательная организация)

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на объекты по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

__________________________ ________________________ _______________________

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 3

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

Прошу переоформить приложение(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,

регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _____________, выданную ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

_____________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ____________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней ________________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования___________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если лицензиатом является образовательная организация)

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на объекты по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени соискателя лицензии с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 4

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (юридического лица) осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка ___

выданную ____________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии.

_____________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________

Место нахождения лицензиата __________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата <*> _______________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала <*> _____________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по виду (подвиду) образования <*>_______________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования): <*>

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней_______________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования___________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если лицензиатом является образовательная организация)

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на объекты по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) _________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи с указанием территориального органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу, не указанному в лицензии, отдельно.

Приложение № 5

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) в случаях изменения его наименования, адреса места нахождения, реорганизации (кроме выделения и разделения), прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и (или) приложение(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную _______________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать одно из предложенных оснований):

1. изменением наименования лицензиата и (или) изменением наименования адреса места нахождения

2. реорганизацией _____________________________________________________

                                          (указывается форма реорганизации (преобразование, слияние, присоединение))

3. прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности _______________________________________________

(указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)

и (или) прекращением деятельности по реализации основных общеобразовательных программ и (или) видов (подвидов) образования _____________________________

_____________________________________________________________________

(указываются наименования основных программ и со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)

_____________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав, связанных с реорганизацией указываются реквизиты соответствующего свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней ____________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 6

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от 12.02.2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) при изменении наименований основных профессиональных образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки

Прошу переоформить приложение(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,

регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _____________, выданную ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением наименований основных профессиональных образовательных программ согласно ___________________________________________________________

(указываются реквизиты документов, утвердивших Перечень профессий, специальностей и направлений подготовки и установивших соответствие указанных в Перечне отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки)

_____________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _______________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней_______________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени соискателя лицензии с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица)

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 7

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии ____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается подвид дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ___________________________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования_________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 8

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

Прошу переоформить приложение № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,

регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _____________, выданную ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

___________________________________________________________________________

указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности  и (или) приложения(й) к ней _________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования__________________

_____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 9

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

Прошу переоформить приложение № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,

регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _____________, выданную ___________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

_____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

по виду (подвиду) образования__________________________________________________

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается подвид дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых)

по следующим образовательным программам (указываются в соответствии с видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

код

наименование профессии

1

2

3

1.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности ___________________________________________________________________________

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и оборудования__________________

____________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение на здания, сооружения, помещения по адресам мест осуществления образовательной деятельности)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

___________________________________________________________________________

(номер (номера) заключения, дата выдачи с указанием территориального органа (органов), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 10

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и (или) приложение № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную __________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать одно из предложенных оснований):

1. изменением места жительства и (или) изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества и (или) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

2. прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________

указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

и (или) прекращением деятельности по реализации основных общеобразовательных программ и (или) видов (подвидов) образования ______________________________

_____________________________________________________________________

указываются наименования основных общеобразовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности ___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 11

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

СПРАВКА

о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________

наименование лицензиата

___________________________________________________________________________

наименование филиала лицензиата (при лицензировании филиала)

Раздел 1. Общие сведения о педагогических и научных работниках по заявленным к лицензированию образовательным программам

  N 

п/п

      Характеристика педагогических работников     

    Число    

педагогических

  работников*

  1 

                         2                         

      3      

1. 

Численность педагогических работников - всего      

из них:                                            

1.1.

штатные педагогические работники, за исключением   

совместителей                                      

1.2.

педагогические работники, работающие на условиях   

внутреннего совместительства                       

1.3.

педагогические работники, работающие на условиях   

внешнего совместительства                          

2. 

Из общей численности педагогических работников (из 

строки 1):                                         

2.1.

лица, имеющие ученую степень доктора наук                            

2.2.

лица, имеющие ученую степень кандидата наук

2.3.

лица, имеющие стаж практической работы по профилю  

преподаваемого учебного предмета, дисциплины       

(модуля)                                           

2.4.

лица, имеющие высшее профессиональное образование  

2.5.

лица, имеющие среднее профессиональное образование

2.6.

лица, не имеющие профессионального образования     

Примечание. Графа  "Число  педагогических  работников"  заполняется с указанием фактического  числа  педагогических  работников.

Раздел 2. Сведения о педагогических работниках по заявленным к лицензированию образовательным программам

N

п/п

Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

                      Характеристика педагогических работников                     

фамилия,

имя,

отчество,

должность

по

штатному

расписанию

какое обра- 

зовательное 

учреждение  

окончил, спе-

циальность  

(направление

подготовки) 

по документу

об образова-

нии, получение дополнительного профес-сионального образования (дата, объем часов), прохож-дение стажи-ровки       

ученая   

степень, 

ученое   

звание,  

рабочий разряд (для мастеров производственного обучения)

стаж педагогической 

(научно-педагогической)

работы        

основное

место 

работы,

должность

условия   

привлечения к

педагогической

деятельности

(штатный  

работник,  

внутренний 

совместитель, внешний   

совместитель)    

всего

в т.ч.     

педагогической 

работы     

всего

в т.ч. по

указанному

предмету,

дисциплине,

(модулю) 

1

            2            

     3   

      4     

     5   

  6 

  7 

     8    

    9   

      10     

1.

Уровень образования, вид         

образовательной программы,

наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины     

(модули):                

2.

Уровень образования, вид         

образовательной программы,

наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины     

(модули):                

Примечание.  Для общеобразовательных программ  дошкольного   образования, общеразвивающих   программ   дополнительного образования  детей и взрослых  предметы, дисциплины (модули) не указываются.

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

_________________                                                                ___________                                                                ____________________

(наименование должности                                                                       (подпись руководителя                                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации)                                                               организации)                                                                              руководителя организации)                   

    М.П.

Приложение № 12

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

(в редакции приказа

Комитета по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от 12.12.2016 г. № 15)

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования

образовательным программам

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел   1.   Обеспечение   образовательной   деятельности  оснащенными

зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N
п/п

Адрес         
(местопо-     
ложение)      
здания,       
строения,     
сооружения,   
помещения

Назначение оснащенных зданий, строений,  соору-жений, помещений (учеб-ные, учебно-лабораторные,   административные,  под-собные, помещения для занятия     физической культурой    и спортом, для   обеспечения обучающихся,    
воспитанников и работни-ков питанием и медици-нским    обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м)

Собственно-сть или иное вещное право (оперативное
управление,
хозяйствен-ное ведение), аренда,  
  субаренда,
безвозмездное
пользование

Полное   наи-менование
собственника
(арендодателя, ссудодателя) объекта  
недвижимого
   имущества

Документ -
основание воз-никнове-ния права    
(указыва-
ются     
реквизиты
и сроки  
действия)

Кадастро-

вый  (или условный) номер 

объекта     
недвижи-мости

Номер за- 
писи ре-  
гистрации 
в Едином  
государст-
венном    
реестре   
прав на   
недвижимое
имущество 
и сделок  
с ним

Реквизиты  
заключений,
выданных   
органами,  
осуществляю-щими государ-   
ственный са-нитарно- эпи-демиологичес-кий  надзор,    
государствен-ный      пожар-ный    надзор

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Всего (кв. м):

      X     

       X     

     X   

      X     

     X    

     X     

Раздел 2 исключен приказом Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области от 12.12.2016 г. № 15

Раздел 2 «Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

(раздел в редакции приказа Комитета по контролю, надзору и лицензированию в сфере образования Томской области от 12.12.2016 г. № 15)

N 
п/п

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Наименование   
   оборудованных  
учебных кабинетов,
     объектов для прове-дения   практических   
занятий, объектов
    физической  культуры и спорта с перечнем основного  оборудования

Адрес (местоположение) 
   учебных кабинетов,   
объектов для проведения
  практических занятий, 
   объектов физической  
  культуры и спорта (с  
    указанием номера    
помещения в соответствии
   с документами бюро   
технической инвентаризации)

Собственность 
или иное вещное
  право (оперативное 
  управление,  
хозяйственное 
   ведение),  аренда,    
   субаренда,  
безвозмездное 
  пользование

Документ - 
  основание  
возникновения
    права    
(указываются
  реквизиты  
   и сроки   
  действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины 
(модули):

2.

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины 
(модули):

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________                                        ________________________                                  __________________________________

(наименование должности                                                                        (подпись руководителя                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации)                                                                             организации)                                                                             руководителя организации)                   

    М.П.

Приложение № 13

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

СПРАВКА

о наличии у профессиональной образовательной организации,

организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п

Специальные условия, необходимые для осуществления образовательной деятельности

Специальные условия, имеющиеся в организации

1

2

3

1.

Наличие специальных образовательных программ и методов обучения

2.

Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов

3.

Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования

4.

Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь

5.

Возможность проведения групповых и индивидуальных коррекционных занятий

6.

Обеспечение доступа в здания, учебные и вспомогательные помещения организации

7.

Другие условия

Примечание. Для организаций, реализующих программы среднего профессионального образования, таблица заполняется с учетом требований пункта 42 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам среднего профессионального образования, утвержденного приказом Минобрнауки России от 14.06.2013 № 464.

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

_________________                                    ___________                                    ____________________

(наименование должности                             (подпись руководителя                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)                                   организации)                                    руководителя организации)                   

    М.П.

Приложение № 14

Утверждена приказом Комитета

по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от «12» февраля 2014 № 2

СПРАВКА

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий

№ п/п

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Основные сведения об электронной информационно-образовательной среде

Краткая характеристика электронно-образовательной среды с указанием наименования электронных информационных, образовательных ресурсов, предоставляющих возможность круглосуточного дистанционного индивидуального доступа каждого обучающегося из любой точки, в которой имеется доступ к сети Интернет, адреса в сети Интернет, сведений о правообладателях и заключенном с ними договоров, включая срок действия заключенного договора, сведений о наличии зарегистрированной в установленном порядке базе данных материалов информационно-образовательной системы

1

2

3

4

1.

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины (модули)

Электронные информационные ресурсы, в том числе электронные библиотечные системы

Электронные образовательные ресурсы, в том числе информационные, телекоммуникационные технологии, технологические средства, обеспечивающие освоение предмета, дисциплины (модуля)

2.

Уровень образования, вид образовательной программы, наименование (направленность), направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины (модули)

Электронные информационные ресурсы, в том числе электронные библиотечные системы

Электронные образовательные ресурсы, в том числе информационные, телекоммуникационные технологии, технологические средства, обеспечивающие освоение предмета, дисциплины (модуля)

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

_________________                      (наименование должности руководителя организации)                   

                                         

___________        (подпись руководителя организации)             

____________________  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)                                                              

    М.П.

Приложение № 17

Утверждена приказом Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области 

от «10» мая 2016 № 9

(в редакции Приказа Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от 10.05.2016 № 9)

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и приложение(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную ________________________________,

наименование лицензирующего органа

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности _______________

                                                                                                  указывается дата прекращения образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________________

указывается адрес места нахождения лицензиата

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав, связанных с реорганизацией указываются реквизиты соответствующего документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> _________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата______________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ________________________________________________________________________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу уведомить о принятом решении в форме электронного документа: да/нет _________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 18

Утверждена приказом Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от «10» мая 2016 № 9

(в редакции Приказа Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от 10.05.2016 № 9)

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и приложение № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную _____________________________________________,

наименование лицензирующего органа

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности _______________

                                                                                                  указывается дата прекращения образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу уведомить о принятом решении в форме электронного документа: да/нет ______

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 19

Утверждена приказом Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от «10» мая 2016 № 9

(в редакции Приказа Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от 10.05.2016 № 9)

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата (копии) лицензии (приложения к лицензии) юридического лица

на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат/копию (нужное выбрать) лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и (или) приложения(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную ___________,

            наименование лицензирующего органа

в связи с утратой/ порчей бланка (нужное выбрать).

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________________

указывается адрес места нахождения лицензиата

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ______

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав, связанных с реорганизацией указываются реквизиты соответствующего документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию).

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ___________________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> ________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата_____________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________________________________________

код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за выдачу дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней ______________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет ___

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

наименование должности, подпись руководителя организации, фамилия, имя, отчество руководителя организации или фамилия имя, отчество иного лица, действующего от имени лицензиата с указанием документа, подтверждающего право действовать от имени лицензиата, подпись доверенного лица.

    М.П.

--------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 20

Утверждена приказом Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от «10» мая 2016 № 9

(в редакции Приказа Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от 10.05.2016 № 9)

Форма

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата (копии) лицензии (приложения к лицензии) индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат/копию (нужное выбрать) лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ серия _______, № бланка _________ и (или) приложения(я) № _____ серия _________ № бланка _____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), выданную ____________,

            наименование лицензирующего органа

в связи с утратой/ порчей бланка (нужное выбрать).

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(для граждан Российской Федерации):

паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код подразделения ________

(для иностранных граждан):

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________

указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________

дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за выдачу дубликата (копии) лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней ____________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

Прошу уведомить о принятом решении в форме электронного документа: да/нет ______

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись

    М.П.

--------------------------------

Приложение № 21

Утверждена приказом Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от «10» мая 2016 № 9

(в редакции Приказа Комитета по контролю, надзору

и лицензированию в сфере образования Томской области

от 10.05.2016 № 9)

СПРАВКА

о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программах

_________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии/лицензиата

_________________________________________________________________________

наименование филиала соискателя лицензии/лицензиата (при лицензировании филиала)

заполняется в соответствии с заявляемым видом (подвидом) образования):

№ п/п

Основные программы общего образования и (или) программы дополнительного образования детей и взрослых

реквизиты распорядительного документа об утверждении программы (дата, номер)

вид образовательной программы (основная общеобразовательная, дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная)

уровень образования, на котором реализуется основная общеобразовательная программа

наименование (направленность) образовательной программы

нормативный срок обучения

1

2

3

4

5

6

1.

№ п/п

Основные программы среднего профессионального образования и (или) программы дополнительного профессионального образования

реквизиты распорядительного документа об утверждении программы (дата, номер)

наименование образовательной программы

вид образовательной программы (основная программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих, основная программа подготовки специалистов среднего звена, дополнительная программа повышения квалификации, дополнительная программа профессиональной переподготовки)

профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам

нормативный срок обучения

код

Направления подготовки, специальности, профессии (для основных программ профессионального образования)

код

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

N п/п

Образовательные программы профессионального обучения

реквизиты распорядительного документа об утверждении программы (дата, номер)

код

наименование профессии

1

2

3

4

1.

Дата заполнения «_____» ____________ 20__ г.

Руководитель соискателя лицензии /лицензиата              _____________              ________________

Подпись                            Фамилия, имя, отчество

М.П.

Приложение № 22

УТВЕРЖДЕНА

приказом Комитета по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от 12.02.2014 г. № 2

( в редакции приказа Комитета по контролю, надзору и лицензированию

в сфере образования Томской области

от 13.11.2018 № 5)

Форма

СПРАВКА

о наличии печатных и (или) электронных

образовательных и информационных ресурсов

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата (при лицензировании филиала))

№ п/п

Вид (подвид), уровень  образования, вид, наименование (направленность) образовательной программы, специальность, профессия

Наименование печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов

Название, автор, издательство, год издания (ссылка на электронный ресурс)

Количество экземпляров (точек доступа) на одного обучающегося (по основной образовательной программе)

1.

Вид (подвид), уровень  образования, вид, наименование (направленность) образовательной программы, специальность, профессия

Библиотеки, в том числе цифровые (электронные), обеспечивающие доступ к информационным справочным, поисковым системам и иным ресурсам

Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)

Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

2.

Вид (подвид), уровень  образования, вид, наименование (направленность) образовательной программы, специальность, профессия

Библиотеки, в том числе цифровые (электронные), обеспечивающие доступ к информационным справочным, поисковым системам и иным ресурсам

Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)

Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________                                        ________________________                         __________________________________

(наименование должности                                                                        (подпись руководителя                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации)                                                                             организации)                                                                             руководителя организации)