Основная информация
| Дата опубликования: | 11 марта 2012г. |
| Номер документа: | 23914 |
| Текущая редакция: | 3 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В201200951
В201200951В201500190
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 12.05.2012, N 106, СТР. 14, (документ опубликован неполностью)
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 15.06.2012, N 6, СТР. 144, (документ опубликован неполностью)
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 20.04.2012 ПОД N 23914
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
11.03.2012 N 212н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ
ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.01.2015 N 29н >
<Изменение:
приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;
учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;
отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;
Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;
Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;
Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).
Министр
Т.А. Голикова
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
<В ред. приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
┌──────────────┐ Медицинская документация
│ │ Учетная форма N 025/у-ВМП
│ │
│ │ Утверждена приказом
│ │ Минздравсоцразвития России
└──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н
штрих-код
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1 Наименование ОУЗ │ ││
│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ <**> └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │
│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │
│ + средства бюджета субъекта │
│ Российской Федерации │
│ ┌─┐ │
│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │
│ └─┘ России │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │
│ (при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └──────────────────────────────────┘│
│П.15 Адрес места жительства пациента: │
│ │
│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│
│ город федерального значения │ ││
│ ├───────────────────────┬───────────┘│
│ город, село │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16 Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
<**> - Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник, 0 - не имеет льгот, │
│ └─┘ 1.1 - ребенок-сирота, 1 - инвалид войны, │
│ 1.2 - ребенок,
оставшийся без попечения2 - участники ВОВ, │
│ родителей,
2 - школьник, 3 - ветераны боевых│
│ 2.1 - ребенок-сирота, действий, │
│ 2.2 - ребенок, оставшийся4 - военнослужащие,│
│ без попечения родителей, награжденные │
│ 3 - студент (аспирант), орденами или │
│ 3.1 - ребенок-сирота, медалями СССР, │
│ 3.2 - ребенок,оставшийся 5 - лица, │
│ без попечения родителей, награжденные │
│ 4 - работающий, знаком "Житель │
│ 5 - неработающий, блокадного │
│ 6 - пенсионер Ленинграда", │
│ 6 - лица, работавшие│
│ в период ВОВ │
│ на режимных │
│ объектах, │
│ 7 - члены семей │
│ погибших │
│ (умерших) │
│ инвалидов войны,│
│ участников ВОВ, │
│ ветеранов боевых│
│ действий, │
│ 8 - инвалиды, │
│ 9 - дети-инвалиды │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │
│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │
│ отказать в ВМП: │
│ 2 - по причине отсутствия показаний, │
│ 3 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │
│1.5 Наименование МО <*> │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ М.П. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.
Талон на оказание ВМП N
.
.
.
2 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП, │
│ 3 - направление на дообследование, │
│ 4 - наличие медицинских показаний для │
│ оказания специализированной │
│ медицинской помощи │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │
│ └─┘ 2 - телефонограммой, │
│ 3 - по электронной почте │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ предоставляются └─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │
│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │
│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │
│ указать в комментариях │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ М.П. │
│4.5 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │
│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - добровольного отказа пациента│
│ от ВМП, │
│ 3 - рекомендован перевод в другую│
│ МО, │
│ 4 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.6 Комментарии │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ ┌─┐ │
│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │
│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │
│ перемен, 4 - ухудшение, │
│ 5 - летальный исход │
│ ┌───┐ │
│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │
│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌──────────────┐│
│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││
│ └─┘ └──────────────┘│
│ ┌─┐ │
│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │
│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │
│ ВМП организация │
│ │
│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ реабилитация └─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│1. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│2. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│3. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 1-ОУЗ-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук
на ____ год
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
Раздел 1
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи
Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1
2
3
1
всего
из них детей
2
всего
из них детей
3
всего
из них детей
4
всего
из них детей
Итого пациентов
В том числе детей <*>
Раздел 2
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи
Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1
2
3
1
всего
из них детей
2
всего
из них детей
3
всего
из них детей
4
всего
из них детей
Итого пациентов
В том числе детей <*>
___________________
<*> - Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-МО-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук),
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на ____ год
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП
Число коек по заявленному профилю ВМП
Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)
Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)
В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Итого
X
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Руководитель медицинской организации _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-С-МО-МЗ
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской
академии медицинских наук), на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
на ____ год
N п/п
Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП
Число коек по заявленному профилю
Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)
Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)
В том числе по детям
(от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Итого
X
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства
Российской академии медицинских наук) _________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │
│ Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │
│находящаяся в ведении │ │ │
│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │
│Федерации - органу │января года, следующего│ │
│исполнительной власти │за отчетным │ │
│субъекта Российской │ │ │
│Федерации в сфере │ │ │
│здравоохранения │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │
│почты ______________________________________________ │ (нужное │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД │ │ │
├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
___________________
<*> - Далее - ВМП.
N п/п
Профили ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
Итого оказана ВМП
Руководитель медицинской организации _______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │
│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │
│ субъекта Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │
│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│здравоохранения - │периодом; │N 212н │
│Министерству │годовая - не позднее 20│ │
│здравоохранения и │января года, следующего│ │
│социального развития │за отчетным │ │
│Российской Федерации │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │
│ ___________________________________________________ │ (нужное │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │
│почты ______________________________________________ │ │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │
│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
N п/п
Профили высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наименование медицинской организации
1
2
3
Итого оказана ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата
(Ф.И.О., должность,
контактный телефон)
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России от │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │
│медицинскую помощь, - │периодом; │ │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации, │за отчетным │ │
│Федеральному медико- │ │ │
│биологическому агентству, │ │ │
│Российской академии │ │ │
│медицинских наук - нужное │ │ │
│подчеркнуть │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации │ Квартальная, │
│____________________________________________________ │ годовая, │
│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │
│____________________________________________________ │ подчеркнуть) │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
Итого оказано ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
Наименование профиля ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детям
Руководитель медицинской организации __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │
│Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинских наук - │периодом; │N 212н │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации │за отчетным │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │
│электронной почты __________________________________ │ годовая │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │
│Код формы │ Код │ подчеркнуть) │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │
│ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наименование медицинской организации
1
2
Итого оказана ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
Наименование профиля ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
Наименование медицинской организации
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детей
Ответственный исполнитель _________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
(Федерального медико-биологического агентства,
Российской академии медицинских наук) _____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:
в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);
в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;
в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):
в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "1.1", "1.2", "2", "2.1", "2.2", "3", "3.1", "3.2", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
<В ред. приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;
в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;
в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;
в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);
в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;
в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";
в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).
Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.
Приложение
к Порядку заполнения
учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП"
(рекомендуемый образец)
В __________________________________
наименование органа исполнительной
__________________________________
власти субъекта Российской
__________________________________
Федерации в сфере здравоохранения
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том
случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина
Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы ________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ________________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ________________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"
1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении титульной части Заявки:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ
МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении Заявки МО:
в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ
ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. При заполнении Сводной заявки МО:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ
В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ
АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;
б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;
в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.
5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
в графе 3:
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ
АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.
4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:
в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП;
в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
[введено: 14.05.2012 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 23.05.2012 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[ТРТ: 14.05.2013 юрист НЦПИ – Скворцова М.В.]
В201200951
В201200951В201500190
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 12.05.2012, N 106, СТР. 14, (документ опубликован неполностью)
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 15.06.2012, N 6, СТР. 144, (документ опубликован неполностью)
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 20.04.2012 ПОД N 23914
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
11.03.2012 N 212н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ
ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.01.2015 N 29н >
<Изменение:
приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;
учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;
отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;
Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;
Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;
Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).
Министр
Т.А. Голикова
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
<В ред. приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
┌──────────────┐ Медицинская документация
│ │ Учетная форма N 025/у-ВМП
│ │
│ │ Утверждена приказом
│ │ Минздравсоцразвития России
└──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н
штрих-код
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1 Наименование ОУЗ │ ││
│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ <**> └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │
│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │
│ + средства бюджета субъекта │
│ Российской Федерации │
│ ┌─┐ │
│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │
│ └─┘ России │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │
│ (при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └──────────────────────────────────┘│
│П.15 Адрес места жительства пациента: │
│ │
│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│
│ город федерального значения │ ││
│ ├───────────────────────┬───────────┘│
│ город, село │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16 Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
<**> - Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник, 0 - не имеет льгот, │
│ └─┘ 1.1 - ребенок-сирота, 1 - инвалид войны, │
│ 1.2 - ребенок,
оставшийся без попечения2 - участники ВОВ, │
│ родителей,
2 - школьник, 3 - ветераны боевых│
│ 2.1 - ребенок-сирота, действий, │
│ 2.2 - ребенок, оставшийся4 - военнослужащие,│
│ без попечения родителей, награжденные │
│ 3 - студент (аспирант), орденами или │
│ 3.1 - ребенок-сирота, медалями СССР, │
│ 3.2 - ребенок,оставшийся 5 - лица, │
│ без попечения родителей, награжденные │
│ 4 - работающий, знаком "Житель │
│ 5 - неработающий, блокадного │
│ 6 - пенсионер Ленинграда", │
│ 6 - лица, работавшие│
│ в период ВОВ │
│ на режимных │
│ объектах, │
│ 7 - члены семей │
│ погибших │
│ (умерших) │
│ инвалидов войны,│
│ участников ВОВ, │
│ ветеранов боевых│
│ действий, │
│ 8 - инвалиды, │
│ 9 - дети-инвалиды │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │
│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │
│ отказать в ВМП: │
│ 2 - по причине отсутствия показаний, │
│ 3 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │
│1.5 Наименование МО <*> │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ М.П. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________
<*> - Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.
Талон на оказание ВМП N
.
.
.
2 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП, │
│ 3 - направление на дообследование, │
│ 4 - наличие медицинских показаний для │
│ оказания специализированной │
│ медицинской помощи │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │
│ └─┘ 2 - телефонограммой, │
│ 3 - по электронной почте │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ предоставляются └─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │
│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │
│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │
│ указать в комментариях │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ М.П. │
│4.5 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │
│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - добровольного отказа пациента│
│ от ВМП, │
│ 3 - рекомендован перевод в другую│
│ МО, │
│ 4 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.6 Комментарии │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ ┌─┐ │
│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │
│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │
│ перемен, 4 - ухудшение, │
│ 5 - летальный исход │
│ ┌───┐ │
│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │
│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌──────────────┐│
│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││
│ └─┘ └──────────────┘│
│ ┌─┐ │
│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │
│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │
│ ВМП организация │
│ │
│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ реабилитация └─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│1. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│2. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│3. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 1-ОУЗ-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук
на ____ год
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
Раздел 1
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи
Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1
2
3
1
всего
из них детей
2
всего
из них детей
3
всего
из них детей
4
всего
из них детей
Итого пациентов
В том числе детей <*>
Раздел 2
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи
Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
1
2
3
1
всего
из них детей
2
всего
из них детей
3
всего
из них детей
4
всего
из них детей
Итого пациентов
В том числе детей <*>
___________________
<*> - Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-МО-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук),
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на ____ год
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП
Число коек по заявленному профилю ВМП
Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)
Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)
В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Итого
X
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Руководитель медицинской организации _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-С-МО-МЗ
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской
академии медицинских наук), на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
на ____ год
N п/п
Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП
Число коек по заявленному профилю
Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)
Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)
В том числе по детям
(от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Итого
X
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства
Российской академии медицинских наук) _________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │
│ Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │
│находящаяся в ведении │ │ │
│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │
│Федерации - органу │января года, следующего│ │
│исполнительной власти │за отчетным │ │
│субъекта Российской │ │ │
│Федерации в сфере │ │ │
│здравоохранения │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │
│почты ______________________________________________ │ (нужное │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД │ │ │
├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
___________________
<*> - Далее - ВМП.
N п/п
Профили ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
Итого оказана ВМП
Руководитель медицинской организации _______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │
│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │
│ субъекта Российской Федерации │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │
│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│здравоохранения - │периодом; │N 212н │
│Министерству │годовая - не позднее 20│ │
│здравоохранения и │января года, следующего│ │
│социального развития │за отчетным │ │
│Российской Федерации │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │
│ ___________________________________________________ │ (нужное │
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │
│почты ______________________________________________ │ │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │
│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
N п/п
Профили высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наименование медицинской организации
1
2
3
Итого оказана ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата
(Ф.И.О., должность,
контактный телефон)
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России от │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │
│медицинскую помощь, - │периодом; │ │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации, │за отчетным │ │
│Федеральному медико- │ │ │
│биологическому агентству, │ │ │
│Российской академии │ │ │
│медицинских наук - нужное │ │ │
│подчеркнуть │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации │ Квартальная, │
│____________________________________________________ │ годовая, │
│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │
│____________________________________________________ │ подчеркнуть) │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │ территории │ министерства │ │
│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
Итого оказано ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
Наименование профиля ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детям
Руководитель медицинской организации __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │
│ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │
│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│
│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│
│Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │
│Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│
│медицинских наук - │периодом; │N 212н │
│Министерству │ │ │
│здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │
│социального развития │января года, следующего│ │
│Российской Федерации │за отчетным │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │
│электронной почты __________________________________ │ годовая │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │
│Код формы │ Код │ подчеркнуть) │
│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │
│ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
N п/п
Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*>
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наименование медицинской организации
1
2
Итого оказана ВМП
___________________
<*> - Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
Наименование профиля ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
Наименование медицинской организации
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детей
Ответственный исполнитель _________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
(Федерального медико-биологического агентства,
Российской академии медицинских наук) _____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:
в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);
в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;
в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):
в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "1.1", "1.2", "2", "2.1", "2.2", "3", "3.1", "3.2", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
<В ред. приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2013 N 97н >
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;
в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;
в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;
в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);
в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;
в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";
в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);
в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).
Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.
Приложение
к Порядку заполнения
учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП"
(рекомендуемый образец)
В __________________________________
наименование органа исполнительной
__________________________________
власти субъекта Российской
__________________________________
Федерации в сфере здравоохранения
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том
случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина
Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы ________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ________________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ________________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"
1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении титульной части Заявки:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ
МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении Заявки МО:
в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ
ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. При заполнении Сводной заявки МО:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.
Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ
В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ
АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;
б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;
в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.
5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
в графе 3:
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ
АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"
1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.
2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.
4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:
в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП;
в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
[введено: 14.05.2012 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 23.05.2012 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[ТРТ: 14.05.2013 юрист НЦПИ – Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ № 6 от 15.06.2012 Стр. 144, РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА № 106 от 12.05.2012 Стр. 14 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.090 Учет. Отчетность. Статистика (см. также 080.110.050, 080.150.060), 080.050.030 Расходы федерального бюджета (см. также 150.070.020), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.050 Лечебно-профилактическая помощь населению, 140.010.070 Порядок оказания медицинской помощи различным категориям граждан |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
