ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 16 декабря 2016 г. № 3319

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

(в редакции приказа министерства здравоохранения Новосибирской области от 18.05.2017 № 1140)

В целях организации работы по направлению граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области, по оказанию медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ), во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11,2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», Постановления Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» приказываю:

1. Утвердить:

Порядок организации оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования с использованием методов ВРТ на территории Новосибирской области (далее - Граждане);

Форму направления Граждан на консультативный прием в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Клинический центр охраны здоровья семьи и репродукции» (далее - ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР»);

Форму выписки из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта);

Форму заявления о постановке в реестр ожидания Граждан (далее - Реестр);

Форму Реестра;

Состав комиссии по отбору и направлению Граждан в медицинские организации для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ (далее - Комиссия);

Положение о Комиссии;

Форму протокола заседания Комиссии;

Форму направления Граждан для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ;

Форму отчета медицинской организаций, выполнившей процедуру ЭКО за счет средств ОМС;

Форму отчета ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» о результатах оказания медицинской помощи с применением ВРТ;

Форму отчета медицинской организации, где пациентка была родоразрешена после проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

2. Главным врачам медицинских организаций Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, обеспечить:

(в редакции приказа министерства здравоохранения Новосибирской области от 18.05.2017 № 1140)

1) Работу по выявлению и учету граждан с бесплодием (формирование диспансерной группы).

2) Проведение обследования граждан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11,2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

3) Направление граждан в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» на прием специалиста отделения репродуктивного здоровья для постановки в Реестр Граждан.

4) Направление Граждан, включенных в Реестр в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» для проведения гистероскопии.

5) Проведение с Гражданами информационно-разъяснительной работы о порядке оказания медицинской помощи с использованием ВРТ, в том числе путем размещения информации на информационных стендах и официальном сайте медицинской организации.

3. Главным врачам медицинских организаций Новосибирской области, имеющих подразделение родовспоможения, обеспечить ежеквартальное предоставление информации в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» в соответствии с приложением № 12 к настоящему приказу.

4. Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с использованием ВРТ в системе обязательного медицинского страхования, ежеквартально, до второго числа месяца, следующего за отчетным, обеспечить предоставление отчета медицинской организации о результатах оказания медицинской помощи с использованием ВРТ Гражданам в соответствии с приложением № 10 к настоящему приказу в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР».

5. Главному врачу ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» Чернякиной О.Ф.: организовать работу в возглавляемой медицинской организации в соответствии с утвержденным порядком и положением о комиссии в пределах компетенции.

6. Начальнику отдела развития информационных технологий министерства здравоохранения Новосибирской области Ларину С.А. обеспечить техническое сопровождение ведения реестра.

7. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 29.10.2014 № 3502 «Об организации оказания медицинской помощи жителям Новосибирской области при лечении бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета Новосибирской области».

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения Новосибирской области Лиханова Д.В., Пьянову Н.В.

Министр

О.И. Иванинский

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 16 декабря 2016 г. № 3319

Порядок оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий на территории Новосибирской области

Настоящий Порядок регулирует вопросы организации медицинской помощи гражданам с использованием методов ВРТ.

Выявление граждан с бесплодием осуществляется в медицинских организациях Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

При установлении диагноза «бесплодие», в том числе фактора бесплодия, а также определении необходимости проведения лечения бесплодия с использованием ВРТ врачом акушером-гинекологом направляющего медицинского учреждения по месту наблюдения гражданина оформляется выписка из амбулаторной карты Гражданина и направление в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР», выполняющего роль координирующего медицинского учреждения.

Прием документов в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» осуществляют врачи-специалисты отделения репродуктивного здоровья.

Запись на прием осуществляется посредством медицинской информационной системы (далее - МИС), либо посредством записи через регистратуру ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» по адресу: г. Новосибирск, ул. Киевская, 14, ежедневно, с 08.00 до 19.00, лично или по телефонам: 341-96-14, 341-90-28.

При приеме в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» гражданин представляет следующие документы:

- направление врача акушера-гинеколога на консультацию в ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР»;

- выписку из амбулаторной карты гражданина (два экземпляра);

- копию документа, удостоверяющего личность пациента и регистрацию по месту жительства;

- копию документа, удостоверяющего личность партнера и регистрацию по месту жительства;

- копию полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

- копию страхового свидетельства (СНИЛС).

Задачами специалистов ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» являются:

- специализированный прием врача акушера-гинеколога и андролога отделения репродуктивного здоровья;

- консультации смежных специалистов по показаниям (терапевт, уролог, психолог, эндокринолог, сексопатолог, физиотерапевт);

- проведение врачебного консилиума в сложных клинических ситуациях;

- рекомендации по дополнительному обследованию супружеской пары на базе направившего медицинского учреждения (по показаниям);

- рекомендации по проведению индивидуальной предгравидарной подготовки супружеской пары перед оказанием медицинской помощи с применением ВРТ;

- формирование полного пакета документов для вынесения случая на рассмотрение Комиссии;

- при условии подготовки документов гражданина и подтверждения диагноза бесплодия специалист отделения репродуктивного здоровья осуществляет передачу индивидуального пакета документов Граждан секретарю Комиссии для включения гражданина в Реестр;

- проведение гистероскопии пациентам, стоящим в реестре и нуждающимся в данном обследовании.

В процессе постановки в Реестр, Граждане получают индивидуальный шифр (идентификационный номер), который соответствует их порядковому номеру в Реестре.

Секретарь Комиссии:

1) ежеквартально до десятого числа месяца, следующего за отчетным размещает на сайте министерства здравоохранения Новосибирской области (http://www.zdrav.№so.ru) индивидуальные шифры пациенток;

2) оповещает по телефону граждан Реестра, которым планируется оказание медицинской помощи с применением ВРТ в порядке очередности за 3 месяца до процедуры.

Главный врач ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР»:

1) ежеквартально, до десятого числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Фонд) информацию о гражданах, которым показана медицинская помощь с использованием ВРТ, включенных в реестр;

2) ежеквартально, до десятого числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в министерство здравоохранения Новосибирской области отчет о результатах оказания медицинской помощи гражданам с использованием ВРТ в соответствии с прилагаемой формой к настоящему приказу.

Пациенты, не явившиеся на прием в указанные сроки и не известившие о причине неявки, исключаются из Реестра через 6 месяцев после оповещения.

Пациенты, которые отказываются от проведения ЭКО по телефону и не явившиеся для документального оформления отказа к секретарю Комиссии, исключаются из Реестра через 6 месяцев после оповещения.

Комиссия рассматривает представленные секретарем Комиссии документы граждан, стоящих в реестре, перед направлением последних на услугу и принимает одно из следующих решений:

- выдать направление гражданке на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ;

- направить гражданина на проведение дополнительного медицинского обследования;

- отсрочить процедуру по желанию пациентки в связи обстоятельствами семейного характера;

- отказать гражданину в организации медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ.

Основанием для отказа в организации медицинской помощи с использованием ВРТ является:

- отсутствие показаний для проведения лечения бесплодия с использованием ВРТ;

- наличие противопоказаний к проведению лечения бесплодия с использованием ВРТ.

Решение Комиссии вносится в протокол заседания.

Пациенты направляются для проведения процедуры ЭКО в медицинские организации, которые входят в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области, оказывающих медицинскую помощь с применением ВРТ.

Направление граждан на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ действительно в течение шестидесяти календарных дней с даты выдачи.

По истечении шестидесяти календарных дней с момента выдачи направления на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ медицинская организация информирует Комиссию о случаях неприбытия гражданина на проведение ВРТ.

Пациентки, не явившиеся на процедуру ЭКО в указанный срок и не известившие секретаря комиссии о причинах неявки в течение трех месяцев с момента выдачи направления, удаляются из Реестра.

Гражданин, прибывший на лечение в медицинскую организацию, представляет следующие документы:

- направление гражданина на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ, выданное Комиссией;

- результаты обследования, проведенного в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

- документ, удостоверяющий личность и регистрацию по месту жительства;

- документ, удостоверяющий личность партнера и регистрацию по месту жительства;

- СНИЛС;

- полис обязательного медицинского страхования гражданина.

Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

а) стимуляция суперовуляции;

б) пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток;

в) инсеминация ооцитов;

г) культивирование эмбрионов;

д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

В условиях развития синдрома гиперстимуляции яичников процедура ВРТ может быть прервана на любом этапе, при этом предусматривается бесплатная криоконсервация ооцитов/эмбрионов и их храпение в течение 30-90 календарных дней с момента прерывания процедуры ВРТ. Перенос криоконсервированных ооцитов/эмбрионов осуществляется через 30-90 дней, в зависимости от клинической ситуации.

Обязательным условием для оказания медицинской помощи с применением ВРТ является наличие информированного добровольного согласия на использование ВРТ, оформленное но форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 556п, (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и храпение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, предимплантационная диагностика) производится дополнительно за счет личных средств граждан и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При обращении пациентов в медицинскую организацию и включении в цикл ЭКО, медицинская организация направляет сведения согласно форме отчета к настоящему приказу в Комиссию, на основании которого пациенты исключаются из Реестра с указанием информации о факте направления на лечение. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО, должны быть направлены по почте и в электронном виде, в срок не более двух рабочих дней с момента окончания программы ЭКО.

В целях оценки эффективности лечения бесплодия с применением ВРТ, проведенного за счет средств обязательного медицинского страхования, ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) в сроке 8 педель беременности проводится на базе ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР», после чего беременная направляется на диспансерное наблюдение по беременности по месту жительства.

Направление на УЗИ выдает врач акушер-гинеколог отделения репродуктивного здоровья, к которому можно записаться через регистратуру ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР». Копии УЗИ протоколов передаются секретарю комиссии для ведения отчетности.

При отсутствии беременности после проведения ВРТ гражданин имеет право повторно включаться в Реестр при условии соблюдения очередности.

В течение одного календарного года пациентка вправе получить не более двух процедур ЭКО за счет средств Фонда.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма направления Граждан на консультативный прием в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Клинический центр охраны здоровья семьи и репродукции»

Дата «___» ________________ 20__ г.

Наименование медицинской организации, из которой направлен пациент:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество женщины _______________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________________________

3. Адрес регистрации ____________________________________________________________________

4. Страховое свидетельство ______________________________________________________________

5. Страховой полис ______________________________________________________________________

6. Номер телефона _______________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество партнера ______________________________________________________

9. Диагноз: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________.

_______________________________________________       ___________________________________

Ф.И.О. (подпись) врача/заведующего отделением           М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма выписки из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Наименование медицинской организации: ___________________________________________________

Адрес медицинской организации: __________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________________

Паспорт: серия ___________________________________ № ____________________________________

Адрес (с почтовым индексом) _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________________________

Адрес эл. почты _________________________________________________________________________

Диагноз: (подробный по МКБ) ________________________________ Шифр МКБ ___________________

Жалобы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Индекс массы тела: ______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________________________

Гемотрансфузии: _________________________________________________________________________

Наследственный анамнез: _________________________________________________________________

Lues, туберкулез, гепатиты ______________________________________________________________

Перенесенные заболевания: _______________________________________________________________

Гинекологические заболевания: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Менструальная функция: __________________________________________________________________

Половая функция: ________________________________________________________________________

При использовании контрацепции, указать вид: ____________________________________________

Репродуктивная функция: аборты - ______________, роды - _______________, самопроизвольное

прерывание беременности - _______________________________________________________________

Год

Беременность

Особенности течения

Перенесенные операции: __________________________________________________________________

Год

Операция, показания

Объем операции

Гистеросальпингография (дата, протокол операции):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные обследования

1.

Инфекция

Дата анализа/результат

ВИЧ-1; ВИЧ-2 а/т М, G

Сифилис

Гепатит В а/т М, G

Гепатит С а/т М, G

2. Группа крови, резус фактор, дата анализа: ____________________________________________

3. Клинический анализ крови, дата анализа: ______________________________________________

Показатель

Значение

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

- базофилы

- эозинофилы

- миелоциты

- метамиелоциты

- палочкоядерные

- сегментоядерные

- лимфоциты

- моноциты

4. Общий анализ мочи, дата анализа:

5. Биохимический анализ крови, дата анализа:

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

креатинин

холестерин

мочевина

ACT

АЛТ

Заключение:

При выявлении нарушений показателей коагулограммы показана консультация

гематолога с рекомендациями и заключением о возможности проведения лечения

бесплодия с применением ВРТ.

6. Гормональное обследование, дата анализа:

Гормоны

Показатели

ФСГ

ЛГ

пролактин

тестостерон

Т4, T3

ТТГ

АМГ

Кортизол

17-гидроксипрогестерон

Дигидроэпиандростеронасульфат

Эстрадиол

7. ПЦР-анализ на ЗППП, дата анализа:

Инфекции

Результат

Ureaplasmaurealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma ge№italium

8. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата анализа:

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа

краснуха

токсоплазмоз

хламидии

9. Мазок на флору, дата анализа:

U

С

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

10. Кольпоскопия, дата исследования (результат описать):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Мазок на онкоцитологию, дата анализа (результат описать):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. УЗИ органов малого  таза  (на  5-7  день  менструального  цикла),  дата  исследования

(результат описать): ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12. ЭКГ, дата исследования (результат описать):

13. ФЛГ, дата исследования (результат описать):

14. Консультация терапевта, дата осмотра (заключение о состоянии  здоровья  и  отсутствии

противопоказаний для вынашивания беременности): _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

15. УЗИ молочных желез/ маммография, дата исследования (результат описать).  При  наличии

патологии молочных желез - заключение маммолога.

16. УЗИ щитовидной железы, дата исследования (результат описать):

_________________________________________________________________________________________

17.  Консультация  эндокринолога  (по  показаниям),  дата  консультации    (заключение об

отсутствии противопоказания для лечения бесплодия с применением ВРТ):

_________________________________________________________________________________________

18. Консультация генетика (по показаниям), дата (результат консультации):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

19. При наличии экстрагенитальной патологии, консультация специалиста по профилю

заболевания и заключение об отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности и

назначения гормональных препаратов (с указанием кода МКБ X): ____________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Обследование партнера:

1.

Инфекция

Дата анализа/результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит B

Гепатит С

2.

Спермограмма, дата анализа

Показатели

Референсные значения (ВОЗ, 2010)

Физические свойства эякулята:

Объем, мл

1,5 (1,4 - 1,7) мл

Вязкость

умеренная

Время разжижения, мин.

<= 60

pH

>=7,2

Потеря эякулята

Спермограмма:

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

15(12 - 16) млн/мл

Общее число сперматозоидов, млн

39 (33 - 46) млн

Прогрессивно-подвижные (ПП), млн/мл; %

32 (31 - 34)%

Подвижные (ПП + СП), млн/мл; %

40 (38 - 42)%

Аномальные, млн/мл; %

Прогрессивно-подвижные в динамике, млн/мл; %

Степень подвижности (GR)

>= 2

Агглютинация

нет

Круглые клетки, млн/мл

< 5 млн/мл

Эритроциты, млн/мл

нет

Лейкоциты, млн/мл<**>

< 1 млн/мл

Живые сперматозоиды, % <***>

58 (55 - 63)%

Оценка строгой морфологии сперматозоидов:

Нормальная форма сперматозоидов, %

4 (3,0 - 4,0)%

Атипичная форма сперматозоидов, %, в т.ч. дефекты:

головки, % <****>

шейки, % <****>

хвоста, % <****>

Дефекты акросомы, % <****>

Булавочные формы, %

<= 20%

Цитоплазматические капли

1

Индекс тератозооспермии - ИТЗ

<= 1,6

Индекс дефектности сперматозоидов - ИДС

<= 1,6

MAR-тест:

Доля сперматозоидов с антиспермальными антителами, %

< 10% (норма) <*>

10 - 39% (пограничные значения)

> 40% (иммунологическое бесплодие)

НВА-тест (анализ на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой):

Доля зрелых сперматозоидов с нормальной физиологической функцией, %

> 60 - 80% <*>

Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов:

Индекс фрагментации ДИК сперматозоидов, %

< 15% (норма) <*>

15 - 30% (пограничные значения)

> 30% (критическое значение)

Примечание:

Заключение:

3. ПЦР-анализ на ЗППП, дата анализа:

Инфекции

Результат

Ureaplasmaurealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma ge№italium

ВПЧ 16 и 18 типа

4. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа:

Инфекции

IgM

IgG, единицы измерения

хламидии

5. Мазок на флору из уретры: ____________________________________________________________

Лечащий врач (ФИО, подпись) _____________________________________________________________

Заведующий отделением (ФИО, подпись) ____________________________________________________

Заведующий женской консультацией (ФИО, подпись) _________________________________________

Главный врач (ФИО, подпись) _____________________________________________________________

Заключение ВК № __________________ дата ___________________________

Пациент (ФИО) нуждается в направлении на лечение бесплодия с применением ВРТ

Члены ВК ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Печать медицинской организации

Дата «___»____________ 20  г.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма заявления о постановке в реестр ожидания Граждан

(Ф.И.О. заявителя)

(паспортные данные заявителя)

(адрес места жительства заявителя)

(контактный телефон)

Заявление

     Прошу поставить меня в реестр ожидания граждан, которым показана медицинская помощь

с использованием ВРТ в рамках Территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области.

Прилагаемые документы:

     копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту жительства;

     копия документа, удостоверяющего личность партнера;

     два экземпляра выписки из амбулаторной карты гражданина;

     два экземпляра копии полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

       результаты  анализов  обследования  гражданина  перед   проведением     лечения с

использованием ВРТ.

Дата заполнения: _____________.

Подпись заявителя: ____________.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма Реестра

Номер очереди

Шифр пациента

Пациент

(ФИО)

Контакт пациента

(телефон)

Дата рождения

Место проживания

Диагноз

Дата направления МО

Направившее ЛПУ

Дата включения в реестр

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Состав комиссии по отбору и направлению Граждан в медицинские организации для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ

Лиханов

Андрей Владимирович

-

заместитель министра здравоохранения Новосибирской области, председатель Комиссии;

Волков

Рэм Валерьевич

-

главный акушер-гинеколог Новосибирской области, заместитель председателя Комиссии;

Филипович Ольга Николаевна

-

заведующая отделением охраны репродуктивного здоровья ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР», секретарь Комиссии;

Агамян

Нелли Михайловна

-

врач-методист государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Медицинский информационно-аналитический цент»;

Пирогова

Марина Александровна

-

врач акушер-гинеколог отделения охраны репродуктивного здоровья ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР»;

Дзуцева

Ирина Борисовна

-

врач акушер-гинеколог отделения охраны репродуктивного здоровья ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР»;

Васильева Галина Евгеньевна

-

заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Положение о Комиссии

1. Настоящее Положение определяет порядок деятельности Комиссии по отбору и направлению граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, для проведения лечения бесплодия с использованием ВРТ.

2. Задачами Комиссии является:

1) Отбор и направление граждан, имеющих полис обязательного медицинского страхования, на оказание медицинской помощи с использованием ВРТ.

2) Решение сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении граждан на лечение с использованием ВРТ.

3. Состав Комиссии утверждается приказом министерства здравоохранения Новосибирской области. К участию в работе Комиссии по мере необходимости могут привлекаться главные специалисты Новосибирской области.

4. Комиссия осуществляет свою деятельность на базе ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР».

5. Заседание Комиссии проводит председатель, в случае его отсутствия - заместитель председателя Комиссии.

6. Председатель Комиссии осуществляет руководство Комиссией, ведет заседания Комиссии, подписывает протокол заседания Комиссии.

7. Заместитель председателя Комиссии выполняет функции председателя Комиссии при отсутствии последнего.

8. Секретарь Комиссии:

- ведет реестр граждан, которым показана медицинская помощь с использованием ВРТ;

- готовит материалы к заседаниям Комиссии;

- за день до дня заседания Комиссии оповещает членов Комиссии о заседании;

- информирует граждан, включенных в реестр, которым показана медицинская помощь с использованием ВРТ о сроках заседания Комиссии;

- оформляет протоколы заседания Комиссии;

- направляет один экземпляр выписки из амбулаторной карты гражданина, копию полиса обязательного медицинского страхования гражданина и копию протокола решения Комиссии в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь с использованием ВРТ;

- осуществляет сбор отчетов медицинских организаций.

9. Комиссия осуществляет свою деятельность путем проведения заседаний. Заседание Комиссии проводится каждый первый и третий понедельник месяца (с 14.00 до 16.00).

Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее 2/3 членов Комиссии. Решение Комиссии принимается большинством голосов ее членов, присутствующих на заседании. При равенстве голосов голос председателя Комиссии (его отсутствие - голос заместителя председателя Комиссии) является решающим.

10. Решение Комиссии оформляется протоколом Комиссии, который хранится ГБУЗ НCO «КЦОЗСиР» в течение 3 лет с момента его издания.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма протокола заседания Комиссии

Заседание комиссии

№ _____ от ___________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________________________

Члены Комиссии: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Приглашенные: ___________________________________________________________________________

Представлена документация пациентки (Ф.И.О.): ___________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________________________

Заключение Комиссии:

     Выдать       направление    гражданина   на   оказание   медицинской    помощи   с

     использованием ВРТ

_________________________________________________________________________________________

                   (указать медицинскую организацию, оказывающую ВРТ)

     Поставить гражданина в Реестр, которым показана

медицинская помощь с использованием ВРТ:

_________________________________________________________________________________________

                      (указать порядковый помер из листа ожидания)

     Направить гражданина на проведение дополнительного медицинского обследования:

       Отказать  гражданину  в  организации   медицинской   помощи   при   бесплодии   с

        использованием ВРТ:

_________________________________________________________________________________________

                                    (указать причину)

Председатель Комиссии

Секретарь Комиссии

Члены Комиссии

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма направления граждан для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ

Дата «___» _________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

___________________________       __________________________       ______________________

      (шифр пациента)                   (дата рождения)              (возраст пациента)

_________________________________________________________________________________________

                (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

________________________________________            _____________________________________

             (полис ОМС)                                            (СНИЛС)

_________________________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________________________

                                  (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________________________

              (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения ЭКО согласно выбора пациента)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации    в сфере

здравоохранения, выдавшего направление)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                         (адрес, телефон, факс, адрес эл. почты)

______________________________________             ________________________________

      (Ф.И.О. должностного лица)                   М.П.        (Ф.И.О.)

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма отчета медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО за счет средств ОМС

                № _________________ от «____» __________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

__________________         _______________________________        _______________________

  (шифр пациента)                  (дата рождения)                   (возраст пациента)

________________________________________       __________________________________________

        (период проведения ЭКО)                      (результат проведения лечения)

_______________________________________        __________________________________________

(руководитель медицинской организации)         М.П.              (Ф.И.О.)

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма отчета ГБУЗ НСО «КЦОЗСиР» о результатах оказания медицинской помощи с применением ВРТ

Количество процедур ЭКО, проведенных за отчетный период

Из общего числа проведенных процедур ЭКО выполнены:

Число женщин, у которых наступила беременность после ЭКО (по данным УЗИ)

Число родов после ЭКО

Число рожденных детей в результате применения ЭКО

в федеральных медицинских учреждениях

в медицинских организациях субъектов Российской Федерации

(название)

в медицинских организациях иной формы собственности (название)

Минздрава России

(название)

РАН

(название)

ФМБА

(название)

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства здравоохранения Новосибирской области

от 16 декабря 2016 г. № 3319

Форма отчета медицинской организации, где пациентка была родоразрешена после проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

(название медицинской организации)

Способ родоразрешения

Срок родоразрешения

Число рожденных детей в результате применения ЭКО

Кесарево сечение

Самопроизвольные роды

22-28 нед.

28-32 нед.

32-37 нед.

37-42 нед.

От многоплодной беременности

От одноплодной беременности