ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ



1

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

«04» апреля 2017 года № 263/7

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

В соответствии с пунктом 28 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики, утвержденного постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 «Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики», п р и к а з ы в а е м:

1. Утвердить прилагаемые:

форму заключения о состоянии здоровья несовершеннолетнего для предоставления социальных услуг;

форму заключения о состоянии здоровья несовершеннолетнего для предоставления социальных услуг (без предоставления социально-медицинских услуг);

форму заключения о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг;

форму заключения о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг (без предоставления социально-медицинских услуг).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать в своей работе формы заключений, предусмотренные пунктом 1 настоящего приказа.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 12 февраля 2015 года № 71/89 «Об утверждении формы заключения медицинской организации о состоянии здоровья гражданина».

4. Опубликование настоящего приказа обеспечивает Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики.

5. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Конькова К.В. и заместителей министра здравоохранения Удмуртской Республики Гузнищеву Л.А., Демину Т.Ю.

Министр социальной,

семейной и демографической политики

Удмуртской Республики _______________ О.А. Корепанова

Министр здравоохранения

Удмуртской Республики                                              _______________ А.Д. Чуршин

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от «04» апреля 2017 г. № 263/7

форма

                                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                     о состоянии здоровья несовершеннолетнего

                                           для предоставления социальных услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Домашний адрес  ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения  ____________

__________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз с какого времени, дата последнего обострения)

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ мочи______________________________ дата_______________

Общий анализ крови_____________________________  дата_______________

Анализ кала на яйца гельминтов___________________  дата_______________

Анализ кала на энтеробиоз________________________ дата_______________

Анализ крови на RW (с 12 лет)____________________  дата_______________

Флюорография (с 15 лет) ____________________________________________

Заключение педиатра:

Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном центре

(отделении) для детей и подростков с ограниченными возможностями.

Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н, не выявлены/выявлены*

(нужное подчеркнуть).

Рекомендации:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Контакт с инфекциями:_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи.

«___» ____________20 __ г. Подпись врача ___________ / __________/

дата выдачи заключения                                                                расшифровка подписи

М.П. медицинской организации

____________________________________________________________________________

* при наличии у несовершеннолетнего медицинских противопоказаний, в связи с

наличием которых может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении

социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к настоящему заключению

выдается заключение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских

противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных

услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в

стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской

организации о наличии таких противопоказаний».

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от «04» апреля 2017 г. № 263/7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                      о состоянии здоровья несовершеннолетнего

                                           для предоставления социальных услуг

                                 (без предоставления социально-медицинских услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Домашний адрес  ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения  ___________

__________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований:

Анализ кала на яйца гельминтов___________________  дата______________

Анализ кала на энтеробиоз________________________ дата______________

Заключение педиатра:

Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном отделении для

детей и подростков с ограниченными возможностями

Рекомендации:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________

Контакт с инфекциями:______________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи.

«___» ____________20 __ г. Подпись врача ___________ / __________/

дата выдачи заключения                                            расшифровка подписи

М.П. медицинской организации

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от «04» апреля 2017 г. № 263 / 7

форма

                                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                              о состоянии здоровья гражданина

                                           для предоставления социальных услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения  _________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения ___________

__________________________________________________________________

Основной диагноз (развернутый, функциональный) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Код основного диагноза по МКБ  _____________________________________

Сопутствующие заболевания  ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ  _____________________

Результаты обследования: ФЛГ  ______________________________________

анализ крови от  ______гемоглобин ________лейкоциты ________СОЭ _____

общий анализ мочи от  ______________________________________________

ЭКГ (заключение) от  _______________________________________________

Заключение гинеколога от ___________________________________________

Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:

заболевания, в том числе инфекционные, в острой и подострой стадии

________________________________________________________________________

____________________________________________________________хронические

заболевания в стадии обострения или декомпенсации _________

__________________________________________________________________

активная форма туберкулеза _________________________________________

хронический алкоголизм, наркомания _________________________________

венерические заболевания ___________________________________________

тяжелые (выраженные, значительно выраженные) психические расстройства

__________________________________________________________________

нарушения функции тазовых органов тяжелой степени  __________________

трофические нарушения, требующие перевязок и (или) хирургического

лечения___________________________________________________________

неспособность к самообслуживанию и активному передвижению__________

Заключение:

Рекомендовано прохождение реабилитационного курса в социально-реабилитационном

центре (социально-реабилитационном отделении) для граждан пожилого возраста и

инвалидов.

Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 29.04.2015 № 216н, не выявлены/выявлены* (нужное

подчеркнуть).

Постоянная медикаментозная терапия (название препарата, дозировка, кратность

приема)  _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации лечащего врача по плановому поддерживающему лечению в Центре

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

«___» ____________ 20 __ г. Подпись врача _____________ / ________/

дата выдачи заключения      расшифровка подписи

М.П. медицинской организации

__________________________________________________________________________

* при наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых

может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в

стационарной форме, дополнительно к настоящему заключению выдается заключение по

форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи

с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,

в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а

также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких

противопоказаний».

1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

от «04» апреля 2017 г. № 263 / 7

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина для предоставления социальных услуг

(без предоставления социально-медицинских услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____________________________________

_____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения  ____________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование медицинской организации по месту наблюдения _______________

_____________________________________________________________________

Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:              

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение:

Рекомендовано прохождение реабилитационного курса в социально-

реабилитационном отделении для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

«___» ____________ 20 __ г.                             Подпись врача _____________ / ________/

     дата выдачи заключения                                                        расшифровка подписи

М.П. медицинской организации