Об утверждении положения о межведомственной комиссии по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатац...



МАРИЙСКАЯ СЕЛЬСКАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ

МАРИЙСКАЯ СЕЛЬСКАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 04 марта 2020 года № 30

Об утверждении положения о межведомственной комиссии по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, полномочиях и порядке работы

В соответствии федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», Жилищным кодексом Российской Федерации, Градостроительным кодексом Российской Федерации, Марийская сельская администрация п о с т а н о в л я е т:

1. Утвердить Положение о межведомственной комиссии по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, Согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (приложение № 1).

2. Создать межведомственную комиссию по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (Приложение №2).

3. Постановление подлежит официальному опубликованию (обнародованию), размещению на официальном сайте муниципального образования «Марийское сельское поселение» (http://mari-el.gov.ru/mturek/sp_mariets/Pages/main.aspx) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и вступает в силу после официального опубликования (обнародования).

4. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава Марийской

сельской администрации

О.Г.Фадеева

Приложение 1

Утверждено

Постановлением

Марийской сельской администрации

от 04 марта 2020 года № 30

ПОЛОЖЕНИЕ

о межведомственной комиссии по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, полномочиях и порядке работы

1. Цели и задачи комиссии

1.1. Межведомственная комиссия по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, Согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (далее – Комиссия) является коллегиальным, постоянно действующим органом, созданным в целях повышения уровня благоустройства, выполнения социальных договоров, повышения условий комфортности проживания.

1.2. Состав Комиссии и ее численность утверждаются данным постановлением (приложение № 2).

1.3. Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заседаний.

1.4. Протокол заседания Комиссии утверждается председателем Комиссии.

1.5. Комиссия в своей работе руководствуется Гражданским кодексом РФ, Жилищным кодексом РФ, «Правилами и нормами технической эксплуатации жилищного фонда», другими действующими положениями, постановлениями Правительства РФ, Уставом Марийского сельского поселения Мари-Турекского муниципального района Республики Марий Эл, строительными нормами и правилами, а также настоящим «Положением».

1.6. Комиссия не является юридическим лицом.

1.7. Действие настоящего Положения распространяется на находящиеся в эксплуатации жилые и нежилые помещения в многоквартирных жилых домах муниципального жилищного фонда и другой формы собственности, а также построенного, реконструированного объекта капитального, линейного строительства.

1.8. На все заявления, запросы, поступающие в Комиссию, даются ответы в установленные законодательством сроки.

2. Функции, права и полномочия комиссии

2.1. Рассматривать вопросы перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме с целью повышения удобства для проживания и использования в соответствии с существующим законодательством.

2.2. Определять непригодность жилых зданий и жилых помещений для проживания в порядке, установленном в «Положении о признании жилых помещений, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 28 января 2006 г. № 47.

2.3. Рассматривать техническую и иную документацию;

2.4. По согласованию привлекать для предоставления необходимых рекомендаций технических экспертов, представителей проектных организаций и иных специалистов ведомственных организаций, а также других предприятий и организаций для экспертных заключений. При привлечении специалистов запрашивать их письменные заключения по данному вопросу;

2.5. Проводить обследование состояния многоквартирного жилого дома (жилого помещения), в отношении которого рассматривается вопрос о признании его непригодным для проживания, с привлечением соответствующих специалистов;

2.6. Запрашивать необходимые материалы и информацию у предприятий и организаций, а также у заявителя по вопросам, относящимся к компетенции Комиссии.

2.7. Согласовывать (отказывать) вопросы по переводу жилых (нежилых) помещений в категорию нежилых (жилых), перепланировки и (или) переустройства жилых, нежилых помещений, находящихся в государственном, муниципальном фонде и другой формы собственности, а также построенного, реконструированного объекта капитального, линейного строительства.

2.8. К компетенции комиссии не относятся вопросы по переводу жилых (нежилых) помещений в категорию нежилых (жилых), перепланировки и (или) переустройства жилых, нежилых помещений в дачных домах.

2.9. По согласованию опрашивать квартиросъемщиков, собственников, арендаторов квартир и помещений, с целью уточнения вопросов, необходимых для принятия Комиссией окончательного решения.

2.10. Приглашать на заседание Комиссии представителей ведомств, которым принадлежит рассматриваемое строение, а также заявителей, нанимателей, арендаторов и собственников жилых и нежилых помещений, представителей предприятий при рассмотрении заявлений, касающихся их компетенции.

3. Порядок работы Комиссии

3.1. Руководство деятельностью комиссии осуществляет председатель Комиссии, а в его отсутствие - заместитель председателя.

3.2. В случае отсутствия председателя Комиссии заседание ведет заместитель.

3.3. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости.

3.4. Повестка дня для заседания Комиссии формируется председателем комиссии, секретарем.

3.5. К рассмотрению Комиссии принимаются вопросы только при наличии соответствующих материалов и документов.

3.6. Если по какой-либо причине один из членов Комиссии не может лично присутствовать на заседании, допускается присутствие на заседании его заместителя с доверенностью, заверенной печатью предприятия, организации на право выдавать заключения, участвовать в голосовании и подписывать протокол.

3.7. В результате рассмотрения Комиссией вопроса отнесенного к компетенции Комиссии, секретарем комиссии составляется протокол заседания с выводами Комиссии.

3.8. Протокол заседания Комиссии, утвержденный председателем и подписанный всеми членами Комиссии, хранится в деле.

3.9. В случае отсутствия замечаний на основании протокола Комиссии секретарем Комиссии готовится проект решения администрации.

3.10. При наличии замечаний членов Комиссии секретарем Комиссии выдается выписка из протокола заседания Комиссии с изложением замечаний в соответствии со ст. 23, 26 ЖК РФ.

3.11. После устранения замечаний, материалы могут повторно подаваться заявителем на рассмотрение Комиссии.

3.12. Принятие решения Комиссией по рассматриваемому вопросу может быть отложено в случае:

- в случае наличия замечаний, либо возражений хотя бы у одного члена комиссии;

- в случае не предоставления заявителем всей требующей документации, согласно данного «Положения».

3.13. Если вопрос откладывается, чем может быть нарушен законный срок рассмотрения заявлений, председатель Комиссии назначает внеочередное заседание Комиссии.

4. Обязанности секретаря

4.1. Принимать заявления и документы, поступающие в Комиссию.

4.2. Осуществлять сбор, обобщение, хранение поступающих в делопроизводство документов. Комплектовать дела для рассмотрения и утверждать у председателя (или его заместителя) повестку дня, в которой указываются адреса, фамилия, имя, отчество заявителя, причина обращения и т.д.

4.3. Готовить материалы для проведения заседания Комиссии, оповещает членов комиссии о дате проведения заседания, рассылает повестку дня заседания.

5. Порядок получения разрешений по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

5.1. Первоначально заявитель обращается в администрацию, с заявлением по вопросам о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

5.2. К заявлению прикладываются документы, определенные административными регламентами предоставления муниципальных услуг «Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого в помещение в жилое помещение» утвержденное постановлением администрации от 11октября 2019 года № 39, «Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию» утвержденное постановлением администрации от 10 октября 2019 года № 37, «Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Согласование переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме» утвержденное постановлением администрации от 20 декабря 2019 года № 66.

5.3. Заявление и документы заявителя с резолюцией главы администрации направляются в межведомственную комиссию для предварительного рассмотрения и принятия решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

5.4. Заявления рассматриваются межведомственной комиссией.

5.5. Заявитель несет ответственность за предоставленную на рассмотрение Комиссией вышеуказанную документацию.

5.6. Заявитель (собственник) жилого помещения обязан поддерживать данное помещение в надлежащем состоянии, не допуская бесхозяйственного обращения с ним, соблюдать права и законные интересы соседей, правила пользования жилыми помещениями, а также правила содержания общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме.

5.7. Постановления администрации о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, утвержденные административными регламентами предоставления муниципальных услуг «Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого в помещение в жилое помещение» утвержденное постановлением администрации от 11октября 2019 года № 39, «Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию» утвержденное постановлением администрации от 10 октября 2019 года № 37, «Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Согласование переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме» утвержденное постановлением администрации от 20 декабря 2019 года № 66, являются основанием использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения.

6. Перечень документов, необходимых для согласования перепланировки, переустройства жилых помещений в многоквартирных жилых домах

6.1. Для проведения перепланировки, переустройства жилого (нежилого) помещения заявитель представляет документы, определенные административными регламентами предоставления муниципальных услуг указанными в пункте 5.2. настоящего Положения и обязуется обеспечить доступ в помещение должностным лицам, осуществляющим согласование, для проведения контроля за ходом работ по перепланировке, переустройству жилого, нежилого помещения.

6.2. Дополнительно заявлению заявитель прилагает следующие документы:

6.2.1. Согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма и др. (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов, наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма);

6.2.2. Заключение органа специально уполномоченного в области государственной охраны, сохранения, использования объектов культурного наследия о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого, нежилого помещения, если такие помещения или жилой дом, в котором они находятся, является памятником архитектуры, истории или культуры.

6.3. Заявитель несет ответственность за предоставленную на рассмотрение Комиссией вышеуказанную документацию.

6.4. Заявитель несет ответственность за проводимую перепланировку и переустройство жилого (нежилого) помещения.

6.5. Заявитель (собственник) жилого помещения обязан поддерживать данное помещение в надлежащем состоянии, не допуская бесхозяйственного обращения с ним, соблюдать права и законные интересы соседей, правила пользования жилыми помещениями, а также правила содержания общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме.

7. К перепланировке относится

- объединение двух или нескольких квартир;

- перенос, разборка или устройство перегородок, кладовых и встроенных шкафов;

- перенос и устройство дверных проемов;

- устройство и переоборудование кухонь и санузлов;

- устройство отдельных входов в жилые помещения;

- устройство мансардных помещений;

- устройство балконов и лоджий (согласно п. 1 ч. 2 ст. 44 ЖК РФ, согласование с отделом архитектуры и муниципального хозяйства администрации Мари-Турекского муниципального района).

7.1. К переустройству относится:

- прокладка новых или замена существующих подводящих и отводящих трубопроводов, электрических сетей и устройств, перестановка либо установка дополнительного сантехнического оборудования и нагревательных приборов;

- установка душевых кабин, джакузи, стиральных машин повышенной мощности;

7.2. Заявители вправе переустраивать и (или) перепланировать занимаемые ими помещения, если при этом улучшаются условия их использования и предварительно оформлено Решение.

8. Ограничения по переустройству и перепланировке жилых помещений

8.1. При переустройстве и (или) перепланировке жилых помещений не допускаются мероприятия и способы их реализации, нарушающие требования строительных, санитарно-гигиенических и эксплуатационно-технических нормативных документов, действующих для жилых зданий.

8.2. Не разрешается:

- демонтировать несущие опоры, стены и балки;

- демонтировать вентиляционные коллекторы, дымоходы, противопожарные устройства;

-оборудовать санузел над жилыми помещениями и кухней ниже расположенных квартир;

- замуровывать в стены газовые стояки и разводку, стояки центрального отопления, холодного и горячего водоснабжения, канализации;

- увеличивать площадь жилых помещений за счет мест общего пользования (тамбуров, лестничных клеток, лифтовых холлов, чердаков, подвалов) без предварительного оформления права пользования в порядке, установленном Жилищным кодексом РФ;

- выполнять перепланировку с уменьшением общей площади жилого помещения, в результате которой граждане становятся нуждающимися в улучшении жилищных условий.

8.3. Не допускаются переустройство и (или) перепланировка жилых помещений в жилых домах, внесенных в список ветхого жилищного фонда, а также предназначенных к сносу в ближайшие три года и включенных в нормативные акты, если такое переустройство и (или) перепланировка не являются необходимыми для обеспечения безопасности проживающих в нем граждан.

8.4. Мероприятия, влияющие на архитектурный облик многоквартирных жилых домов (устройство мансардных помещений, балконов, лоджий, козырьков), подлежат предварительному согласованию с отделом архитектуры и муниципального хозяйства администрации Мари-Турекского муниципального района после предоставления протокола общего собрания о принятом решении собственниками помещений по согласованию реконструкции многоквартирного дома, (в том числе с его расширением или надстройкой) согласно п. 1 ч. 2 ст. 44 ЖК РФ.

8.5. Не допускается проведение работ по переоборудованию, перепланировке жилых и нежилых помещений в жилых домах:

- с 23.00 до 07.00 час., если эти работы нарушают нормативные условия проживания граждан в других помещениях;

- без специальных мероприятий, исключающих затопление смежных помещений;

- при загромождении строительными материалами и отходами эвакуационных путей и других мест общего пользования;

- без согласования с жилищно-эксплуатационной организацией времени отключения общедомовых инженерных сетей.

9. Порядок рассмотрения вопросов о признании жилых помещений муниципального жилищного фонда непригодными для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

9.1. Для рассмотрения вопроса о пригодности (непригодности) помещения для проживания и признания многоквартирного дома аварийным, заявитель представляет в Марийскую сельскую администрацию документы, определенные административными регламентами указанными в пункте 5.2. настоящего Положения.

9.2. В случае если заявителем выступает орган, уполномоченный на проведение государственного контроля и надзора, в комиссию представляется заключение этого органа, после рассмотрения, которого комиссия предлагает собственнику помещения представить указанные документы.

9.3. По итогам своей работы комиссия составляет по ним одно из следующих заключений:

- о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и его пригодности для проживания (согласно Приложению 3 к Положению);

- о необходимости и возможности проведения капитального ремонта, реконструкции или перепланировки (при необходимости с технико-экономическим обоснованием) с целью приведения утраченных в процессе эксплуатации характеристик жилого помещения;

- о несоответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, с указанием оснований, по которым помещение признается непригодным для проживания;

- о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу;

- о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим реконструкции;

9.4. В случае принятия комиссией решения о необходимости проведения обследования составляется акт визуального обследования помещения (жилого дома) согласно Приложению 4 к Положению. На основании выводов и рекомендаций, указанных в акте, составляется заключение согласно Приложению 3 к Положению.

При этом признание комиссией многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу может основываться только на результатах, изложенных в заключении специализированной организации, проводящей обследование.

Приложение 2

Утверждено

Постановлением

Марийской сельской администрации

от 04 марта 2020 года № 30

Межведомственная комиссия по вопросам перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласования переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Председатель комиссии:

О.Г.Фадеева – глава Марийской сельской администрации

Заместитель председателя комиссии:

С.Ю.Егорова – главный специалист Марийской сельской администрации

Секретарь комиссии:

Ф.Ф.Антонова– главный специалист Марийской сельской администрации

Члены комиссии:

В.В.Пахомов - руководитель отдела архитектуры и муниципального хозяйства администрации (по согласованию)

В случае необходимости членами межведомственной комиссией (по согласованию) приглашаются иные специалисты.

Приложение 3

Утверждено

Постановлением

Марийской сельской администрации

от 04 марта 2020 года № 30

ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ

МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ

о признании жилого помещения пригодным (непригодным)

для постоянного проживания

№_____ «___»______________ г.

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

__________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ____________________________

__________________________________________________________________

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по

результатам обследования, ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае

проведения обследования), или указывается, что на основании

решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией

заключения об оценке соответствия помещения

(многоквартирного дома) требованиям, установленным в Положении

о признании помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной

комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

_________________________________________________________________.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Приложение 4

Утверждено

Постановлением

Марийской сельской администрации

от 04 марта 2020 года № 30

АКТ

Визуального обследования помещения (жилого дома)

№_____ «___»______________ г.

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

__________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -

для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

_________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию

территории _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям

с указанием фактических значений показателя или описанием

конкретного несоответствия _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _______________________________

_________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)