ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНС...



В202002723

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 13.10.2020, N 0001202010130014,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 12.10.2020 ПОД N 60330

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

14.09.2020 N 145

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ

НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ

ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ

УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ

ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с пунктом 9 Правил предоставления из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 августа 2020 г. N 1213 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 33, ст. 5409), приказываю:

Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Председатель

Е.Е. ЧЕРНЯКОВА

Утверждена

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 14 сентября 2020 г. N 145

Типовая форма

Заявка

на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда

обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое

обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации

и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний,

представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации

территориальных программ обязательного медицинского страхования

Коды

от "__" _______ 2020 г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Единица измерения

тыс. руб.

по ОКЕИ

384

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г.

в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи

заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи

тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях

Всего

(гр. 4 +

гр. 5)

в том числе по лицам

Всего

(гр. 7 +

гр. 8)

в том числе по лицам

в том числе по заболеваниям

Всего (гр. 16 + гр. 17)

в том числе по лицам

с заболеванием новой коронавирусной инфекцией

с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией

застрахо-

ванным в системе ОМС

(гр. 7 +

гр. 16)

незастра-

хованным в системе ОМС

(гр. 8 +

гр. 17)

застрахо-

ванным в системе ОМС

(гр. 10 +

гр. 13)

незастра-

хованным в системе ОМС

(гр. 11 +

гр. 14)

Всего (гр. 10 + гр. 11)

в том числе по лицам

Всего (гр. 13 + гр. 14)

в том числе по лицам

застрахо-

ванным в системе ОМС

незастра-

хованным в системе ОМС

застрахо-

ванным в системе ОМС

незастра-

хованным в системе ОМС

застрахо-

ванным в системе ОМС

незастра-

хованным в системе ОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012)

010

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

011

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

012

x

x

x

x

x

По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022)

020

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

021

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

022

x

x

x

x

x

По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032)

030

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

031

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

032

По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042)

040

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

041

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

042

x

x

x

x

x

По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052)

050

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

051

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

052

x

x

x

x

x

Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052)

090

Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052)

100

x

x

x

x

x

Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)